Modifications physiologiques de la femme enceinte

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La période péri-implantatoire

Cette période s’étend de la fécondation jusqu’au 12ème jour de grossesse.
La fécondation correspond à la rencontre de l’ovocyte (gamète femelle mature) et du spermatozoïde (gamète mâle mature) au niveau de l’une des deux trompes de Fallope de la femme. La fusion de ces deux gamètes entraine la formation d’une cellule appelée zygote.
La fécondation peut avoir lieu le jour de l’ovulation, c’est-à-dire à J14 du cycle ovarien, mais également jusqu’à deux jours après.
A partir de cette fécondation, le zygote va se segmenter via une succession de divisions cellulaires. A ce moment-là les cellules sont nommées des blastomères. En même temps que ces divisions cellulaires, l’œuf va commencer sa migration vers la cavité utérine. Lors de son arrivée dans la cavité utérine, l’œuf est au stade de morula et il est composé d’une quinzaine de cellules. L’œuf va ensuite continuer ses divisions dans cette cavité jusqu’à atteindre le stade de blastocyste. Viens ensuite la période de nidation au niveau de la muqueuse utérine qui débute environ 6 jours après la fécondation. C’est à ce stade que les cellules au sein du blastocyste vont commencer à se différencier, afin de pouvoir ensuite former le bouton embryonnaire, ainsi que le trophoblaste.
La circulation utéroplacentaire commence à partir de la deuxième semaine post fécondation. Cette étape importante permet l’apport des nutriments nécessaires au bon développement du blastocyste.
C’est également lors de cette deuxième semaine de grossesse que le trophoblaste va synthétiser l’hormone HCG (Human Chorionic Gonadotropin). L’HCG va empêcher la dégradation du corps jaune. C’est donc à partir de ce moment-là que la grossesse sera détectable avec les tests de grossesse urinaire qui chercheront la présence de l’HCG.

La période fœtale

La période de vie fœtale commence à partir de la 11ème SA (donc la 9ème semaine de grossesse) et se déroule durant les 7 derniers mois de la grossesse. Cela correspond plus ou moins au 2ème et au 3ème trimestres de la grossesse.
Cette phase est marquée essentiellement par la croissance et la maturation histologique et enzymatique des organes mis en place précédemment. Le fœtus passera de 8 grammes à 8 semaines de grossesse, à environ 3400 grammes à la naissance à terme.
Au cours de cette période, la morphogénèse est presque finie et les échanges entre la mère et le fœtus sont beaucoup plus importants. Ainsi, la sensibilité aux agents nocifs est donc considérablement réduite, même s’il reste cependant quelques organes qui poursuivent leur différentiation (le système nerveux central (SNC) et l’appareil uro-génital), et qui eux restent très sensibles aux agents tératogènes. [18]
Lors de cette période, les fœtopathies5 que l’on rencontre le plus sont :
Des altérations d’organes ou de tissus préexistants : infection, nécrose, amputation.
Des anomalies histologiques : formation de kystes.
Des anomalies fonctionnelles : retard psychomoteur, troubles endocriniens, diminution des mouvements fœtaux.
Enfin, à partir de la 35ème semaine de grossesse (37 SA), on peut considérer que le fœtus est à terme. Cela signifie qu’il a achevé son développement et tous ses organes sont désormais viables et fonctionnels. Son corps est potelé. Lors du dernier trimestre, environ 14 grammes de graisses se déposent en lui chaque jour.

La cavité amniotique

Elle apparait dès le 10ème jour de grossesse. Elle est limitée par deux membranes perméables mais résistantes qui vont constituer une barrière protectrice pour le fœtus. La cavité est bordée par des cellules de l’amnios qui enveloppent totalement le fœtus baignant dans le liquide amniotique.
Cette poche permet la protection de l’embryon contre les chocs et est stérile.[25]

Le liquide amniotique

Au cours des 4 premiers mois, ce liquide va permettre d’absorber les chocs, de prévenir l’adhérence de l’embryon à l’amnios9 et de laisser le fœtus réaliser des mouvements.
A partir du 5ème mois, le fœtus va déglutir son liquide amniotique, ce qui va lui permettre de commencer à connaitre les goûts de la nourriture ingérée par sa maman. De plus, l’urine s’ajoute quotidiennement à ce liquide.
A terme, le liquide amniotique a un volume d’environ 800 millilitres et son renouvellement s’effectue toutes les 3 heures et est réalisé par l’embryon et l’amnios.
Enfin, il est à noter que le liquide amniotique contient de nombreuses cellules, ce qui permet à l’obstétricien, en cas de suspicion d’anomalie fœtale, de réaliser une amniocentèse10 et ainsi de pourvoir faire un caryotype du fœtus (par exemple pour la détection de la trisomie 21) ou l’analyse de l’ADN afin de déceler des maladies génétiques ou une infection du bébé. [22]

Tests de grossesse urinaires

A l’officine, il existe des tests de grossesses basés sur la détection colorimétrique de l’HCG présente dans les urines. Ils sont simples et rapides d’utilisation mais nécessitent tout de même des conseils sur leur utilisation.
Les tests urinaires sont des tests de diagnostic rapide (TDR), ils sont considérés comme des dispositifs médicaux et doivent donc répondre à la norme de marquage CE. Ces tests sont vendus en libre-service et ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. [27]
Le principe de fonctionnement est simple. Ce sont des tests immunologiques, tous basés sur des méthodes de détection semi-quantitatives du dosage de l’HCG. Ils utilisent la technique immuno-enzymatique ELISA (Enzyme Linked Sorbent Assay), également appelée « test sandwich ». Cette dernière consiste à prendre en sandwich l’HCG entre 2 anticorps monoclonaux anti-βHCG dont 1 qui sera marqué. Après migration par chromatographie, la détection se fait de manière qualitative grâce à la coloration de la réaction par l’anticorps marqué.

