MODES DE TRANSMISSION ET MANIFESTATIONS CLINIQUE DE L’INFECTION A VIH

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EPIDEMIOLOGIE

Situation du VIH dans le monde 

De la découverte du VIH/SIDA à nos jours, la pandémie ne cesse de croître malgré les efforts consentis aussi bien sur les volets préventifs que curatifs.
La pandémie de VIH reste le défi infectieux le plus grave en matière de santé publique.
On estime à 33,2 millions (30,6 millions – 36,1 millions) le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2007.
Chaque jour, le VIH infecte plus de 6800 personnes et plus de 5700 personnes meurent du SIDA, essentiellement parce qu’elles n’ont pas un accès correct aux services de prévention et de traitement de l’infection à VIH.
L’examen des tendances mondiales et régionales laisse à penser que l’épidémie comporte deux grands schémas :
– des épidémies généralisées qui persistent au sein de la population générale de nombreux pays d’Afrique subsaharienne du continent ; et
– dans le reste du monde, des épidémies affectant essentiellement les populations les plus exposées au risque d’infection, notamment les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, les consommateurs de drogues injectables, les professionnel (le)s du sexe et leurs partenaires sexuels.
Dans ce tableau, les fourchettes autour des estimations définissent les limites dans lesquelles se situent les chiffres mêmes, sur la base des meilleures informations disponibles.

Situation du VIH en Afrique 

En Afrique l’ampleur de l’épidémie est difficile à évaluer. L’épidémie du VIH s’est répandue de façon hétérogène.
L’Afrique subsaharienne est la région du monde la plus gravement touchée par l’épidémie de SIDA.
Dans cette région, où quelques 22,5 millions d’habitants sont touchés, le sida représente la première cause de décès.
Malgré une nette diminution depuis 2001, ONUSIDA estime à 1,7 millions le nombre de nouvelles infections sur le continent où se sont produits plus de trois quarts (76%) de tous les décès dus au Sida en 2007.
Contrairement à ce qui se passe dans d’autres régions, la majorité des personnes vivant avec le  VIH en Afrique subsaharienne (61%) sont des femmes.

Situation du VIH au Sénégal 

La prévalence globale (tous sexes confondus) est de 0,7%. On retrouve les deux types du virus du Sida, à savoir le VIH-1 et le VIH-2.
L’épidémie de VIH/SIDA est de type concentré au Sénégal. Elle est caractérisée par une prévalence de 1,7% chez les femmes enceintes, relativement faible mais particulièrement élevée chez les populations clés les plus exposées comme les travailleuses du sexe avec une prévalence qui varie de 11à 30%.
Chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH), la prévalence est aussi particulièrement élevée de 21,5%.
La géographie du VIH-2 est bien différente parmi les prostituées. Celles-ci sont fortement contaminées dans les sites urbains notamment au Sud du Sénégal (Ziguinchor, Kolda).
Le nombre de décès est plus élevé chez les femmes en 2004 et le nombre d’orphelins du Sida connaîtra une hausse de 121% entre 2004 et 2010

ASPECTS VIROLOGIQUES DU VIH/SIDA

CLASSIFICATION

Les virus de l’immunodéficience humaine appartiennent à la famille des retroviridae, virus à ARN, enveloppés, se répliquant grâce à une transcriptase inverse et s’intégrant sous forme d’ADN dans le génome cellulaire.
Les virus infectant l’homme comprennent deux types : VIH-1 et VIH-2. Au sein des deux types sont identifiés des groupes de virus probablement issus de différents événements de passage du singe à l’homme. Trois groupes sont définis pour le VIH 1, le groupe M (major) regroupant la majorité des isolats, les groupes O (outlier) et N (new), et 5 groupes pour le VIH-2 (A – E).
Les populations virales à l’intérieur de chaque groupe sont d’autant plus variables que la contamination est plus ancienne.
Dans le groupe M du VIH 1, les isolats peuvent être regroupés en sous types (A B, C, D, F [F1+F2+F3], G, H, J, k) et en recombinants inter- sous –types appelés CRF (Circulating Recombinant Froms). Les génomes correspondant à 6CRF sont actuellement caractérisés (CRF01 – AE, CRF02 – AG, CRF03 – AB, CRF04 – AGHKU, CRFO5 – DF et CRF06 – AGJK), mais de nombreux autres devraient compléter cette liste.
La diversité maximale des sous types est retrouvée en Afrique subsaharienne. Le sous type A y est majoritaire, mais la quasi-totalité des sous types peut y être retrouvée.
Le premier recombinant inter- sous- type (CRF01- AE) initialement nommé E a été isolé en Asie mais provient d’Afrique. Les CRF02, 05, 06 proviennent également d’Afrique.
Les sous types O et N ont été identifiés principalement au Cameroun et au Gabon. Les VIH 2 sont principalement retrouvés en Afrique de l’Ouest.

