Soutenance mémoire
EMBRYOLOGIE
C’est pendant la phase d’élimination de l’embryon et de ses annexes que s’effectue le développement de la paroi ombilicale et de l’ombilic. Schématiquement elle comporte deux phases successives : une période embryonnaire et une période fœtale.
Phase embryonnaire La délimitation de l’embryon se fait à partir d’une ébauche tri dermique discoïde. Les parties latérales de cette ébauche viennent continuer la paroi ventrale. Cette dernière, largement ouverte à l’anse intestinale primitive communique avec la vésicule ombilicale par un large canal vitellin. Le revêtement ectodermique embryonnaire non organisé se continue avec l’amnios. C’est entre ces deux couches que le mésoderme primitif entoure les viscères et se prolonge dans la gelée de Wharton. A ce stade, la cavité cœlomique n’est pas encore formée et des viscères adhèrent fortement au revêtement ectodermique : ce sont le foie, l’anse intestinale, le canal vitellin, l’allantoïde de l’ouraque. Pendant cette même période l’anse vitelline primitive va s’allonger considérablement en se développant hors de la cavité abdominale. Cette phase est appelée par certains auteurs la période de hernie ombilicale physiologique. C’est vers la 10ème semaine d’aménorrhée que l’élargissement de la cavité abdominale et la rotation de 270° de l’anse permettront la réintégration complète des éléments extra abdominaux.
ANATOMIE PATHOLOGIE
Certains auteurs trouvent que la hernie ombilicale provient du retard de l’oblitération de l’anneau ombilical qui normalement se ferme deux ou trois mois après la naissance. Cet état de fait est dû à une absence de fusion de la gaine des muscles grands droits et du fascia ombilicalis. La lésion est une aplasie musculo-aponévrotique localisée. Le sac herniaire se fait au dépend du péritoine qui est fixé au pourtour de l’orifice fibreux et ne peut que se distendre sous la pression. Ce péritoine se distend, s’amincit, perd ses qualités de séreuse et va s’accoler aux organes qu’il contient. C’est la hernie à sac de distension. Comme presque toutes les hernies on lui décrit trois éléments : le collet formé par l’anneau ombilical, le sac herniaire formé par le péritoine aminci et le contenu qui peut être le côlon, l’épiploon ou même l’estomac.
Traitement chirurgical
C’est le traitement radical de toute hernie. Il est efficace et ses complications sont rares et minimes.
Bilan préopératoire Avant toute intervention il faut réaliser un bilan préopératoire afin de rechercher les pathologies qui peuvent contre indiquer l’acte chirurgical. Le bilan comporte la numération formule sanguine(NFS), la glycémie, l’azotémie, la vitesse de sédimentation (VS), le temps de céphaline active (TCA), le taux de prothrombine(TP).
Anesthésie Chez l’enfant, le bloc para-ombilical est indiqué en association avec une anesthésie générale lors des cures chirurgicales de hernie ombilicale. Il n’y a pas de contre indication spécifique à la technique. Technique : Le bloc paraombilical a pour objectif d’anesthésier le dermatome situé autour de l’ombilic et innervé par la 10eme paire de nerfs intercostaux. Le point de ponction est situé en dedans du bord externe du muscle grand droit à environ 3 à 5cm de l’ombilic. On utilise une aiguille de 24 G à biseau court et de 50mm de longueur. Le franchissement de la peau se fait selon un axe perpendiculaire. La perception d’un ressaut signe le franchissement de l’aponévrose antérieure du muscle grand droit. La profondeur est variable en fonction de l’épaisseur du pannicule adipeux .On donne ensuite à l’aiguille une orientation tangentielle en dedans selon un angle d’environ 45 en prenant garde de ne pas enfoncer l’aiguille dans l’aponévrose viscérale. On injecte 10à15ml de ropivacaine à la concentration de 0,5 à 0 ,75% à chaque point de ponction, avec éventuellement l’adjonction de clonidine. Le délai d’installation est de 15 mn pour une durée d’action prévisible supérieure à 12heures. Complications : Elles sont exceptionnelles. Il est possible de traverser l’aponévrose viscérale avec pour conséquence une inefficacité du bloc ; voir de traverser le péritoine sans que cela présente de risque particulier. On a rapporté un hématome ;une infection du site de ponction voir un abcés profond.
Techniques opératoires
Description du procédé de Mayo selon Kremer (1994)
– Incision : Elle est faite à environ 1,5 cm de l’ombilic de façon semi-circulaire au niveau de l’hémi circonférence supérieure ou inférieure ou latérale gauche pour un éventuel agrandissement de l’incision.
– Dissection : La peau est incisée jusqu’à l’aponévrose puis est tendue vers le haut, un dissecteur contourne l’ombilic à ce niveau. La séparation du sac herniaire de la peau peut être facilitée par l’index introduit dans l’ombilic.
– Fermeture de l’anneau : Les bords de la hernie sont saisis par des pinces et disséqués. La fermeture aponévrotique se fait par des points séparés en cas de petit orifice, ou par un dédoublement aponévrotique en cas de grand orifice. Selon la tension sur les parois abdominales il faut choisir une fermeture transversale plutôt qu’une fermeture longitudinale qui n’est indiquée que lorsqu’il y a tension sur les berges.