Les modifications physiologiques maternelles

Lors de la grossesse, il se produit un ajustement physiologique de beaucoup d’organes. Un grand nombre de modifications apparaissent très rapidement, avant même l’apparition des besoins du fœtus : il y a donc une anticipation des besoins par l’organisme maternel. [26]
Les modifications physiologiques dépendent des variations hormonales de la mère et de la croissance fœtale. Il est important pour le pharmacien de connaitre certains troubles types de la grossesse pour être au plus juste dans les conseils délivrés au comptoir à la femme enceinte.

A partir du 1er trimestre de grossesse

Lors du 1er trimestre, le fœtus est tout petit, il ne pèse qu’environ 45 grammes à la fin du 3ème mois. Ainsi les modifications maternelles ne seront pas sous la dépendance de la croissance fœtale, mais plutôt sous la dépendance de nombreux changements hormonaux.
Au cours de la grossesse, les glandes endocriniennes augmentent significativement leur production d’hormones stéroïdiennes, notamment des œstrogènes et de la progestérone. Cette élévation significative va être la cause de bien des modifications de l’organisme :
Au niveau de l’état général : La température basale corporelle sera augmentée (37,1°C)
Au niveau gastrique : La progestérone va exercer un effet relaxant des muscles lisses tout au long de la grossesse, entrainant une augmentation du pH gastrique et un relâchement des muscles du cardia18. Il y aura donc une diminution de la mobilité gastrique, qui favorise alors des reflux gastro-œsophagiens, des sensations de brûlures ainsi que des nausées et des vomissements.
Au niveau du tube digestif : La progestérone va également entrainer une diminution de la motricité intestinale et de la vitesse du transit, ce qui favorise alors une constipation fréquente et une modification de l’absorption de certains médicaments.
Au niveau de l’appareil respiratoire : La progestérone augmente la sensibilité à la PaCO2 ce qui entraine une hyperventilation chez la femme enceinte. Les œstrogènes ainsi que l’augmentation du volume sanguin sont responsables d’épistaxis19 et d’une obstruction.
Le cardia est l’orifice inférieur de l’œsophage. Il fait communiquer l’œsophage avec l’estomac. L’épistaxis est le nom scientifique donné au saignement de nez.
fréquente des voies nasales (due à une hypersécrétion de mucus et un œdème des muqueuses nasales).
Au niveau cutané : Dans un premier temps, la femme enceinte peut observer une hyperpigmentation20 des mamelons, de l’aréole des seins, des organes génitaux externes, ainsi que des plis axillaires, inguinaux et du cou. Cette réaction cutanée, qui peut également apparaitre au niveau du visage, est appelée chloasma ou masque de grossesse.
L’hyperpigmentation faciale, pouvant survenir dès le 3ème mois, est la conséquence de 3 facteurs : hormonal, héréditaire et le soleil. Il y a également une prolifération et une distension des vaisseaux sanguins qui peuvent entrainer des angiomes stellaires21 au niveau du visage, du cou, des bras ou des mains. Il peut aussi apparaitre un érythème palmaire, mais encore des modifications de la muqueuse buccale qui peut entrainer des gencives gonflées et douloureuses. Il y a également quelques fois une augmentation progressive de la sudation due à l’augmentation des hormones stéroïdiennes. Il y a également une modification des phanères qui se traduit par une augmentation du système pileux, du volume capillaire via l’allongement du cycle pilaire et une fragilisation des ongles.
Au niveau mammaire : les seins grossissent ce qui induit une sensation de pesanteur et une tension accrue. Ils peuvent devenir extrêmement sensible au toucher lors du 1er trimestre. Les glandes sébacées péri-aréolaires augmentent ce qui entraine la formation de tubercules de Montgomery. [34]
L’ensemble de ces symptômes sera réversible à la fin de la grossesse, même si, pour certains maux, il faudra patienter quelques mois après la naissance du bébé pour qu’ils disparaissent entièrement et que tout revienne à la normale.

A partir du 2ème trimestre de grossesse

A partir du 2ème trimestre, les modifications physiologiques seront la résultante de plusieurs facteurs. Les hormones ne seront donc plus la cause essentielle de ces modifications, comme L’hyperpigmentation de la peau traduit le fait que certaines zones corporelles deviennent plus foncées.
Les angiomes stellaires sont des lésions vasculaires bénignes à la surface de la peau ayant la forme d’une étoile c’était le cas lors du 1er trimestre. Effectivement, le fœtus commence à bien grandir et le corps de la future mère va devoir s’y adapter :
Au niveau général : La prise de poids, à ce stade, va être d’environ 1 kilogramme par mois.
Au niveau cardio-vasculaire : Il y a une augmentation du volume plasmatique, qui provoque alors une baisse de l’hématocrite et donc du fer et de l’hémoglobine. Il faudra donc surveiller le risque d’anémie. Le rythme cardiaque va également augmenter.
Au niveau de l’utérus : Il grossit de plus en plus pour laisser de la place bébé. De ce fait l’utérus a tendance, lors de son expansion, à comprimer la veine cave inférieure. Il en résulte alors une diminution du retour veineux, ainsi que des troubles de la circulation veineuse au niveau des membres inférieurs.
Au niveau du système excréteur : La progestérone va exercer son activité myorelaxante sur les muscles lisses des reins et des uretères, ce qui favorise les stases urinaire (cela augmente donc le risque d’infection urinaire) et une pollakiurie.
Au niveau cutané : Les glandes sébacées sont stimulées et la peau du visage devient de ce fait souvent séborrhéique, ce qui peut entrainer une exacerbation de l’acné.
Au niveau du métabolisme des glucides : Il est accru afin de subvenir aux besoins en glucose du fœtus. En effet, le glucose est sa principale source d’énergie. Il faudra être très vigilent sur ce point car si l’insuline sécrétée par la maman est insuffisante, la mère développera un diabète gestationnel.