STRUCTURE

Morphologie 

Les virus sont des enveloppes de 80 à 120 nm de diamètre, sortant de la cellule par bourgeonnement à travers la membrane cytoplasmique.
Ils apparaissent dans leur forme typique comme ayant une forme sphérique cernée par une enveloppe faite d’une couche lipidique à la surface de laquelle sortent des boutons au nombre théorique de 72.
Cette enveloppe est limitée intérieurement par une membrane de 5 à 6 nm d’épaisseur qui joue un rôle de facteur stabilisant de la particule virale mature et qui servirait d’échafaudage supportant les projections de surface, voire de « pont » entre nucléocapside et glycoprotéines de l’enveloppe.
En coupe, on constate au cœur de la forme sphérique la présence d’une sorte de barreau conique de 10 nm de long et 45 nm dans sa plus grande largeur, ce « core » est recouvert d’une couche protéique de 4 à 5 nm.
L’espace laissé libre entre le core et la matrice protéique est partiellement comblé par les masses denses appelées « corps latéraux »

Génome viral 

Le génome viral comporte au moins trois gènes à l’origine de trois groupes de protéines virales. Ces trois gènes sont appelés le gène gag (gène de l’antigène de groupe), qui code pour les protéines de structure interne ou core, étroitement associées à l’ARN viral ; le gène pol (polymérase) qui code pour la transcriptase inverse, le gène env. (enveloppe) qui code pour des protéines qui, modifiées par glycosylation secondaire (glycoprotéines), constituent une partie de l’enveloppe du virus. Ces trois gènes principaux constituent la molécule d’ARN des VIH.
D’autres gènes ont pu être identifiés : Les gènes TAT et REV qui auraient un rôle régulateur, les gènes vif, nef, vpr et vpx.
Le vpx n’est retrouvé que dans le VIH-2 alors que le vpu dans le VIH-1. Ces six gènes accessoires sont impliqués dans des phénomènes de régulation de l’expression des protéines virales et, par là même, de la multiplication du virus.

Cycle de réplication du virus dans sa cellule hôte 

Les principales étapes du cycle réplicatif du VIH sont communes à tous les rétrovirus. Leur connaissance est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de l’infection à VIH, et, surtout, chacune de ces étapes constitue une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale.
La première de ces étapes correspond à l’adsorption et à la pénétration du virus dans la cellule. Cette étape nécessite la reconnaissance par l’enveloppe virale (gp110 /gp120) de molécules de surface cellulaire appelées récepteurs et la fusion entre membrane virale et membrane cellulaire, grâce, semble t-il, à la glycoprotéine transmembranaire (gp41).
La deuxième étape comporte plusieurs phases :
− la synthèse d’ADN proviral résultant de la copie d’ARN grâce à la transcriptase inverse (RT) ;
− l’intégration de l’ADN proviral au génome de la cellule hôte grâce à l’endonucléase virale.
− Les étapes suivantes conduisent à l’expression de nouvelles particules virales et dépendent du type et de l’état de la cellule infectée. Il s’agit :
− de la transcription du provirus en ARN génomique par l’ARN polymérase B de l’hôte ; le taux de cette synthèse est contrôlé par les protéines de régulation codées par les gènes tat et rev, cet ARNm viral migre alors du noyau vers le cytoplasme et est épissé en différents ARN messagers codant pour les protéines
env et pour les protéines de régulation tat, rev et nef ; cette migration et l’équilibre entre les différents ARNm viraux sont sous le contrôle de la protéine codée par le gène rev ;
− de la synthèse des protéines virales à partir des ARN messagers viraux ;
− de l’assemblage des protéines virales et de l’encapsidation de l’ARN ; cette dernière étape conduit à la formation de nouvelles particules virales qui bourgeonnent à la surface de la cellule avant d’être libérées dans le milieu extracellulaire, prêtes à infecter une nouvelle cellule cible.

