Soutenance mémoire
Modifications physiologiques avec le vieillissement
Constitution du sommeil
Le sommeil, caractérisé par la suspension réversible, périodique et naturelle de la conscience, est composé d’une succession de 4 à 5 cycles d’une durée moyenne de 90 à 120 minutes chacun, cet enchaînement est précédé d’une phase d’endormissement (Silverthorn, p.292-295, 2007 ; Vander et al, p.247-251, 2009 ; Ladislas, p.202-204, 1989).Cet enchaînement de cycle caractérise un sommeil monophasique qui s’oppose au repos polyphasique que l’on retrouve en particulier chez les rongeurs. Chaque cycle comporte les 4 stades suivants dans l’ordre, selon la classification de l’American Academy of Sleep Medicine parue en 2007 (Blain et al, 2010) :
– Somnolence/Endormissement : passage de l’éveil au sommeil, réduction de la vigilance et du tonus musculaire, réveil facile par le moindre bruit. C’est une phase très courte (moins de 5% du sommeil)
– sommeil lent léger : occupe la moitié de la phase de repos, réveil de moins en moins possible ;
– sommeil lent profond : le réveil est rendu difficile par l’insensibilisation du cerveau aux stimuli extérieurs ;
– sommeil paradoxal : activité cérébrale intense, les muscles du corps (mis à part ceux des yeux) sont atoniques, réveil facile durant ce stade qui représente un quart du sommeil total.
L’évolution de l’activité électrique de l’encéphale, des yeux et des muscles marque le passage d’un stade à l’autre. Ainsi, les trois premiers font partie du sommeil à onde lente (« sommeil lent ») qui se caractérise sur un EEG par des ondes, appelées delta, de grande ampleur mais de basse fréquence. Le tonus musculaire est encore présent puisque l’on peut observer au cours de cette période des mouvements du corps sans que la personne endormie n’en ait conscience. C’est lors du sommeil lent que les somnambules vont se déplacer durant plusieurs minutes à quelques heures dans leur environnement proche mais sont incapables de se rappeler lors de leur réveil le chemin qu’ils ont parcouru. Lors du sommeil lent profond, le tonus musculaire et la pression artérielle diminue ; l’activité cérébrale et les fonctions cardiaque et respiratoire fonctionnent alors au ralenti : cette période de repos profond correspond au sommeil réparateur et sa durée se réduit de cycle en cycle jusqu’à disparaître en fin de nuit.
Lors du stade IV, le corps est décontracté à l’exception des yeux qui présentent des mouvements rapides. L’EEG montre une activité d’éveil (ondes de haute fréquence et d’amplitude faible) et la consommation d’oxygène par le cerveau est supérieure à celle d’une personne éveillée, c’est la raison pour laquelle ce stade du sommeil est appelé sommeil paradoxal ou stade REM (pour rapid eye movement). Contrairement au sommeil lent (qualifié de non-REM), les neurones moteurs des muscles squelettiques sont tous inhibés par le cerveau à l’exception des muscles qui contrôlent la respiration et le mouvement des yeux ce qui empêche tout somnambulisme. C’est lors de cette phase qu’ont lieu la plupart des rêves. On note enfin une augmentation et une variabilité importante de la pression artérielle et des fréquences cardiaque et respiratoire ainsi qu’une diminution de la température corporelle de près d’un degré, cette dernière atteignant un minimum entre 3 et 4 heures du matin.
La régulation du sommeil
Le sommeil est naturellement induit par la hausse de la concentration dans le sang de mélatonine (N-acétyl-5 méthoxytryptamine) qui est produite dans la glande pinéale grâce à une enzyme, la N-acétyl-transférase, dont l’activité est inhibée par la lumière. La synthèse atteint ainsi un pic entre 2 et 4 heures du matin et est bloquée en journée par la lumière reçue par les yeux pour recharger les stocks de sérotonine qui est le précurseur de la mélatonine. Cette hormone permet donc de synchroniser l’horloge biologique avec le reste de l’organisme pour que le besoin de sommeil se fasse ressentir la nuit (The European Food Information Council, en ligne ; Touitu, 2008).
Même si l’on ne connaît pas encore toutes les fonctions d’une phase de repos quotidienne pour l’organisme et le cerveau, ce sont principalement les études sur la privation de sommeil qui indiquent les fonctions et l’importance du sommeil :
– réparation tissulaire et croissance, avec un risque important d’obésité en cas de sommeil trop court (Rasmussen et al, 2008) ;
– système immunitaire : de nombreuses études font ainsi état d’un affaiblissement des principales lignées immunitaires associé à un risque d’infection plus important en cas de restriction ou d’altération du sommeil. Dormir permet donc de mieux se défendre contre les infections (Gamaldo et al, 2012 ; Wilder-Smith et al, 2013 ; Huang et al, 2013) ;
– mémoire : la diminution de l’activité cérébrale au cours du sommeil à ondes lentes permet de mettre en mémoire les apprentissages de la journée en réorganisant les connexions neuronales créées. Le transfert de la mémoire acquise dans la journée (mémoire de moyen terme) à celle de long terme compacte et réassemble les souvenirs pour conserver la capacité de mémorisation du cerveau, c’est le phénomène de réduction d’échelle (Tononi et al, 2006). Sans cette réorganisation, la capacité d’apprentissage serait très vite limitée.