Les recommandations nutritionnelles

Au cours de la grossesse, il y a une augmentation des besoins énergétiques, due notamment au développement fœtale et placentaire, à l’accroissement de la masse sanguine, ainsi qu’à l’accroissement de la masse adipeuse. [27]
En effet, lors du 1er trimestre les besoins énergétiques sont d’environ 2000 kcal/jour, au 2ème trimestre les besoins passent à 2200 kcal/jour et enfin au 3ème trimestre les besoins sont de 2500 kcal/jour. Ainsi, les besoins augmentent, mais le contrôle de la prise de poids doit rester obligatoire et il est inutile de manger double étant donné la diminution des activités physiques et le ralentissement du métabolisme basal de la femme enceinte.[51] Bien évidemment, toutes ces données demeurent des généralités et ces recommandations sont donc à prendre au cas par cas. En effet, une femme enceinte avec une activité physique très importe ou lors d’une grossesse gémellaire devra avoir des apports énergiques largement supérieurs à une femme enceinte présentant une obésité pré-grossesse. [48]

Ainsi, les autorités sanitaires s’entendent à dire que : [52]

Les besoins glucidiques doivent représenter 50 à 55% de la ration calorique journalière.
Le glucose est la source d’énergie essentielle pour les tissus fœtaux. Il faut veillez à ce que l’apport en sucre rapide reste modéré (inférieur à 10%). La femme enceinte devra donc favoriser les sucres complexes à faible indice glycémique (céréales, pâtes, riez, pain, légumes secs). Il sera également important de bien répartir les glucides sur tous les repas afin d’éviter les périodes de jeûne. [53] Les besoins protéiques doivent représenter 20 à 25% de la ration calorique journalière. Les protéines sont les matériaux fondamentaux permettant de fabriquer presque tous les tissus du corps humain. En général, ces besoins sont bien couverts, néanmoins il faut faire attention au déficit d’apports protéiques chez les femmes végétariennes et végétaliennes, ainsi que chez les femmes se trouvant dans un milieu défavorisé. Les meilleures sources de protéines sont les protéines d’origine animales (viandes, œufs, poissons, lait, fromages) qui contiennent plus d’acides aminés que les protéines d’origine végétales (céréales, légumineuses).
Les besoins lipidiques doivent représenter 30% de la ration calorique journalière. Les graisses sont indispensables car elles sont une source privilégiée de vitamines liposolubles (A, D, E, K) et d’acides gras essentiels nécessaires au bon développement des cellules nerveuses du fœtus. Ainsi, il est bon de conseiller à la femme enceinte de privilégier les sources d’acide linolénique, que sont les poissons gras riches en oméga 6 (maquereau, thon, saumon) ainsi que les huiles végétales comme le colza, le lin ou la noix qui sont riches en oméga 3. [54]

Les supplémentations en vitamines, minéraux et oligoéléments

Les besoins de la femme enceinte sont généralement couverts par une alimentation saine, variée et équilibrée. En effet, tout un ensemble de mécanismes biologiques, lié à la croissance du fœtus ainsi qu’aux modifications maternelles, se met en place pendant la grossesse afin de couvrir les besoins en vitamines, minéraux et oligoéléments. Au fur et à mesure que la grossesse avance, l’appétit de la mère augmente et une adaptation anticipée du métabolisme maternel permet la constitution de réserves mobilisables pour le fœtus, qu’il utilisera bien souvent lors du 3ème trimestre afin d’accélérer sa croissance fœtale.
Toutes ces adaptations de l’organisme permettent donc à la femme enceinte de mener une grossesse normale à son terme simplement avec une alimentation variée et en quantité suffisante. Ainsi, une supplémentation n’est donc indispensable qu’en cas de carence.
Cependant, des recommandations ont été mise en place sur la supplémentation de l’acide folique notamment. [57]

Impact de l’acide folique sur la grossesse

L’acide folique est très important pour l’organisme. Il joue des rôles biologiques majeurs dans la division cellulaire fœtale, en participant à la biosynthèse de l’ADN et de l’ARN, au métabolisme des acides aminés, ainsi qu’à la synthèse des neuromédiateurs. C’est pourquoi le respect des besoins quotidiens de vitamine B9 lors d’une grossesse, notamment au début de la grossesse, est primordial. En effet, elle a notamment pour fonction d’éviter des anomalies de la fermeture du tube neural (AFTN)[27]. Ces AFTN surviennent dans 1 grossesse sur 1000 en France, soit environ 700 cas par an, ce qui est non négligeable. Les AFTN, telles que la fermeture et/ou la malformation du tube neural chez le fœtus, peuvent notamment entrainer un spina bifida27 (50% des AFTN) ou encore une anencéphalie28 (40% des AFTN). [58] [59]
Enfin, une carence plus tardive d’acide folique est associée à une augmentation d’avortements spontanés, d’accouchements prématurés, de retards de croissance intra-utérin, ainsi qu’à une augmentation des petits poids de naissance. [60]

Recommandations de supplémentation en acide folique

Due au fait de l’augmentation des besoins lors d’une grossesse, l’obstétricien ou la sage-femme prescrira 400µg d’acide folique par jour du début de la grossesse (si possible, à commencer 2 mois avant le début de la conception du bébé) jusqu’à 3 mois après la grossesse[61]. Dans certains cas (patientes épileptiques, obèses, traitées par anti folates ou avec des antécédents d’AFTN) la dose prescrite sera de 5mg d’acide folique par jour.
L’acide folique seul peut-être, avec une ordonnance, remboursé par la sécurité sociale (Spéciafoldine 0,4mg® ou Acide folique ccd 0,4 mg®). Cependant cette vitamine est souvent prescrite sous forme de complexes vitaminiques associés à des Oligo minéraux spécifiques à la grossesse, qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale (Gestarelle®, Ergynatal®, Feminabiane grossesse®).

