Soutenance mémoire
Une hyperpigmentation régionale
Elle est surtout marquée chez les femmes brunes. Environ 90 % des femmes enceintes présentent ce type d’hyperpigmentation [1, 2, 30]. Elle débute précocement dès les premiers mois de la grossesse. Il s’agit d’une accentuation de la pigmentation des régions normalement hyperpigmentées que sont: l’aréole mammaire pouvant déborder sur la peau voisine en prenant un aspect réticulé, le mamelon, la ligne abdominale médiane ou ligne blanche (allant du pubis à l’appendice xyphoïde), les aisselles, la face interne des cuisses, la région périnéale et ana-vulvaire, l’ombilic, les naevi préexistants. Au cours de la grossesse, les éphilides aussi se multiplient et deviennent plus foncées. Les cicatrices de survenues récentes, c’est à dire peu avant ou au début de la grossesse, se pigmentent. On peut avoir également une apparition de nouveaux naevi [30], et de ligne de démarcation pigmentaire naturelle du groupe B sur les membres inférieurs [33]. Les lignes de démarcation sont des zones de démarcation linéaire, nette, entre deux régions différemment pigmentées. Cinq types ont été décrits dans la littérature [10, 15].
– Le type A : localisé à la face antéro-interne du bras. Ce type se rencontre chez les Noires et les Asiatiques.
– Le type B : localisé à la face postéro-externe des membres inférieurs.
– Le type C : est une hypopigmentation linéaire verticale pré et para sternale.
– Le type D : localisé à la face postéro-interne de la colonne vertébrale.
– Le type E : va de la clavicule à la région périaréolaire.
Ces lignes sont bilatérales et symétriques. L’hyperpigmentation régionale s’atténue après l’accouchement. Cependant, une pigmentation plus ou moins atténuée peut persister pendant des mois ou des années [1]. Compte tenu de sa bénignité, aucun traitement n’est préconisé. Mais le diagnostic différentiel peut se poser dans les cas de modifications de naevi préexistants ou d’apparition de nouvelles éphilides ou de nouveaux naevi avec un mélanome malin [7].
La gingivite gravidique
Sa fréquence de survenue est de 80 % de femmes enceintes [19]. C’est une gingivite à caractère hyperplasique, avec des languettes gingivales congestives, oedématiées, se manifestant par des douleurs et des saignements spontanés. Cette gingivite est très marquée entre le troisième et cinquième mois de la grossesse et régresse rapidement après l’accouchement [29]. Dès le premier mois de la grossesse, des phénomènes d’hyperplasie gingivale, d’érythème, de douleurs et saignements peuvent apparaître avant même que le diagnostic de grossesse ne soit établi. Sa pathogénie est inconnue, mais l’oedème et l’hyperhémie dus aux-modifications hormonales aussi bien que l’irritation locale, jouent un rôle [19].
Les vergetures
Les vergetures sont dues à la destruction irréversible des fibres élastiques et du collagène du derme [1].
Pathogénie La pathogénie des vergetures est mal connue. Elle correspond à l’association de la distension mécanique brutale de l’abdomen pendant la grossesse, sur un terrain familial prédisposé, avec l’effet aggravant de l’accroissement des oestrogènes et des corticoïdes surrénaliens. Les vergetures font partie du tableau d’hypercortisisme comme dans la maladie de cushing [1].
Clinique Les vergetures surviennent chez 90 % de femmes blanches enceintes [25] et moins fréquemment chez les femmes noires et les asiatiques. Les primipares jeunes sont les plus exposées [17]. Elles débutent vers le sixième – huitième mois de la grossesse. Ce sont des lésions linéaires ou fusiformes, d’aspect atrophique, recouvertes d’une peau amincie, lisse ou fmement plissée, parfois déprimée, donnant au toucher une impression de vacuité. Au début, elles apparaissent rouges ou légèrement violacées, pourpres. Elles virent au blanc nacré en Vieillissant et sont définitives. Elles sont parfois hyperpigmentées [2]. Les vergetures siègent préférentiellement sur l’abdomen, les CUIsses, les sems, la région inguinale, les fesses, le bras [1, 2]. Il n’y a pas de traitement préventif. Des massages à l’huile d’olive ont été proposés [30]. Récemment, il a été proposé l’application locale de trétinoïne, avec semble-t-il une certaine efficacité sur les vergetures constituées. Son utilisation est contre indiquée pendant la grossesse [28].
