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MODES DE TRANSMISSION DU SIDA
Il existe diffรฉrents modes de transmission du VIH avec implication des fluides corporels : le sang les sรฉcrรฉtions gรฉnitales et le lait. ร ce jour, on en dรฉnombre trois principaux :
La transmission par voie sexuelle : la plus frรฉquente
Elle se fait ร lโoccasion de rapports sexuels, homo ou hรฉtรฉrosexuels non protรฉgรฉs et est due au contact entre les sรฉcrรฉtions sexuelles ou de sang contaminรฉ par un virus et les muqueuses rectale, gรฉnitale et buccale. Elle peut aussi รชtre favorisรฉe par certaines infections sexuellement transmissibles (exemples : syphilis, gonococcie) et par certains comportements ร risque tels que la multiplication de partenaires avec des rapports non protรฉgรฉs, la prostitution, etc.
La transmission par voie sanguine
Elle se fait ร lโoccasion de transfusion sanguine, de pratiques toxicomanes (รฉchanges de seringues), dโaccidents (AES = Accident dโExposition au Sang) ; mais le dรฉpistage systรฉmatique du sang recueilli pendant les dons diminue ce risque de transmission (risque rรฉsiduel 1/500000) [36]. De nos jours, elle concerne surtout les usagers de drogues. Les professionnels de la santรฉ (laboratoire, soins infirmiers) sont concernรฉs beaucoup plus rarement ; il ne faut pas nรฉgliger les risques de contamination par des aiguilles souillรฉes et non ou mal dรฉsinfectรฉes (tatouages, piercing).
La transmission de la Mรจre ร lโEnfant
Elle se fait de trois maniรจres : in utero, lors de lโaccouchement et par le lait maternel [39]. Le VIH traverse la barriรจre hรฉmato-placentaire donc, la contamination in utero du fลtus peut survenir.
Cette transmission est possible et frรฉquente au cours de lโaccouchement ; elle peut se faire รฉgalement pendant lโallaitement compte tenu de la prรฉsence du VIH dans le lait maternel. Cโest pourquoi on prรฉconise le test de dรฉpistage dรจs la dรฉcouverte dโun รฉtat de grossesse et lorsquโil est positif, la stratรฉgie de prรฉvention de la transmission mรจre enfant (PTME) est aussitรดt dรฉclenchรฉe. Remarque : Mondialement, la transmission hรฉtรฉrosexuelle domine, suivie par la transmission par les produits de transfusion contaminรฉs et par la transmission materno-fลtale.
LES FACTEURS FAVORISANTS ET LES COMPORTEMENTS A RISQUE
Comme facteurs favorisants, on peut citer entre autres, la misรจre, la malnutrition, la pauvretรฉ, la prostitution, les guerres (viols), lโanalphabรฉtisme, les us et coutumes (le lรฉvirat, le sororat, etc.) qui sรฉvissent surtout dans les pays pauvres, notamment ceux de lโAfrique.
Comme comportements ร risque, on peut citer : les rapports gรฉnitaux, ano-gรฉnitaux et uro-gรฉnitaux sans prรฉservatif, lโexcision, la circoncision, la transfusion sanguine , les รฉchanges de seringues dโaiguilles ou de matรฉriel dโinjection pour les droguรฉs, lors des AES et si mauvaise stรฉrilisation du matรฉriel pour les professionnels de santรฉ , les grossesses non suivies, etc. Cela a des consรฉquences รฉconomiques graves, mettant en pรฉril les entreprises des pays en dรฉveloppement, dont les bรฉnรฉfices sont largement entamรฉs par les coรปts directs associรฉs au VIH (enterrements, dรฉpenses de santรฉ, baisse de la productivitรฉ due ร lโabsentรฉisme) [31].
LโHISTOIRE NATURELLE DE LโINFECTION A VIH
Le VIH
Dรฉfinition
Le VIH ou virus de lโimmunodรฉficience humaine est un rรฉtrovirus infectant lโhomme et conduisant plus ou moins ร long terme au Sida qui affaiblit le systรจme immunitaire et le rend vulnรฉrable ร de multiples infections opportunistes. Le virus du Sida est un lentivirus qui eux, sont responsables de pathologies ร รฉvolution lente ; cโest le cas de lโinfection ร VIH.
Classification
Lโagent pathogรจne responsable du Sida est le VIH. Cโest un virus ร ARN du Groupe IV (ssRNA-RT) ; de la Famille : Retroviridae ; de la Sous-famille :
Lentivirinae ; du Genre : Lentivirus ; de lโEspรจce : VIH ou HIV dโaprรจs la Commission Internationale de Nomenclature en 1986.
Il existe 2 types de VIH : le VIH-1 et le VIH-2) avec 42% dโhomologie entre les deux [24].