Tropisme viral 

Les cellules sensibles à l’infection VIH sont principalement celles qui expriment à leur surface la molécule CD4 identifiée comme récepteur pour le virus.
Il s’agit :
− des lymphocytes T4 qui sont infectés par les souches à tropisme T,
− des monocytes et macrophages dérivés des monocytes qui sont infectés par les souches à tropisme M,
− d’autres cellules de même origine telles que les cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions, les cellules dendritiques et les cellules de langhérans ainsi que les cellules microgliales du cerveau.
Le virus a ainsi un tropisme lymphotrope et neurotrope.
En effet il se produit une interaction de haute affinité entre la protéine gp 120 de l’enveloppe virale et le marqueur membranaire CD4 de la cellule cible. La liaison gp 120/ CD4 n’est toutefois pas suffisante pour assurer la pénétration du VIH : l’expression de corécepteurs membranaires présents sur les lymphocytes T4 et les monocytes est nécessaire à cette pénétration.
Ce corécepteur est la molécule CXCR4 (également appelée fusine) dans le cas des lymphocytes T4 ; il s’agit de la CCR5 dans le cas des monocytes ou des macrophages.

Mécanismes physiopathologiques 

Le VIH induit chez l’hôte récepteur des réponses immunes spécifiques qui ne contrôlent que partiellement et transitoirement l’infection aux stades initiaux. Mais l’extrême variabilité du virus chez un même individu impose au système immunitaire une réadaptation constante des récepteurs T et B. Cette variabilité virale réduit en outre de façon majeure les possibilités d’immuno- intervention et de vaccination.
Ces réponses immunitaires sont :
− humorales : elles sont représentées par la production d’anticorps dirigés contre toutes les protéines du VIH.
− Cellulaires : elles sont représentées par d’une part les réponses médiées directement par les lymphocytes CD4+ , d’autre part et surtout par les lymphocytes T cytotoxiques (CTL) qui représentent l’un des mécanismes principaux de lutte antirétrovirale.
Malgré les mécanismes immunologiques mis en jeu, l’infection à VIH est et reste une infection chronique à réplication persistante. La conséquence de la présence virale et de la réplication du virus est la destruction cellulaire des cellules cibles soit par mécanisme direct (lyse cellulaire induite par le cycle réplicatif), soit par mécanisme indirect (cytotoxicité cellulaire induite par les modifications membranaires secondaires à la présence intracellulaire du virus).
Les cellules cibles étant surtout les cellules centrales du système immunitaire, particulièrement cellulaire, la diminution progressive des performances immunitaires s’accentue régulièrement en même temps qu’augmente la charge virale circulante. La survenue des infections opportunistes, des manifestations tumorales, et de certaines pathologies dysimmunitaires qui caractérisent la maladie, est directement liée au déficit immunitaire.
Le réservoir principal du virus est constitué par les lymphocytes TCD4+ dont le taux d’infection, initialement estimé à une cellule sur 100.000, pourrait en fait atteindre une cellule sur 100. Le taux de cellules présentatrices d’antigène, infectées par le VIH, semble 10 à 100 fois plus faible. La réplication virale dans la cellule hôte dépend de l’activation de cette cellule. Toute stimulation antigénique de la cellule lymphocytaire entraîne une augmentation de la réplication virale. Elle active également les cellules CD8 cytotoxiques spécifiques du VIH qui détruisent les cellules infectées mais accentuent ainsi la déplétion en lymphocyte TCD4+.