La Sclérodermie
La sclérodermie est une induration évolutive acquise de la peau, correspondant à une hyperproduction des fibres collagènes du derme. C’est le nom donné à la maladie décrite par Carlos Curzio à Naples en 1753. Dans les formes graves appelées sclérodermies systémiques, tous les organes peuvent être atteints, surtout le tube digestif, les articulations, les poumons, le rein et le coeur. On ne connaît pas la ou les causees) de la sclérodermie. Une micro-angiopathie, une dysirnmunité, un déséquilibre entre la synthèse et la dégradation du collagène, un trouble neurologique fonctionnel, ont été mis en cause [30]. Cliniquement au cours de la sclérodermie généralisée, en plus des atteintes viscérales, de la sclérose cutanée, on observe des troubles vasomoteurs, appelés syndrome de RAYNAUD. Ces manifestations vasculaires de la Sclérodermie (syndrome de RAYNAl’D) s’atténuent au cours de la grossesse, du fait de la vasodilatation provoquée par l’hyperoestrogénie. La peau s’assouplit également [1, 28]. Mais il peut y avec une aggravation, s’il existe une atteinte rénale, entraînant une insuffisance rénale incontrôlable, une hypertension artérielle sévère et une insuffisance cardiaque, engageant le pronostic vital maternel [16, 28]. Le diagnostic différentiel peut se poser avec la prééclampsie [28]. Le pronostic foetal est dominé par l’avortement, la mort in-utéro, la mort en période néonatale, le retard de croissance intra-utérin et la prématurité.
– La maladie de Fox-Fordyce, l’idrosadénite et la maladie de Verneuil.
– La maladie de Fox-Fordyce [30] est une inflammation excréto sudorale, aboutissant par sa répétition à des images de rétention. Elle atteint l’aisselle, mais parfois aussi les autres localisations (région ano-génitale) et se traduit par un prurit vif, puis par l’apparition de papules peu colorées ou peu pigmentées, d’aspect quasi lichénien.
– L’idrosadénite [30] est une infection aiguë des glandes apocrines ; réalisant un aspect de furoncle de l’aisselle ou des régions génito-périneales riches en glandes apocrines. Souvent, ces idrosadénites ne sont que les premiers signes d’une maladie de Verneuil.
– La maladie de Verneuil [30] est une affection suppurative chronique en partie d’origine infectieuse, de l’aisselle et des régions génito-inguinales riches en glandes apocrines et poils sexuels terminaux ambisexuels. Pendant la grossesse, la réduction de la sécrétion des sudorales apocrines entraîne une amélioration de ces trois entités [1, 17, 28]. Mais un rebond est possible au post partum.
L’acné
L’acné est un trouble de fonctionnement de l’unité pilo-sébacée des zones séborrhéiques du corps : visage, cou, dos, région pré-sternale. Cliniquement on observe des comédons ou des microkystes qui s’enflamment ( papules puis pustules folliculaires) et se vident pouvant laisser des cicatrices [7]. L’acné affecte environ 80 % des adolescents [30]. La grossesse peut améliorer ou aggraver une acné préexistante. Une acné peut également apparaître au cours de la grossesse, et revêt alors un aspect mineur, microkystique ou un aspect inflammatoire et polymorphe [17, 30].
Le prurit gravidique
C’est une cholestase intra-hépatique induite par des médiateurs hormonaux et/ou métaboliques survenant sur un terrain génétiquement prédisposé, définie par des critères cliniques et biologiques que sont [28] :
– début du prurit lors de la grossesse;
– persistances des symptômes jusqu’à l’accouchement »;
– disparition spontanée dans le post partum immédiat (inférieur à 7 jours) ;
– récurrences induites exclusivement par une nouvelle gestation ou la prise d’ oestro-progestatifs ;
– absence d’hépatopathie évolutive;
– absence de prise médicamenteuse hépatotoxique ;
– existence d’antécédent personnel ou familial de prurit survenant en cours de gestation ou après la prise d’ oestro-progestatifs (critères facultatifs) ;
– existence d’une élévation des titres sériques de sels biliaires totaux et/ou des transaminases hépatiques.
Le pronostic maternel est bon. On observe cependant une fréquence élevée de lithiases vésiculaires chez les femmes ayant eu un prurit gravidique. Chez le foetus, on observe significativement prématurité et petit poids de naissance en cas de cholestase chez la mère. En cas de prurit sans ictère, la possibilité d’accouchement prématuré ou de décès intra-utérin ou néonatal a également été rapportée [16].