Structure et variabilitรฉ gรฉnomique du VIH
Structure du VIH
Le VIH a un aspect globalement sphรฉrique avec un diamรจtre de 80 ร 120 nanomรจtres [14].
Il possรจde une enveloppe formรฉe dโune bicouche lipidique avec deux types de glycoprotรฉines (gp) gp41 et 120 pour le VIH I /gp37 et 125 pour le VIH II. Il existe une forte liaison entre la gp120 et le rรฉcepteur des marqueurs prรฉsents ร la surface des LTCD4+ du systรจme immunitaire, ce qui explique que le VIH attaque principalement les LTCD4+.
Le VIH comporte une capside contenant une couche de protรฉine p17 et une couche plus profonde de protรฉine p24. Le gรฉnome du VIH contenu dans la capside est constituรฉ dโun simple brin dโARN en double exemplaire avec des enzymes dont :
– la transcriptase inverse (TI) qui transcrit lโARN viral en ADN viral
– lโintรฉgrase qui permet lโintรฉgration de lโADN viral dans lโADN cellulaire
– la protรฉase qui permet lโassemblage des virus.
NB : contrairement aux deux enzymes citรฉes ci-dessus, la protรฉase nโest pas prรฉsente dans la capside mais flotte dans la matrice protรฉique.
Ces trois enzymes sont les principales cibles des traitements antirรฉtroviraux.
Variabilitรฉ du VIH
On distingue deux types de VIH : le VIH-1 et le VIH-2.
Le VIH a une grande variabilitรฉ gรฉnรฉtique et une grande diversitรฉ. Pour chaque type de VIH, il est possible de dรฉgager un certain nombre de sous-types, sur la base de comparaison de sรฉquences gรฉnรฉtiques.
Le VIH-1 est subdivisรฉ en trois groupes rรฉpartis dans tout le monde :
โ le groupe M (Majeur) rรฉparti en 9 sous-types : A subdivisรฉ en [1 2 3] B C D F [1 2] G H J K) ; cโest le sous-type C qui est majoritaire dans le monde. Le sous-type A a une tendance majoritaire en Afrique de lโOuest (Sรฉnรฉgal, Guinรฉe-Bissau) et le sous-type B en Cรดte dโivoire, en Europe et aux Etats-Unis ;
โ le groupe O (ยซ Outlier ยป en anglais) plus rare, est prรฉsent au Gabon et Cameroun ;
โ le groupe N (Nouveau ou ยซ non M, non O ยป).
Le VIH-2 est proche des virus des singes mangabey. Il prรฉsente รฉgalement une grande diversitรฉ, mais dans un degrรฉ moindre que le VIH-1. Cela pourrait sโexpliquer par le fait quโil a un faible pouvoir pathogรจne, une propagation limitรฉe, comparรฉ au VIH-1. Il est classรฉ en sous-types gรฉnรฉtiques distincts de A ร G, avec la prรฉdominance des sous-types A et B en Afrique occidentale [38].
Les consรฉquences de la variabilitรฉ des deux types de VIH sont surtout la difficultรฉ dโรฉlaboration dโun vaccin et de lโรฉmergence de souches rรฉsistantes [57, 58].
Origines de la grande variabilitรฉ du VIH [66]
Deux principaux mรฉcanismes entrent en jeu pour expliquer une telle variabilitรฉ du VIH :
1ยฐ – les erreurs de lecture de lโinformation gรฉnรฉtique par la transcriptase inverse ou reverse en anglais (TI /TR) ;
2ยฐ – la rapiditรฉ de renouvellement des virions dans lโorganisme.
Mรฉcanisme de lโinfection par le VIH ou cycle de rรฉplication du VIH
Le virus du SIDA prรฉsent dans le sang est capable de se fixer ร des cellules particuliรจres du systรจme immunitaire : les lymphocytes T4 (porteurs de la protรฉine transmembranaire CD4) ; mais รฉgalement les macrophages et les cellules gliales [32]
Le virus interagit spรฉcifiquement avec la cellule, via la protรฉine CD4, grรขce ร la protรฉine virale gp120 puis par lโintermรฉdiaire de la protรฉine virale la gp41.
Le cycle de rรฉplication du VIH comprend plusieurs รฉtapes :
1รจre รฉtape : pรฉnรฉtration du virus dans les cellules aprรจs la reconnaissance par lโenveloppe virale (gp120) de molรฉcules de surface cellulaire (rรฉcepteurs CD4 et co-rรฉcepteurs du VIH : CXCR4 et CCR5)
2รจme รฉtape : synthรจse de lโADN proviral rรฉsultant de la copie de lโARN viral par la transcriptase inverse ; intรฉgration de lโADN proviral dans le gรฉnome de la cellule hรดte lymphocytaire.