MODES DE TRANSMISSION ET MANIFESTATIONS CLINIQUE DE L’INFECTION A VIH

MODES DE TRANSMISSION 

Le virus a été isolé du sang, du sperme, des ganglions, des sécrétions vaginales, du plasma, du liquide céphalo-rachidien, de la salive, de l’urine, des larmes et du lait maternel. Cependant l’élément déterminant de la transmission est représenté par la porte d’entrée : muqueuses génitales ou rectales, voie parentérale, voie materno-fœtale ou verticale.

Transmission par le sang

Transmission par les transfusions ou les dérivés sanguins

Ce mode de transmission a été reconnu dés le début de l’année 1982 par la mise en évidence d’hémophiles ou de poly-transfusés atteints par la maladie.
Les préparations mises an cause sont les dérivés sanguins cellulaires ou plasmatiques, les facteurs anti-hémophiliques.

Transmission par matériel d’injection préalablement contaminé par le sang

Elle rend compte de l’épidémie qui a été constatée chez les utilisateurs de drogue par voie intraveineuse.
L’échange du même matériel par des utilisateurs multiples explique la rapidité d’extension de l’infection dans cette population. Le même type de mécanisme a pu être incriminé dans des transmissions dues à du matériel non stérilisé, utilisé lors de soins en Afrique ou en Europe de l’Est.

Transmission sexuelle

La transmission sexuelle d’infection à VIH est le mode de contamination le plus fréquent. Cette transmission peut s’effectuer lors de rapports hétérosexuels ou homosexuels au cours d’une pénétration avec une personne contaminée.
Le contact oro-génital pourrait être contaminant à un degré sans doute moindre.
Bien que certains facteurs aient été identifiés comme augmentant le risque (pénétration anale, antécédents de maladies sexuellement transmissibles), un seul contact est suffisant.
Bien que des études aient pu montrer une fréquence moindre de contamination de l’homme par la femme, que de la femme par l’homme, l’élément déterminant semble être l’état d’avancement et de gravité de la maladie.

Transmission périnatale

Cette transmission encore appelée transmission verticale se fait de la mère à l’enfant au cours de la grossesse ou de l’accouchement, sans doute en partie par voie transplacentaire. Le risque de transmission est évalué de manière variable. La gravité de la maladie chez la mère semble influencer le risque de la transmission.
Le risque de transmission par l’allaitement semble établi, mais il n’a pas conduit à une modification des recommandations d’allaitement dans les pays où le risque de malnutrition est important.

MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’INFECTION A VIH : Histoire naturelle de l’infection à VIH

Elle peut être asymptomatique ou symptomatique, et dans ce cas produire une très grande variété de manifestations cliniques allant de la phase de primo-infection aiguë précoce jusqu’au SIDA avéré susceptible de survenir plusieurs années après la contamination.

La phase aiguë de primo-infection 

La séroconversion survient dans 90% des cas dans les 15 jours à trois mois suivant la contamination, quel qu’en soit son mode.
La primo-infection, habituellement silencieuse, réalise dans 10 à 20% un syndrome mononucléosique qui se traduit par la présence d’adénopathies disséminées, d’une fièvre pouvant durer jusqu’à un mois, de courbatures et de douleurs musculaires, d’une éruption cutanée de type morbilliforme ou plus rarement d’urticaire, d’une dysphagie douloureuse, d’arthralgie. Des candidoses muqueuses aiguës et des ulcérations buccales ont été décrites dans cette phase.
De façon plus exceptionnelle des manifestations neurologiques, telles que méningite aiguë lymphocytaire, paralysie faciale, myélopathie, neuropathie périphérique voire encéphalite, ont été décrites. Quelles que soit leur gravité ces manifestations vont disparaître spontanément en quelques semaines à un mois.