Supplémentations à proposer lors d’une grossesse (notamment lors de carences)

La vitamine D

La vitamine D (ou cholécalciférol) est naturellement synthétisée par l’organisme sous l’influence des rayonnements du soleil. Cette vitamine, en augmentant l’absorption intestinale du calcium, joue un rôle important dans la construction osseuse du fœtus ainsi que dans le maintien de son homéostasie calcique. De plus, c’est à partir des réserves maternelles en vitamine D que se constituent les réserves du nouveau-né, qui lui permettront, une fois sorti du ventre de sa mère, de contrôler son propre métabolisme calcique ainsi que la minéralisation de son squelette. Une carence en vitamine D peut exposer l’enfant à un rachitisme et à une hypocalcémie néonatale. Les apports quotidiens conseillés sont de 400 UI/jour (1 µg = 40 UI). [27]
Sa supplémentation est souvent prescrite lors des grossesses hivernales puisque l’exposition au soleil est à cette époque bien souvent insuffisante, mais également lors de grossesses rapprochées. Le médecin prescrira donc une ampoule à boire de vitamine D en prise unique, généralement dosée à 80 000 UI (ZymaD 80 000®) ou à 100 000 UI (Uvedose®), au début du 3ème trimestre de grossesse [62]. La forme en ampoule est la plus souvent prescrite, mais il se peut que le médecin prescrive la vitamine D sous forme de gouttes à prendre tous les jours (Zyma D®).
Enfin, la vitamine D se retrouve dans les poissons gras, ainsi que dans les produits laitiers comme le fromage et les yaourts, qui seront vivement recommandés de consommer durant la grossesse.

Quelques règles d’hygiène à adopter dans la cuisine

Au niveau du réfrigérateur, il est conseillé d’emballer les aliments fragiles, tels que la viande, le poisson et les plats préparés, dans la zone la plus froide. Il faudra veiller à séparer les aliments crus des aliments cuits, et de ne pas conserver les restes alimentaires plus de 2-3 jours. La décongélation des aliments devra se faire au réfrigérateur et non à température ambiante. Enfin, un nettoyage régulier du réfrigérateur sera primordial, il devra se faire à l’aide d’un détergent (par exemple eau + savon), puis d’un rinçage à l’eau claire et enfin d’une désinfection à l’eau javellisée. [50]

Les risques de la listériose pendant la grossesse

La listériose de la femme enceinte est difficile à dépister, car l’infection peut passer inaperçue ou se réduire à des symptômes similaires à ceux de l’état grippal. Cependant les risques et les conséquences peuvent être graves pour l’évolution de la grossesse (risque d’avortement lors du 1er trimestre de grossesse et risque d’accouchement prématuré entre le 6ème et le 9ème mois de grossesse), ainsi que pour l’enfant à naitre (septicémie sévère, dans les jours qui suivent la naissance, associée à une pneumopathie et une détresse respiratoire ou à des atteintes neurologiques comme la méningite, ou cutanées). [65]

Le diagnostic et le traitement de la listériose

Le diagnostic repose sur l’isolement et l’identification de la bactérie Listeria monocytogenes à partir d’une hémoculture, d’un prélèvement vaginal ou du placenta ou du liquide gastrique du nouveau-né.
La prise en charge consiste en une hospitalisation associée à une rapidement possible, car le traitement sera d’autant plus efficace rapidement. L’antibiothérapie se fera par amoxicilline administrée (4g/jour) en association avec un aminoside. [66]

Les risques de la toxoplasmose pendant la grossesse

On parle de toxoplasmose congénitale en cas de contamination de la mère pendant la grossesse et de transmission materno-fœtale.
La gravité des complications pour le fœtus dépend de la période de la grossesse à laquelle se fait la contamination. En effet, le risque de transmission de la mère au fœtus est plus important en fin de grossesse puisque le placenta sera plus perméable à cette période ci. En revanche, les lésions sur le fœtus seront moins graves si la contamination se fait en fin de grossesse plutôt qu’en début de grossesse, où ici, les atteintes seront plus sévères. [71]
Ainsi, 3 tableaux cliniques se distinguent de la période de contamination pendant la grossesse : Une toxoplasmose congénitale grave : elle apparait lorsque la contamination se fait au début de la grossesse (surtout lors du 1er trimestre). Elle se traduit par une encéphalo-méningomyélite30, qui entraine bien souvent une fausse couche ou des atteintes neurologiques et oculaires graves (pouvant aller jusqu’à la cécité31) sur le fœtus.
Une toxoplasmose congénitale bégnine : elle apparait en seconde moitié de grossesse. Ici, il se produit principalement des atteintes oculaires qui deviennent parfois sévères à l’adolescence. Il peut également apparaitre des petits retards moteurs et une hydrocéphalie.
Une toxoplasmose congénitale latente : ici le diagnostic est uniquement biologique étant donné que le nouveau-né ne présente aucun symptôme.

Le diagnostic et le traitement de la toxoplasmose

Si la mère n’est pas immunisée avant la grossesse, la surveillance d’une séroconversion sera réalisée tous les mois, pour vérifier l’absence de contamination au cours de la grossesse.
Si une contamination à lieu pendant la grossesse, la femme enceinte et le fœtus auront un suivi renforcé. En effet, une échographie mensuelle sera réalisée afin de dépister des anomalies fœtales. Une amniocentèse ou un prélèvement du sang fœtal, entre 18 SA et 32 SA, pourront être proposés pour confirmer ou non la contamination du fœtus. Enfin, à la naissance du nourrisson, une analyse sanguine sera faite afin de voir s’il a été contaminé ou non. [74]
S’il y a séroconversion pendant la grossesse, un antibiotique sera prescrit à la femme enceinte, la Spiramycine à 3 grammes par jour, afin de limiter le risque de transmission materno-fœtale. En cas d’atteintes fœtales, et donc de toxoplasmose congénitale confirmée, une antibiothérapie plus puissante sera mise en place : Pyriméthamine (Malocide®) à 50 mg/jour + Sulfadiazine (Adiazine®) à 3 à 6 g/ jour et/ou Sulfadoxine. Ce traitement sera associé à une supplémentation en Acide folique à 15 mg/ jour, afin de limiter les effets secondaires hématologiques de la Pyriméthamine. [72]
Enfin, une interruption médicale de grossesse pourra être suggérée s’il y a présence de parasites dans le liquide amniotique ou qu’il est détecté des lésions neurologiques graves chez le fœtus. [73]

