Soutenance mémoire
Modifications au cours de la grossesse et implications anesthésiques
Particularités anatomiques
Utérus gravide :
Au cours de la grossesse l’utérus subit d’importantes modifications portant sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques. L’utérus gravide est un utérus contenant le conceptus. C’est un muscle creux de forme ovoïde faisant environ 30 à 32 cm de long sur 20 à 25 cm de large. L’utérus gravide sans le conceptus pèse environ à terme 800 à 1200 g. Le sang contenu dans l’utérus représente environ 10 % de son poids total. La capacité à terme, est de quatre à cinq litres. Cet organe, qui s’adapte à son contenu présente à terme trois parties différentes morphologiquement et fonctionnellement : le corps, le segment inferieur et le col.
➢ Le corps utérin :
Organe de la gestation, le corps utérin présente des modifications importantes. Sa richesse musculaire fait de lui l’organe moteur dont la force intervient pour faire progresser le mobile fœtal au cours de l’accouchement.
➢ Le segment inférieur :
Le segment inférieur est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide à terme, situé entre le corps et le col utérin. C’est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse ; il disparaît avec elle. Sa minceur, sa faible vascularisation, en font une région de choix pour l’hystérotomie des césariennes, mais aussi pour les ruptures utérines.
➢ Le col utérin :
Organe de la parturition, le col utérin se modifie essentiellement pendant le travail. A partir du troisième mois, il se porte progressivement en haut et en arrière. Le col se ramollit au bout de quelques semaines de grossesse.
Modifications anatomiques
L’augmentation du volume et du poids utérins constitue un facteur compressif lors du décubitus dorsal strict. L’hypoprotidémie favorise la constitution d’œdèmes notamment au niveau de la sphère ORL avec une diminution de calibre de filière pharyngolaryngée, exposant aux difficultés d’intubation et favorisant de lésions locales hémorragiques. Un certain degré de macroglossie modifie également les conditions normales d’intubation, majorant l’indice de Mallampati d’un à deux grades par rapport à la situation gestationnelle. La vascularisation utérine se modifie en cours de gestation avec allongement et une augmentation de calibre des artères des trois pédicules à, destinée utérine (artères ovariennes, utérines, et des ligaments ronds). Lors de la délivrance, en cas de rétraction insuffisante de l’utérus, le débit de ces artères, multiplié par quatre en moyenne par rapport à la situation avant grossesse, produit un saignement massif pouvant atteindre 800 ml/mn.
Modifications physiologiques
Afin de répondre à l’augmentation des besoins métaboliques nécessaires au développement utéro-placentaires et fœtales, et de préparer l’organisme maternel à l’accouchement, la grossesse entraine des modifications physiologiques très précoces, principalement secondaires à l’imprégnation hormonales [27]. La connaissance de ces modifications est indispensable car elles peuvent interférer sur la conduite de l’anesthésie.
Modifications hormonales
La plupart des modifications observées pendant la grossesse chez la femme enceinte sont secondaires aux changements hormonaux et au développement fœtal. Le système endocrine est rapidement et profondément modifié dans les suites de l’implantation utérine du produit de fécondation. Ainsi, on assiste à :
➢ La prolongation du corps jaune par la production de HCG ;
➢ La production d’œstrogène, de progestérone et d’hormone lactogène placentaire humaine (HPL) par le placenta ;
➢ La sécrétion de l’ocytocine par la posthypophyse de la prolactine par l’anté-hypophyse et de relaxine par les ovaires, l’utérus et le placenta.
Modifications métaboliques
Pendant la grossesse, on observe une élévation progressive de la consommation en oxygène (VO2), cette augmentation est principalement secondaire aux besoins métaboliques croissants de la mère et de son fœtus, ainsi qu’au développement utéro placentaire. Cette augmentation de VO2 nécessite une adaptation des fonctions cardiaques et pulmonaires chez la femme enceinte [27].
Modifications cardiovasculaires
Pendant la grossesse on observe :
➢ Augmentation du débit cardiaque par augmentation de fréquence cardiaque et l’augmentation de volume d’éjections systoliques, on observe également une baisse des résistances vasculaires systémiques.
➢ Vasodilatation périphérique.
➢ Augmentation du volume circulant d’environ 50 % tout au long de la grossesse. Le volume de globule rouge n’augmentant que d’environ 30 %. Ceci explique l’hémodilution avec hématocrite abaissé.
➢ Diminution de la pression artérielle par diminution des résistances vasculaires systémiques due à des substances vasodilatatrices sécrétées par le placenta et augmentation du lit vasculaires.