La phase d’infection chronique asymptomatique 

Suivant la phase de primo- invasion, s’installe une phase apparemment latente d’infection chronique, où l’infection virale, directement, ou par l’intermédiaire d’une atteinte du système immunitaire, est susceptible d’induire des manifestations cliniques ou biologiques.
Selon les individus, chez l’adulte, une phase symptomatique peut survenir dans un délai supérieur à deux ans avec une médiane estimée à 10 ans.

Le syndrome des lymphadénopathies généralisées persistantes 

Il s’agit d’adénopathies mesurant au moins 1 cm de diamètre siégeant au moins dans des aires extra – inguinales non contiguës, évoluant depuis plus de trois mois.
Elles sont en générale symétriques, situées le plus fréquemment dans les régions cervicales, axillaires, sous- axillaires ou occipitales. Lorsqu’une biopsie ganglionnaire est pratiquée, elle montre une hyperplasie folliculaire bénigne, non spécifique. L’évolution de ces ganglions se fait sur plusieurs années vers l’involution folliculaire en particulier lors de l’aggravation de la maladie.

Formes mineures de l’infection chronique à VIH

Elles sont le reflet d’une atteinte plus ou moins importante du système immunitaire.

Infections cutanées ou muqueuses non spécifiques

Il s’agit d’infections mineures d’origine fongique ou virale, non spécifique, mais dont la fréquence chez les personnes infectées par le VIH est plus grande, et dont l’évolution vers la chronicité ou la rechute est la règle. Il s’agit de dermites séborrhéiques touchant la face, plus rarement le torse, de candidose génitale ou péri- anale, de prurigo, d’évolution chronique ou récidivante ; les folliculites sont plus fréquentes sur peau noire. Un zona peut émailler l’évolution dans 30% des cas. Verrues, condylomes, molluscum contagiosum surviennent dans une proportion moindre.
Les muqueuses peuvent être atteintes : candidoses buccales réalisant une glossite dépapillante dans un premier temps, évoluant progressivement vers un véritable muguet.
La leucoplasie atteint les bords latéraux de la langue.

Manifestations dysimmunitaires

Ces manifestations sont peu fréquentes et sont similaires à celles que l’on rencontre dans les maladies de système.
On peut observer ainsi une parotidite, un syndrome sec, un syndrome de Raymond, des manifestations articulaires inflammatoires et douloureuses, des myosites mais aussi des nodules cotonneux au fond d’œil.
Certaines des atteintes des éléments figurés du sang peuvent rentrer dans cette rubrique : Différents types de leucopénie peuvent se voir, mais les thrombopénies dites idiopathiques sont les plus fréquentes, le plus souvent asymptomatiques.

Les symptômes constitutionnels

Ces symptômes sont souvent prémonitoires du passage à une forme plus grave dans la mesure où ils viennent révéler une infection sous- jacente pouvant rester méconnue. Il s’agit d’une altération de l’état général, d’une fièvre supérieure à 38°C prolongée de plus d’un mois, de sueurs nocturnes abondantes, d’une perte de poids supérieure à 10% du poids initial, d’une diarrhée se prolongeant au delà d’un mois sans aucune cause préalable.