Les effets du tabac pendant la grossesse

Les effets nocifs du tabac pendant la grossesse sont dus à la présence de diverses molécules : nicotine, monoxyde de carbone, des hydrocarbures aromatiques et des métaux lourds. Tous ces composants du tabac passent la barrière placentaire et le lait maternel, ce qui peut alors induire des complications chez la mère mais également chez l’enfant à naitre.
Ainsi, le tabagisme favorise un très grand nombre de complications.
Des complications gestationnelles : fertilité, grossesse extra-utérine, fausse couche, accouchement prématuré.
Des complications fœtales : Principalement un retard de croissance intra-utérin (RCIU), avec une réduction moyenne du poids du bébé de 200 grammes à la naissance. Ce RCIU est principalement dû à la nicotine qui a une action vasoconstrictrice des vaisseaux placentaires ombilicaux, ce qui empêche alors la bonne absorption de nutriments et d’oxygène par le fœtus. Mais il est également dû au monoxyde de carbone qui se lie à l’hémoglobine, entrainant alors une hypoxie fœtale. Les cellules sont alors mal oxygénées et mal nourries, elles se développent ainsi moins bien, ce qui explique alors ce RCIU.
Des complications post-natales : Les plus courantes sont des prédispositions à l’asthme et aux infections respiratoires chez l’enfant à naitre. De plus, selon l’INSERM, les enfants auraient un risque plus élevé de développer un lymphome33 ou une leucémie34 plus tard, ainsi que des troubles du système nerveux central. [78]
Il est utile de rappeler à la patiente qu’il existe une relation dose dépendante entre le nombre de cigarettes quotidienne et l’apparition des complications. Néanmoins la simple diminution du nombre de cigarettes ne suffit pas à prévenir des complications maternelles, fœtales ou néo-natales qui peuvent apparaitre même si la femme ne fume qu’une seule cigarette par jour.
Le tabagisme gravidique correspond au tabagisme de la femme enceinte.
Un lymphome est une tumeur composée de tissus lymphoïdes.
Une leucémie est un cancer des cellules de la moelle osseuse.
Ainsi, l’arrêt du tabac est donc fortement recommandé avant même la conception de l’enfant (car la consommation de cigarette est corrélée à une augmentation de la stérilité) ou le plus tôt possible pendant la grossesse. [79]
Le pharmacien d’officine a donc un rôle important à jouer dans la prévention du tabagisme gravidique, mais également dans l’aide à l’arrêt du tabac.

Les règles hygiéno-diététiques lors de l’arrêt du tabac

Lorsqu’une personne arrête de fumer, elle a alors tendance à compenser son manque par le grignotage et la consommation de sucreries ou bien même d’excitants comme le thé ou le café. La femme enceinte ne déroge pas à cette tendance. De ce fait, il faut conseiller à la femme enceinte de ne pas se laisser tenter afin d’éviter la prise de poids excessive pendant la grossesse, et donc d’éviter l’apparition de complications telles que le diabète gestationnel, l’hypertension artérielle ou encore la naissance d’un bébé macrosome. [80] Il faudra encourager la femme enceinte à faire de l’activité physique adaptée à son état, comme par exemple au minimum 30 minutes de marche à pied par jour ou bien faire de la natation 2 à 3 fois par semaine. Il est bon de lui dire également de mâcher des chewing-gums sans sucre et de boire beaucoup d’eau. [81] Ces mesures d’hygiène de vie vont permettre de diminuer la prise de poids possible, mais également aider la femme enceinte à régulariser son sommeil, qui est souvent très perturber lors d’un sevrage tabagique. Elle devra également se débarrasser de toute cigarettes, paquets usagés ou bien cendrier qui pourront lui donner une envie subite de fumer. Le pharmacien devra également conseiller à l’entourage de la femme enceinte d’arrêter de fumer ou de ne pas fumer en sa présence, afin d’aider la patiente dans sa démarche de sevrage tabagique, mais également dans le but de diminuer au maximum le tabagisme passif35 [82]. En effet, il est considèré que vivre dans l’entourage d’un fumeur peut correspondre au fait de fumer 0,1 à 2 cigarettes par jour pour la personne exposées non fumeuse, ce qui pourra alors engendrer des répercutions directe sur la grossesse et le fœtus. [83]