➢ Syndrome de compression aorto-cave : l’utérus gravide comprime la veine cave inférieure et l’aorte une hypotension peut alors apparaitre par diminution du retour veineux [33].
Modifications respiratoires
Le système respiratoire subit également des changements anatomiques mécaniques et fonctionnels, conséquences de l’imprégnation hormonales et du volume utérin.
➢ Un œdème des voies aériennes supérieures secondaire à la rétention hydro sodée globale observé chez la femme enceinte.
➢ Elévation du diaphragme lié au développement utéro placentaire est compense partiellement par un élargissement des diamètres thoraciques antéropostérieur et transverse avec ouverture de l’angle sous sternal.
➢ Augmentation de la fréquence respiratoire ;
➢ Augmentation de la consommation en oxygène entraine une augmentation de la ventilation minute principalement par élévation du volume courant mais aussi de la fréquence respiratoire. Cette hyperventilation se traduit par une hypocapnie physiologique ;
➢ Diminution de la réserve expiratoire et du volume résiduel ;
➢ Diminution de CRF du fait de l’ascension du diaphragme ce qui explique une hypoxémie plus rapide en cas d’apnée [33].
Modifications digestives
Pendant la grossesse on observe :
➢ Augmentation progressive du volume et de l’acidités de la sécrétion gastrique secondaire à la production de la gastrine par le placenta ;
➢ Diminution du tonus du sphincter inferieur de l’œsophage ;
➢ Augmentation de la pression intra gastrique [27]
Modifications du système nerveux
➢ Sédation, hypersomnie ;
➢ Modifications psychologiques ;
➢ Hypersensibilités des fibres nerveuses aux anesthésiques locaux celle-ci est secondaire l’imprégnation en progestérone ;
➢ Diminutions des besoins en halogènes (diminution de la CAM) ;
➢ Augmentation du seuil de la douleur (sécrétion de beta endorphine) [53].
Modifications de la coagulation
➢ La grossesse normale est caractérisée par un état d’hypercoagubilité associé à une baisse de capacités de fibrinolyse ;
➢ Le taux de plaquettes reste relativement stable durant la grossesse sauf à l’approche du terme, on observe une baisse modérée secondaire à l’hémodilution physiologique et parfois à la formation d’agrégation plaquettaire [33].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Modifications au cours de la grossesse et implications anesthésiques
1.1. Particularités anatomiques
1.2. Modifications physiologiques
1.3. Modifications pharmacologiques
1.4. Impact de ces modifications sur la prise en charge anesthésique
2. Urgences chirurgicales en obstétriques
2.1 Les hémorragies
2.2 Les troubles vasculo-rénaux de la grossesse
2.3 Les souffrances fœtales aigues
2.4 Les dystocies
3. La césarienne
3.1. Classification standard des urgences obstétricales
3.2. La classification de Lucas
4. Prise en charge anesthésique
4.1. Période préopératoire
4.2. Période peropératoire
4.3. Période postopératoire
4.4. Les complications
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre de l’étude
1.1 La région de Saint-Louis
1.2 Le Centre Hospitalier Régional De Saint-Louis
1.2.1Présentation
1.2.2Organisation et fonctionnement
2. Patientes et méthode
2.1. Patientes
2.1.1Critères d’inclusion
2.1.2Critères de non-inclusion
2.2. Méthode
2.2.1Type et période d’étude
2.2.2Paramètres étudiés
2.2.3Méthode de collectes et d’étude des données
2.2.4Protocole d’anesthésie
3. Résultats
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1Provenance
3.1.2Répartition selon l’âge
3.2. Les paramètres préopératoires
3.2.1Antécédents et terrains
3.2.2Gestité
3.2.3Parité
3.2.4Examen clinique
3.2.5La biologie
3.2.6Classification ASA
3.2.8Indication opératoire
3.2.8Délai de décision – installation au bloc
3.3. Technique d’anesthésie
3.4. Remplissage per opératoire
3.5. Transfusion per opératoire
3.6. Les amines vasopressives
3.7. Les accidents et incidents per anesthésiques
3.8. Analgésie post opératoire
3.9. Destination des parturientes en postopératoire
3.10.Les complications postopératoires
3.11.Evolution des patientes à la maternité
3.12.Evolution des nouveau-nés
4. Discussion et commentaires
4.1. Fréquence
4.2. Caractéristiques des patientes
4.3. Indication opératoire
4.4. Délai de décision-installation au bloc
4.5. Technique d’anesthésie
4.6. Complications per opératoires
4.7. Complications post opératoires
4.8. Morbidité et mortalité périnatales
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