A propos de l’hyperpigmentation
Pour E. Estève et Coll, au cours d’une étude réalisée en France, sur 60 femmes enceintes (59 femmes blanches et une femme noire) : 59 (‘J8,3 %) avaient au moins une modification cutanée [8]. Ce chiffre est comparable à celui de notre étude qui trouve 99,4 %. L’hyperpigmentation régionale était rencontrée dans 85 % des cas chez E. Estève malgré son faible effectif; contre 98,5 % dans notre étude. Lacour et Coll [17], Thoulon et Coll [31] trouvaient une fréquence de 90 %. Ces chiffres sont comparables aux notres. Les sièges les plus fréquemment rencontrés étaient le mamelon, l’aréole, l’ombilic et la ligne blanche. Estève et Coll [8] trouvait également comme sièges les plus fréquemment rencontrés la ligne blanche, le mamelon, l’ombilic et l’aréole. Cette hyperpigmentation apparaissait le plus souvent au premier trimestre dans notre étude comme il est dit dans la littérature [28, 31]. L’hyperpigmentation du sein allant au delà de l’aréole observée dans notre étude (2,4 %) a été décrite également dans la littérature [2], mais sans précision de fréquence. Nous n’avons pas observé l’hyperkératose aréolaire décrite par Rodallec et Coll [27]. L’hyperpigmenfation abdominale observée dans notre étude (5,4 %) n’est pas retrouvée dans la littérature. Il s’agit probablement d’une entité particulière à la peau noire. L’abdomen serait donc une zone sensible à l’action des oestrogènes et à la progestérone; car il est dit que les lieux d’hyperpigmentation, représentaient les zones de sensibilité accrue aux oestrogènes et à la progestérone [24, 33]. La ligne de démarcation du groupe B au niveau de la jambe (0,6 %) dans notre étude a été également décrite par James W D. et Coll [15] chez une femme noire et une femme blanche. Il s’agissait de cas d’observation ponctuelle. La fréquence de l’hyperpigmentation régionale diminuait quand la parité s’élevait. Ceci pourrait s’expliquer par la présence d’une hyperpigmentation résiduelle chez les multipares, ne permettant pas de déceler une nouvelle repigmentation. Cette hyperpigmentation résiduelle a été également décrite dans la littérature [1]. Elle peut être dû aussi à la moindre sensibilité de la peau. Nous avons observé 20 cas d’hyperpigmentation de cicatrices récentes. Ceci a été décrit également par Abensour et Baudet sans précision de fréquence [1, 2]. Le mélasma a été observé dans 0,6 % des cas. Ce chiffre est inférieur à celui de Lacour et Coll [17], de Thoulon [31] qui donnaient une fréquence de 50 – 70 %. La photoprotection naturelle du noir [18] pourrait expliquer notre faible taux. Aussi, il pourrait être dû au fait que le teint très foncé des patientes(figure 3) ne nous ait pas permis de déceler cliniquement les mélasma frustres. E. Estève trouvait une fréquence de 5 % [8]. Le siège du mélasma dans notre étude était 50 % centro-facial et 50 % malaire; ce qui est comparable aux données de la littérature qui trouvent le siège centro-facial le plus fréquent (63 %), suivi du siège malaire (21 %) [17, 19, 28]. La prise de contraception orale avant la grossesse, la notion d’hormonothérapie ou la prise de médicament anti-palustre au cours de la grossesse n’influaient pas sur la survenue du mélasma, Ces résultats sont comparables à ceux de la littérature qui incrimine surtout l’oestrogène dans l’apparition du mélasma [1]. Nous avons observé des modifications de naevus dans 2,6 % des cas. Ce taux est nettement inférieur à celui de Fourcar et Coll [9] qui trouvaient 32,5 %. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que ces derniers avaient fait une étude prospective avec examen histologique. Estève trouvait 15 % [8]. En plus, leurs études portaient sur des femmes blanches. Un naevus est beaucoup plus marquant sur une peau blanche que sur une peau noire, où des modifications peuvent passer inaperçues. L’apparition d’éphélides au cours de la grossesse est décrite dans la littérature sans précision de fréquence [l, 28]. Dans notre étude, nous avons observé un cas (0,07%) et dans 13 cas (0,9 %) des changements de coloration d’éphélide.