Les effets de l’alcool sur le fœtus

Les dangers de l’alcool concernent chaque personne exposée à ces méfaits, le fœtus représentant une personne à part entière qui subit donc les effets dus à l’alcoolisation de sa mère. [89]
L’alcool passe facilement la barrière placentaire via la circulation sanguine de la mère, et arrive donc rapidement dans le sang du fœtus. En effet, les concentrations d’alcool dans le sang du fœtus sont identiques à celles retrouvées chez la mère. Ceci est un problème étant donné que le fœtus métabolise 2 à 3 fois plus lentement l’éthanol qu’un adulte, de ce fait il est très peu capable de se détoxifier tout seul et subit cette alcoolisation fœtale plus longtemps que sa mère. L’alcool est donc éliminé de deux façons possibles : soit par retour dans le sang maternel via le placenta, soit par passage vers le liquide amniotique dans lequel baigne le fœtus. Ce liquide amniotique, qui est déglutit en permanence par le fœtus, constitues-en quelque sorte un réservoir d’alcool » pour le fœtus, où la concentration en alcool y est parfois dix fois supérieure à l’alcoolémie de la mère. Cela crée donc un phénomène d’alcoolisation prolongée du fœtus. [90]
Ainsi, plus l’imprégnation alcoolique de la mère est importante, plus les effets néfastes de l’alcool sur le fœtus seront importants. Les effets sont donc dose-dépendant, néanmoins il n’existe pas de seuil minimal. Les effets de l’alcool sont également influencés par des facteurs génétiques, physiologiques et environnementaux. De ce fait, tous les enfants des mères consommant de l’alcool enceintes ne sont pas porteurs de l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale.
Tous les organes du fœtus sont susceptibles de voir leur développement perturbé par l’alcool car c’est un produit tératogène. Cependant, le système nerveux central sera la cible principale et sera donc le plus impacté par l’alcool. Une exposition prénatale à l’alcool au cours du 1er trimestre risque plutôt d’entrainer des anomalies structurelles et anatomiques, alors qu’aux 2ème et 3ème trimestres, elle augmente le risque de retard de croissance et d’atteintes fonctionnelles surtout au niveau cérébral. [77]
La conséquence la plus connue et la plus caractéristique de l’alcoolisation fœtale est le Syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF). Ce syndrome représente la plus grave conséquence de l’alcoolisation fœtale et il est la 1ère cause d’handicap mental d’origine non génétique des pays occidentaux. Selon l’INSERM, le SAF complet serait présent dans 1 naissance pour 1000 et 6% de nouveau-nés des fortes buveuses en seraient atteints (ce chiffre augmente avec la consommation de la mère). Ce syndrome est donc un réel problème de santé publique, et en faire sa prévention devient donc primordial. [88]
Ce SAF est un syndrome induisant plusieurs malformations qui sont les suivantes :
Un retard de croissance intra-utérin et post natal.
Une dysmorphie faciale caractérisée par une face allongée et plate, de petites fentes palpébrales, une ptose des paupières, un philtrum37 long et bombé, une lèvre supérieure rouge et fine, une hypoplasie nasale, un rétrognathisme38, des oreilles basses et mal ourlées, ainsi qu’une hypertrichose39.
Une microcéphalie accompagnée d’un retard mental (QI moyen de 75), ainsi que des anomalies neurologiques plus ou moins sévères comme des troubles de la motricité fine, de la coordination oculomotrice ou encore une surdité centrale.
Des malformations cérébrales et congénitales : cardiaque, urogénitales, oculaires, digestives ou encore squelettiques.
Des troubles neurocomportementaux : troubles de l’attention, d’apprentissage et de la mémoire, de raisonnement et de jugement ou d’hyperexcitabilité.

La consommation d’alcool chez la femme enceinte

Pour commencer, il est bon de définir une unité d’alcool, afin de pouvoir comparer des boissons avec des degrés d’alcool différents :
1 unité d’alcool contient 10 grammes d’alcool.
Les boissons suivantes contiennent toutes 1 unité d’alcool :
1 verre de vin ou 1 verre de champagne (10 cl).
1 bière (25 cl).
1 verre d’alcool fort (3cl).
Le terme « binge drinking » est souvent employé, il correspond à l’absorption d’au moins 5 unités d’alcool lors d’une occasion particulière.
A partir de ces critères d’alcool, peuvent être comparés 3 niveaux de consommation chez la femme enceinte :
Une consommation élevée (au moins 6 unités d’alcool/jour ou 1 à 2 binge drinking/semaine) : ce niveau de consommation entraine un fort risque de SAF complet surtout lorsque que cette fréquence de consommation a lieu lors du 1er trimestre. De plus, une forte intoxication aigue à l’alcool multiplie par 2 le risque d’avortement spontané.
Une consommation intermédiaire (entre 2 à 5 unités d’alcool/jour) : à ce stade il est bien souvent observé des SAF partiels (retard de croissance, déficits intellectuels et troubles comportementaux). Une consommation modérée à légère (moins de 2 unités d’alcool/jour) : cette faible consommation aurait comme conséquence une augmentation du risque d’avortement spontané. Les malformations induites chez le fœtus sont possibles bien qu’il n’y ait pas de différences significatives par rapport à une grossesse sans alcool.
Ainsi il peut être conclu que les conséquences sur le fœtus d’une consommation occasionnelle légère d’alcool et d’une consommation importante et régulière ne sont pas les mêmes. Il existe donc un effet-dose, modulé par une susceptibilité individuelle variable.

Recommandations générales sur l’alcool pendant la grossesse

En France, l’INPES conseille aux professionnels de santé de recommander à la femme enceinte l’option « 0 alcool ». En effet, grâce à cela tout risque de SAF et d’anomalies chez le fœtus dus l’alcool est écarté. [88] Cependant cette recommandation ne doit pas créer une inquiétude intense chez les femmes qui ont bu de l’alcool sans savoir encore qu’elles étaient enceintes. Il faut alors les rassurer et une analyse au cas par cas devra être effectuer afin d’évaluer le risque éventuel et de donner les conseils nécessaires afin de corriger cette consommation pour le reste de la grossesse.
Il faut conseiller à la patiente de toujours vérifier, lorsqu’elle boit quelque chose, la présence ou non du pictogramme suivant :
Si ce symbole est présent sur la bouteille, cela signifie que la boisson contient de l’alcool et qu’il est donc fortement déconseillé d’en boire.
Pour finir, le pharmacien pourra orienter la femme enceinte vers le site www.alcool-info-service.fr afin de trouver le centre spécialisé le plus proche de chez soi et de bénéficier de l’aide nécessaire dans le but d’un sevrage alcoolique.[95]
Le pharmacien d’officine a donc un rôle important à jouer dans la prévention primaire de l’alcoolisme fœtal, en relayant ces messages de prévention auprès des patientes projetant une grossesse.