Le sommeil permet également de rêver (Nir et al, 2010) : après une phase de repos durant le sommeil lent profond, le cerveau reprend une activité importante, similaire à celle de l’éveil, et assemble les émotions et images de la journée avec les souvenirs de la mémoire : les événements de la journée sont classés par rapports aux souvenirs ce qui permet de les mémoriser à long terme. Les situations ainsi créées sont la plupart du temps très éloignées de la réalité puisque que le visage d’une personne peut être posé sur le corps d’une autre. Bien que la plus grande partie des rêves n’ait pas de fonction particulière, certains illustrent le ressenti du sujet face à un événement stressant, surprenant ou joyeux.
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Introduction
Partie I – Le sommeil
1. Physiologie du sommeil
1.1 Constitution du sommeil
1.2 L’hypnogramme
1.3 La régulation du sommeil
1.4 Le besoin de sommeil
1.5 La régulation du sommeil
2. Modifications physiologiques avec le vieillissement
2.1 Modification qualitative et quantitative du sommeil
2.2 Altération du sommeil par les pathologies
a- La ménopause
b- Le syndrome d’apnée du sommeil
c- La maladie d’Alzheimer
d- Le syndrome des jambes sans repos
e- La maladie de Parkinson
3. Définition des troubles du sommeil
3.1 Différents troubles du sommeil
3.2 Définition et classification officielles des insomnies
4. Les cibles thérapeutiques du sommeil
4.1 Les récepteurs à l’acide γ-aminobutyrique
a- L’acide γ-aminobutyrique
b- Différents récepteurs
4.2 Les récepteurs à l’histamine
4.3 Les autres classes médicamenteuses
Partie II – Thérapeutiques de référence
1. Amélioration de l’hygiène de vie et thérapies comportementales et cognitives
1.1 La modification des habitudes de vie
1.2 Les thérapeutiques comportementales et cognitives
a- Le contrôle du stimulus
b- La restriction de sommeil
2. Les benzodiazépines et apparentés
2.1 Historique
2.2 Structure et relation structure-activité des benzodiazépines
2.3 Mécanisme d’action
2.4 Pharmacocinétique
a- Absorption
b- Distribution
c- Métabolisme et élimination
2.5 Effets indésirables
2.6 Contre-Indications et précautions d’emploi
2.7 Classification
2.8 Consommation des benzodiazépines en France et en Europe
2.9 Les benzodiazépines apparentées
2.10 Réglementation
2.11 Les benzodiazépines chez les personnes âgées
3. Les molécules de seconde intention
3.1 Les antihistaminiques
a- La doxylamine
Indication, contre-indications et posologie
Effets secondaires et interactions médicamenteuses
b- L’hydroxyzine
Indication, contre-indications et posologie
Pharmacocinétique
Effets secondaires et interactions médicamenteuses
3.2 Les autres molécules sédatives
4. Les thérapeutiques de référence chez la personne âgée
4.1 Prise en charge selon les traitements et les affections du patient
4.2 Prise en charge selon l’âge du patient
4.3 Prescription d’un hypnotique
4.4 Le choix de l’hypnotique
4.5 Amélioration des prescriptions d’hypnotiques en France
Partie III – Les thérapeutiques alternatives et le rôle du pharmacien à l’officine
1. Phytothérapie
1.1 Règlementation
1.2 Les sources d’information
1.3 Plantes utilisées dans les troubles du sommeil légers
a- La valériane
b- Passiflore
c- Plantes utilisées pour atténuer les symptômes du stress
L’aubépine
La mélisse
d- Les autres plantes
Eschscholtzia
Tilleul
Houblon
Ballote
2. Aromathérapie
2.1 Utilisation
2.2 Réglementation
2.3 Toxicité
2.4 Exemples d’huiles essentielles aux propriétés calmantes
3. L’homéopathie
3.1 Réglementation
3.2 Intérêts
3.3 Historique et principes de l’homéopathie
3.4 Méthodes de dilution
3.5 Critiques
3.6 L’homéopathie et les troubles du sommeil
a- Problèmes d’endormissement
b- Décalage horaire
c- Réveils nocturnes
d- Réveils prématurés
e- Insomnies dues à l’anxiété
4. Conseils du pharmacien
4.1 Le pharmacien d’officine, un acteur clé
4.2 Plainte d’insomnie chez une personne âgée
4.3 Modalité d’arrêt des benzodiazépines
5. Schéma thérapeutique à l’officine
Conclusion
Bibliographie
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