– Fermeture de l’aponévrose : Après la fermeture de l’aponévrose l’ombilic est refixé à ce niveau par un point de fil résorbable ce qui permet une fermeture esthétique.
– Peau : La suture de la peau doit être faite par un surjet intradermique de la pointe de l’index si la taille de l’orifice le permet. La présence d’une volumineuse hernie peut nécessiter la mise en place d’une prothèse.
Description de la technique de la prothèse « Timbre poste » selon Manaouil et al
– Incision : L’abord du sac herniaire est réalisé par une incision médiane ou transversale pourvue qu’elle contourne l’ombilic. Le fascia de est incéré en dehors du bord aponévrotique du collet herniaire, pour pénétrer ainsi dans l’espace pré péritonéal. Il est impératif de ne pas agrandir le collet dans cette phase pour ne pas fragiliser la paroi abdominale. Mais à cette phase le sac peut être ouvert (geste non systématique). Son contenu est réintégré ou réséqué.
– Implantation de la prothèse : La libération de l’espace pré péritonéal est alors poursuivie par l’implantation de la prothèse. Ce temps est réalisé par une dissection mousse aux ciseaux ou par des pinces à disséquer. La fermeture aponévrotique se fait par des points séparés en cas de petit orifice, ou par un dédoublement aponévrotique selon Dick Mayo en cas de grand orifice. Selon la tension sur les parois abdominales, il faut choisir une fermeture transversale plutôt qu’une fermeture longitudinale qui n’est indiquée que lorsqu’il y a une tension sur les berges.
– Fixation de la prothèse : Le bord inférieur de la prothèse est alors fixé par deux pinces sur un champ placé sur l’abdomen. Les fils des 2/3 supérieurs de la prothèse vont être passés sur l’aponévrose et la prothèse alors que celle-ci reste fixée sur un champ. Chaque fil traverse l’aponévrose de dehors en dedans puis la prothèse dans le même sens. Le trajet inverse permet de réaliser un point en U, l’aiguille ressortant dans l’aponévrose. Ces fils placés en hauban sur la partie supérieure de la prothèse vont être tractés vers le haut à l’aide des pinces repères. La prothèse se trouve ainsi placée en avant du péritoine dans l’espace pré péritonéal. L’ensemble des fils est alors noué. Les derniers fils sur le bord inférieur sont placés de la même manière et liés un à un.
– Fermeture : L’intervention est terminée, en fermant l’aponévrose transversalement par quelques points de fils non résorbables. Ce geste permet de renforcer la réparation et de séparer la prothèse de la peau. Il est préférable de faire un plan sous cutané au fil résorbable, un ou deux points fixant l’ombilic sur l’aponévrose. La fermeture de la peau se fait sans drainage. Cette technique est indiquée sur toutes les hernies dont le diamètre du collet est supérieur à un centimètre.
Autres techniques : D’autres techniques chirurgicales sont utilisées : c’est la herniotomie par coelio chirurgie ou la technique de réparation avec cicatrice à minima [14,35].
Population d’étude et fréquence des complications
Quatre cent trente six enfants ont été opérés d’une hernie ombilicale durant la période d’étude. Cent dix enfants ont été opérés pour une hernie ombilicale étranglée et trois cent vingt six pour une cure de hernie ombilicale simple. Nous avons répertorié 31 enfants présentant une complication après une cure de hernie ombilicale. La fréquence des complications est ainsi évaluée à 7,1%. Ils concernaient 20 enfants de sexe masculin et 11 enfants de sexe féminin, soit un sex ratio de 1,8.Les enfants étaient âgés en moyenne de 2 ans avec un écart-type de 1,715.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
1-EMBRYOLOGIE
1-1-Phase embryonnaire
1-2- Phase fœtale
2-ANATOMIE
2-1-Situation
2-2-Configuration externe
2-3-Structure
2-3-1-l’anneau ombilical
2-3-2-Les plans superficiels
2-4- Vaisseaux et nerfs
3-ANATOMIE PATHOLOGIE
4-CLASSIFICATION
4-1- Classification selon la date d’apparition
4-2- Classification selon le trajet
4-3- Classification selon le diamètre du collet
5- EPIDEMIOLOGIE
6-DIAGNOSTIC
7-TRAITEMENT
7-1 BUTS
7-2 MOYENS ET METHODES
7-2-1-Abstention thérapeutique
7-2-2- Bandage par un dispositif externe
7-2-3-Le traitement chirurgical
7-2-3-1-Bilan préopératoire
7-2-3-2-Anesthésie
7-2-3-3 Technique opératoire
7-3 INDICATIONS
7-3-1 – Hernie ombilicale simple
7-3-2- Hernie ombilicale compliquée
7-4 RESULTATS
DEUXIEME PARTIE:PATIENTS, METHODES ET RESULTATS
1-CADRE D’ETUDE
1-1 Description
1-2 Personnel
2-PATIENTS
2-1 Critères d’inclusion
2-2 critères de non inclusion
3-METHODES
3-1-Type d’étude
3-2-Phase de collecte
3-3- Paramètres d’études
3-4- Traitement des données
4- Résultats
4-1-Population d’étude et fréquence des complications
4-2- Complications rencontrées
4-3-Mortalité
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
CONCLUSION
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