La pratique d’une activité physique

La société des gynécologues-obstétriciens estime que les femmes enceintes et en bonne santé peuvent continuer leurs activités physiques habituelles. En effet, il est recommandé aux futures mères de limiter leur sédentarité. Le sport et la grossesse peuvent donc être compatibles, si les activités réalisées ne sont pas traumatisantes directement ou indirectement pour la femme enceinte et pour son fœtus et si les exercices ne sont pas trop intenses. [96]
La pratique d’une activité physique régulière et modérée pendant la grossesse peut même avoir plusieurs avantages tels qu’une diminution du risque d’excès de prise de poids, et ainsi une diminution du risque de diabète gestationnel. Elle entrainera également une baisse du risque d’insuffisance veineuse et d’œdèmes des membres inférieurs, ainsi qu’une réduction des douleurs dorsales (comme les lombalgies ou les sciatiques) grâce à un entretien de la musculature abdominale et une diminution de la prise de poids qui permettent alors un meilleur maintien corporel. De plus, le sport permettra également une meilleure récupération fonctionnelle du périnée. L’activité physique, si elle n’est pas réalisée dans l’excès (supérieure 4h30/semaine) à un effet protecteur de la prééclampsie. Enfin, le sport a tendance à apaiser les femmes enceintes, à améliorer leur qualité de sommeil et à leur conférer un équilibre psychologique essentiel pour le bienêtre du fœtus. [97]
Ainsi, on peut dire que l’activité physique, bien réalisée, est bénéfique au niveau physiologique et psychologique chez la mère et chez le fœtus.

Les sports recommandés pendant la grossesse

Les sports à privilégier sont les sports d’endurance tels que la marche à pied, la natation, le yoga ou la gymnastique douce.
Le site www.mangerbouger.fr propose d’ailleurs un catalogue d’activités physiques pouvant être réalisées par la femme enceinte.
En association avec la pratique d’un sport d’endurance, les femmes enceintes peuvent pratiquer, hauteur de 1 à 2 fois par semaine, des exercices de renforcement musculaire et de souplesse afin de se préparer notamment à l’effort physique intense de l’accouchement. Elles devront privilégier les exercices statiques plutôt que dynamiques.

Les contre-indications à la pratique sportive pendant la grossesse

Il existe des contre-indications strictes à la pratique du sport qui sont dépendantes de l’état de santé de la femme enceinte. En effet, si la mère présente une rupture de la membrane, un travail prématuré, des contractions douloureuses, une perte de liquide amniotique, un retard de croissance intra-utérin, un placenta prævia, des métrorragies, une hypertension gravidique, des maladies cardiovasculaires, un diabète de type 1 mal contrôlé ou encore une grossesse multiple, toute pratique sportive sera formellement contre indiquée. [27]
Les sports réellement contre indiqués sont la plongée sous-marine et les activités physiques de haute altitude (plus de 1600 mètres). Les sports pouvant entrainer des chutes ou des traumatismes tels que l’équitation, le vélo, skateboard, rollers, sports de combat, le ski et la boxe seront fortement déconseillées à la femme enceinte. Il en est de même pour les sports nécessitant des déplacements brusques ou entrainant des secousses assez fortes tels que les sports de raquettes (tennis, badminton), les sports collectifs (volleyball, basketball) ou encore le jogging à partir du 2ème trimestre. Enfin, les exercices couchés sur le dos deviendront contre indiqués à mesure que le bébé grossit (généralement à partir du 4ème mois de grossesse).[98]

Les recommandations aux femmes enceintes pour la réalisation d’une activité sportive

Avant toute chose, il est impératif de consulter le médecin, le gynécologue-obstétricien ou la sage-femme qui suit la grossesse afin de vérifier qu’il n’y a pas de contre-indication à la réalisation d’une pratique sportive.
En l’absence de contre-indication médicale, il est recommandé aux femmes enceintes de pratiquer une activité physique d’intensité modérée d’une durée minimale de 30 minutes, et ce plusieurs fois par semaine : 5 fois/semaine lors du 1er trimestre, 4fois/semaine lors du 2ème trimestre et 3 fois/semaine lors du 3ème trimestre. Bien entendu, un échauffement avant l’effort est grandement recommandé, ainsi qu’une séance d’étirements à la fin de l’effort et un respect du temps de récupération nécessaire avant de repratiquer une activité sportive. [96]
La femme enceinte choisira une activité sportive adaptée à sa condition physique et au déroulement de sa grossesse.
Il ne faudra pas oublier de lui dire de bien s’hydrater avant, et après son activité physique et de toujours partir avec une collation (fruits, barre de céréales) sur soi pour éviter les hypoglycémies. [50]
Pour finir, la pollution de l’air sera un facteur à prendre en compte pour la pratique d’un sport en extérieur. En effet, le sport induit une hyperventilation et donc une augmentation de l’inhalation des polluants par la femme enceinte et donc par le fœtus. Il est donc recommandé aux femmes enceintes d’éviter la pratique sportive en extérieur aux abords des grands axes routiers et lors des pics de pollution. Elle devra favoriser les lieux aérés, tempérés et abrités du soleil.

La sexualité pendant la grossesse

La sexualité pendant la grossesse reste un sujet tabou. Peu de femmes enceintes osent se renseigner sur le sujet, malgré les nombreuses interrogations et préoccupations que soulève le sujet dans certains couples.
Sauf contre-indication médicale, il est tout à fait possible d’avoir des relations sexuelles tout au long de la grossesse. Il est d’ailleurs très important pour l’équilibre des futurs parents de préserver la vie de couple et son intimité durant cette période de grossesse.[27]
Pendant la grossesse, la femme subit de nombreux changements physiques et psychologiques qui vont influencer son comportement vis-à-vis du sexe et du plaisir. En effet, en règle générale, la libido des femmes varie au cours de la grossesse. Elle est diminuée au début de la grossesse (fatigue, changements hormonaux, seins douloureux et sensibles), puis il est bien souvent observé une augmentation du désir lors du 2ème trimestre (phase de plénitude de la grossesse) et enfin il se produit de nouveau une baisse de la libido au cours du 3ème trimestre (fatigue intense, prise de poids de la mère et du fœtus, difficultés à se mouvoir, état anxieux sur l’idée d’accoucher et de devenir mère). [99]
Les futurs parents devront trouver des positions sexuelles adaptées et confortables pour la femme enceinte. Avec l’avancement de la grossesse, il faudra éviter les positions où la femme peut se sentir écrasée par son partenaire, mais également les positions où elle est à plat ventre.
Pour conclure sur le sujet, l’abstinence sexuelle n’a donc pas lieu d’être lors d’une grossesse qui se déroule normalement. Au contraire, cela renforce les liens du couple et limite les difficultés de reprise d’une activité sexuelle après l’accouchement.