Le SIDA

Il s’agit de la phase grave et tardive de l’infection à VIH ; il se définit lorsque se manifeste une maladie évoquant une atteinte de l’immunité à médiation cellulaire chez une personne atteinte par le VIH.
Sa définition correspond aux groupes IVA, IVC1, et IVD, auxquels s’associent la tuberculose pulmonaire, les pneumopathies récurrentes, le cancer invasif du col utérin dans la classification de 1991 des CDC d’Atlanta (Tableau II).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL BIBLIOGRAPHIQUE
CHAPITRE I : SITUATION DU VIH /SIDA DANS LE MONDE, EN AFRIQUE ET AU SENEGAL
I- HISTORIQUE
II- DEFINITION
III- EPIDEMIOLOGIE
III.1- Situation du VIH dans le monde
III.2- Situation du VIH en Afrique
III.3- Situation du VIH au Sénégal
CHAPITRE II : ASPECTS VIROLOGIQUES DU VIH/SIDA
I- CLASSIFICATION
II- STRUCTURE
II.1- Morphologie
II.2- Génome viral
II.3- Cycle de réplication du virus dans sa cellule hôte
II.4- Tropisme viral
II.5- Mécanismes physiopathologiques
CHAPITRE III : MODES DE TRANSMISSION ET MANIFESTATIONS CLINIQUE DE L’INFECTION A VIH
I- MODES DE TRANSMISSION
I.1- Transmission par le sang
I.1.1- Transmission par les transfusions ou les dérivés sanguins
I.1.2- Transmission par matériel d’injection préalablement contaminé par le sang
I.2- Transmission sexuelle
I.3- Transmission périnatale
II- MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’INFECTION A VIH : Histoire naturelle de l’infection à VIH
II.1- La phase aiguë de primo-infection
II.2- La phase d’infection chronique asymptomatique
II.3- Le syndrome des lymphadénopathies généralisées persistantes
II.4- Formes mineures de l’infection chronique à VIH
II.4.1- Infections cutanées ou muqueuses non spécifiques
II.4.2- Manifestations dysimmunitaires
II.4.3- Les symptômes constitutionnels
II.5- Le SIDA
II.5.1- Les atteintes pulmonaires
II.5.2- Les atteintes neurologiques
II.5.3- L’atteinte oculaire
II.5.4- Les atteintes digestives
II.5.4.1- Œsophage
II.5.4.3- Les atteintes hépatobiliaires
II.5.4.4- Les localisations digestives tumorales
II.5.5- Les atteintes cutanées ou muqueuses
II.5.5.1- Dermatoses infectieuses
II.5.5.2- Néoplasies cutanéomuqueuses
II.5.5.3- Autres manifestations dermatologiques
CHAPITRE IV : DIAGNOSTIC
I- DIAGNOSTIC INDIRECT (Diagnostic sérologique)
I.1- Tests de dépistage
I.2- Tests de confirmation
II- DIAGNOSTIC DIRECT
II.1- Détection de l’antigène p24
II.2- Isolement du VIH en culture de cellules
II.3- Détection des acides nucléiques viraux
II.4- Quantification virale
III- CAS DE L’ENFANT NE DE MERE SEROPOSITIVE
CHAPITRE V : TRAITEMENT
I- LE BUT DU TRAITEMENT
II- LES MODALITES D’ADMINISTRATION DES ARV
II.1- Principe du traitement
II.2- L’initiative du traitement
II.2.1- Quand débutera un traitement ARV ?
II.2.2- Quel traitement proposer ?
II.2.3- Les médicaments ARV disponibles
II.2.3.1- Classification et mécanisme d’action
II.2.3.2- Prévention du VIH par les ARV
II.2.3.3- Suivi du traitement ARV
II.2.4- Résistance aux ARV
II.2.4.1- Notion de résistance
II.2.4.2- Mécanismes de résistance
II.2.4.3- Tests de résistances
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I- CADRE D’ETUDE
I.1- Présentation
I.1.1- Situation
I.1.2- Les locaux
I.2- Le personnel
II- MATERIEL ET METHODE
II.1- Type d’étude
II.2- Cible de l’étude
II.3- Echantillon de l’étude
II.4- Outils de collecte des données et méthodologie
III- RESULTATS
III.1.1- Répartition des patients selon les protocoles de 1ère intentions (Tableau III)
III.1.2- Les effets secondaires
III.1.3- Les échecs thérapeutiques
III.1.4- Evaluation de la régularité des patients sous ARV
III.2- Centre Régional de Recherche et de formation à la prise en charge clinique (CRCF)
III.2.1- Répartition des patients selon les protocoles de 1ère intention (Tableau X)
III.2.2- Effets secondaires
III.2.3- Les échecs thérapeutiques
III.2.4- Evaluation de la régularité des patients sous ARV
IV- DISCUSSION
CONCLUSION
REVUE BIBLIOGRAPHIQUE

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