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Table des matières
I- INTRODUCTION ET ENONCE DU PROBLEME
Il – GENERALITES
1- LES MODIFICATIONS CUTANEES PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE
1.1 – Les modifications pigmentaires
1 1.1 – Pathogénie
1 1.2 – Clinique
1.1.2.1 – Une mélanodermie généralisée
1.1.2.2 – Une hyperpigmentation régionale
1.1.2.3 – Le mélasma ou masque de grossesse
1.2 – Les modifications vasculaires
1.2.1 – Physiopathologie
1.2.2 – Clinique
1.2.2.1 – Les angiomes stellaires
1.2.2.2 – Érythème palmaire
1.2.2.3 – Les varices et les varicosités superficielles
1.2.2.4 – Autres modifications vasculaires
1.3 – Les atteintes gingivales au cours de la grossesse Il
1.3.1 – La gingivite gravidique
1.3.2 – L’épulis
1.3.3 – Le granulome pyogénique ou botryomycome Il
1.4 – Les modifications du tissu conjonctif
1.4.1- Les vergetures
1.4.1.1 – Pathogénie
1.4.1.2 – Clinique
1.4.2 – Le molluscum pendulum ou fibrosum gravidarum
1.5 – Les modifications des phanères
1.5.1 – Poils et cheveux
1.5.2 – Les ongles
1.6 – Les modifications de l’activité glandulaire
1.6.1 – La sécrétion sudorale
1.6.2 – La sécrétion sébacée
2 – LES DERMATOSES INFLUENCEES PAR LA GROSSESSE
2.1 – Les dermatoses améliorées par la grossesse
2.1.1 – La Sclérodermie
2.1.2 – La maladie de Fox-Fordyce, l’idrosadénite et la maladie de verneuil
2.1.3 – La sarcoïdose
2.2 – Les dermatoses aggravées par la grossesse
2.2.1 – Le lupus érytbémateux systémique
2.2.2 – Le pempbigus
2.2.3 – Les condylomes accuminés
2.2.4 – Autres dermatoses aggravées par la grossesse
2.3 – Les dermatoses sur lesquelles la grossesse a un effet variable
2.3.1 – L’acné
2.3.2- Le psoriasis
2.3.3 – L’eczéma atopique
2.3.4 – Le mélanome malin
3 – LES DERMATOSES SPECIFIQUES DE LA GROSSESSE
3.1 – La pempbigoïde gestationis ou berpès gestationis
3.2 – L’impétigo berpétiforme ou psoriasis pustuleux
3.3 – Affection prurigineuses de la grossesse
3.3.1 – Le prurit gravidique
3.3.2 – Les dermatoses papuleuses et prurigineuses spécifiques de la grossesse
3.3.2.1 – Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy (pUPPP)
3.3.2.2 – Les autres dermatoses papuleuses et prurigineuses de la grossesse
Ill- OBJECTIFS
1 – OBJECTIF GENERAL
2 – OBJECTIFS SPECIFIQUES
IV- METHODOLOGIE
1 – Cadre de l’étude
2 – Type et durée de l’étude
3 – Echantillonnage
4 – Le recueil des données
5 – Critères d’inclusion
6 – Critères d’exclusion
7 – Déroulement pratique de l’enquête
8 – Définitions opérationnelles
9 – Saisie et analyse des données
V-RESULTATS
1- CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON
1.1 – L’âge
1.2 – La nationalité
1.3 – La profession
1.4 – Le poids
1.5 – La parité
1.6 – Les antécédents (ATCD)
1.6.1 – Antécédent de contraception orale
1.6.2 – Antécédents personnels de vergetures
1.6.3 – A.T.C.D. familiaux de vergetures
1.6.4 – A.T.CD. de varices
1.7 – L’hormonothérapie
1.8 – La prise médicamenteuse
1.9 – Le teint
2 – MODIFICATIONS CUTANEES PHYSIOLOGIQUES RENCONTREES
2.1 – Résultats globaux
2.2 – Résultats analytiques
2.2.1 – Modifications pigmentaires objectives
2.2.1.1 – Mélasma
* – Mélasma en fonction d’une prise de contraception orale(CO), ou d’une hormonothérapie
* – Mélasma et prise médicamenteuse
2.2.1.2 – Hyperpigmentation Régionale (HR) en dehors du mélasma
* – modifications des naevi et des éphélides
* – Hyperpigmentation Régionale et Parité
* – Hyperpigmentatinn Régionale et teint de la patiente
2.2.2 – Modifications du tissu conjonctif
2.2.2.1 – Les vergetures
* – Vergetures et A.T.CD. de vergetures
* – Vergetures et IlOids
* – Vergetures et parité
* – Les Vergetures et l’âge
2.2.2.2 – Molluscum Pendulum
* Date d’apparition des molluscum
2.2.3 – Modifications vasculaires et gingivales
* – Les types de modifications vasculaires et gingivales
* – Modifications vasculaires et leur date d’apparition
2.2.3.1 – Varices apparues pendant la grossesse et notion d’A.T.C.D. de varices
2.2.3.2 – Varices et parité
2.2.3.3 – Varices et âge
2.2.3.4 – Varices et poids
2.2.3.5 – Erythème palmaire et teint
2.2.4 – L’acné
2.2.4.1 – Acné apparue pendant la grossesse
* – L’acné selon l’âge
2.2.4.2 – Les modifications de l’acné préexistante
2.2.5 – Modifications du teint
* – Les modifications du teint en fonction du teint initial de la femme
2.2.6 – Modifications phanériennes
2.2.6.1 – Les Poils et les cheveux
2.2.6.2 – Les ongles
VI- DISCUSSION
1 – Limite et biais
2 – A propos de l’hyperpigmentation
3 – A propos des vergetures
4 – A propos du molluscum pendulum
5 – A propos des modifications vasculaires
6 – A propos de l’acné
7 – A propos des modifications phané!riennes
8 – A propos des modifications du teint
VII – CONCLUSION
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