Table des matières

Partie 1 : De la physiologie de la reproduction chez la femme à la prise en charge de la femme enceinte
I. Physiologie de la reproduction chez la femme
A. L’anatomie de l’appareil reproducteur féminin
B. Le cycle ovarien de la femme
C. Le cycle menstruel de la femme
D. Le cycle hormonal de la femme
II. Physiologie de la grossesse
A. La période péri-implantatoire
B. La période embryonnaire
C. La période foetale
D. Les annexes foetales
1. Le placenta
2. Le cordon ombilical
3. La cavité amniotique
4. Le liquide amniotique
III. Modifications physiologiques de la femme enceinte
A. Le diagnostic de la grossesse
1. Tests de grossesse urinaires
2. Prise de sang
3. Echographie
4. Datation de la grossesse
B. Les modifications physiologiques maternelles
1. A partir du 1er trimestre de grossesse
2. A partir du 2ème trimestre de grossesse
3. A partir du 3ème trimestre de grossesse
C. Les modifications pharmacocinétiques
IV. Le suivi médical de la femme enceinte
A. Les examens obligatoires
1. 1ère consultation lors du 1er trimestre (Avant 15 SA)
2. 2ème consultation lors du 4ème mois (15-19 SA)
3. 3ème consultation lors du 5ème mois (20-23 SA)
4. 4ème consultation lors du 6ème mois (27-29 SA)
5. 5ème consultation lors du 7ème mois (28-31 SA)
6. 6ème consultation lors du 8ème mois (32-36 SA)
7. 7ème consultation lors du 9ème mois (37-41 SA)
B. Les échographies obstétricales
1. Echographie du 1er trimestre
2. Echographie du 2ème trimestre
3. Echographie du 3ème trimestre
V. Rappels de quelques notions sur le cadre législatif et la protection sociale de la femme enceinte 
A. La déclaration de grossesse
B. Le congé maternité
1. Durée du congé maternité
2. Les indemnités journalières maternité
3. Informations complémentaires
Partie 2 : Conseils hygiéno-diététiques à délivrer au comptoir à la femme enceinte
I. Alimentation
A. Les généralités
B. Les recommandations nutritionnelles
C. Le gain de poids recommandé pendant la grossesse
D. Les supplémentations en vitamines, minéraux et oligoéléments
1. Supplémentations à recommander systématiquement à la femme enceinte
2. Supplémentations à proposer lors d’une grossesse (notamment lors de carences)
E. Quelques règles d’hygiène à adopter dans la cuisine
F. La prévention de la listériose
1. Les généralités
2. Les risques de la listériose pendant la grossesse
3. Le diagnostic et le traitement de la listériose
4. La prévention de la listériose
G. La prévention de la toxoplasmose
1. Les généralités
2. Les risques de la toxoplasmose pendant la grossesse
3. Le diagnostic et le traitement de la toxoplasmose
4. La prévention de la toxoplasmose
II. Le tabac
A. Généralités
B. Les effets du tabac pendant la grossesse
C. Les règles hygiéno-diététiques lors de l’arrêt du tabac
D. Les mesures d’aide au sevrage tabagique
III. L’alcool
A. Les effets de l’alcool sur le foetus
B. La consommation d’alcool chez la femme enceinte
C. Recommandations générales sur l’alcool pendant la grossesse
IV. La pratique d’une activité physique
A. Généralités de la pratique sportive
B. Les sports recommandés pendant la grossesse
C. Les contre-indications à la pratique sportive pendant la grossesse
D. Les recommandations aux femmes enceintes pour la réalisation d’une activité sportive
V. La sexualité pendant la grossesse
Partie 3 : Les petits maux de la grossesse
I. Troubles digestifs
A. Nausées et vomissements
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
B. Constipation
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
C. Reflux gastro-oesophagiens
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
D. Aérophagie
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
E. Hypersialorrhée
1. Généralités
2. Prise en charge
II. Troubles veineux
A. Insuffisance veineuse des membres inférieurs
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
B. Troubles hémorroïdaires
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
III. Troubles urinaires
A. Pollakiurie
1. Physiopathologie
2. Prise en charge homéopathique
B. Infections urinaires
1. Généralités
2. Clinique
3. Dépistage
4. Conseils hygiéno-diététiques
5. Prise en charge
IV. Troubles bucco-dentaires
A. Les maladies parodontales : gingivite et parodontite
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
B. Epulis gravidique
1. Généralités
2. Conseils hygiéno-diététiques
3. Prise en charge
C. Carie dentaire
1. Généralités
2. Conseils hygiéno-diététiques
3. Prise en charge
V. Troubles dermatologiques
A. Vergetures
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
B. L’hyper pigmentation de la femme enceinte : Chloasma / ligne brune de grossesse
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
VI. Troubles du système nerveux central
A. Troubles du sommeil
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
B. Anxiété et stress
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
VII. Douleurs liées à la grossesse
A. Lombalgie et sciatique
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
B. Crampes
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
C. Contractions
1. Généralités
2. Clinique
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Prise en charge
Conclusion
Bibliographie

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