3รจme รฉtape : elle consiste en la production de nouvelles particules virales. En effet, aprรจs la transcription de lโADN viral en ARN, il y a synthรจse de protรฉines virales grรขce ร lโactivation de la protรฉase, puis il se forme de nouvelles particules virales qui seront enfin libรฉrรฉes dans le secteur extracellulaire. Ces particules virales nรฉo-formรฉes sont alors prรชtes ร infecter dโautres cellules.
La rรฉplication virale est intense ; il y a environ 1 ร 10 milliards de virions produits par jour par personne infectรฉe non traitรฉe [5].
LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LโINFECTION A VIH
Le Sida est une maladie chronique dont il existe deux types de diagnostic :
– le diagnostic direct basรฉ sur la dรฉtection du virus lui-mรชme ou de ses composantes ;
– le diagnostic indirect ou sรฉrologique basรฉ sur la dรฉtection des anticorps spรฉcifiques du VIH. Cโest le plus couramment utilisรฉ vue sa facilitรฉ de rรฉalisation.
Le diagnostic sรฉrologique ou indirect
Il est basรฉ sur le pouvoir immunogรจne des protรฉines virales et se fait par le titrage des anticorps anti-VIH, tรฉmoins de la sรฉroconversion. En effet, la pรฉriode de sรฉroconversion intervient deux ร six semaines au plus tรดt et six ร quatorze semaines au plus tard aprรจs la contamination [51].
Le diagnostic indirect repose sur la dรฉtection des anticorps sรฉriques et reste, dans la majoritรฉ des cas, la dรฉmarche diagnostique la plus pertinente et la plus accessible [28, 41].
Tests de dรฉpistage
Ils utilisent les rรฉactions antigรจne-anticorps (Ag-Ac) pour dรฉtecter la prรฉsence dโanticorps anti-VIH. La mรฉthode immuno-enzymatique de type ELISA (Enzym Linked Immuno Sorbant Assay) fait figure de rรฉfรฉrence. Son principe repose sur la fixation dโune enzyme au complexe Ag-Ac rรฉvรฉlรฉ par la coloration dโun substrat incolore. Les anticorps dรฉtectรฉs appartiennent dans la majeure partie des cas ร la classe des immunoglobines G (IgG).
Tests de confirmation
Compte tenu des risques de tests faussement positifs avec le test de dรฉpistage, on utilise les tests de confirmation dont la rรฉfรฉrence est le Western Blot WB ou Immmunoblot. Son principe repose sur la sรฉparation par รฉlectrophorรจse puis le transfert sur une membrane de nitrocellulose des protรฉines virales. La prรฉsence dโanticorps dirigรฉs contre les protรฉines est rรฉvรฉlรฉe par une rรฉaction immuno-enzymatique qui matรฉrialise la prรฉsence de la protรฉine sous forme de bande colorรฉe.
Il existe รฉgalement une autre technique de confirmation : la Radio-Immuno Prรฉcipitation (RIPA). Cโest une technique lourde nรฉcessitant la manipulation de radioรฉlรฉments. Dโautres tests dโImmunoblot (Lave-Blot, Page-Blot) utilisant des protรฉines recombinantes ou des peptides de synthรจse peuvent aussi รชtre utilisรฉs [23].
Le diagnostic direct
– Lโisolement du VIH en culture cellulaire se fait ร partir de cellules mononuclรฉes de donneurs servant de support ร la multiplication virale qui elle, est dรฉcelรฉe par lโapparition de lโantigรจne et/ou dโune activitรฉ enzymatique de la transcriptase inverse (TI) [28].
– La dรฉtection des acides nuclรฉiques viraux se fait par amplification gรฉnique (PCR ou amplification multienzymatique) et permet de dรฉtecter lโADN pro-viral intรฉgrรฉ dans lโADN circulaire et, aprรจs une รฉtape supplรฉmentaire de TI, lโARN gรฉnomique contenu dans les particules virales.
– La dรฉtection de lโantigรจne p24 permet un diagnostic prรฉcoce et est surtout utilisรฉe pour le diagnostic de nouveau-nรฉs dont les mรจres sont sรฉropositives et lors dโune suspicion de primo-infection ; lโantigรจne p24 est mis en รฉvidence et quantifiรฉ par une technique dโimmuno-capture.
NB : la dรฉtection de lโantigรจne p24, la culture cellulaire, lโamplification gรฉnique et lโhybridation amplifiรฉe peuvent รชtre utilisรฉes ร des fins quantitatives pour estimer le niveau de rรฉplication du VIH dans lโorganisme infectรฉ. Cette quantification porte sur le virus libre plasmatique et/ou sur le virus intรฉgrรฉ dans les cellules sanguines mononuclรฉes [51]
MOYENS DE LUTTE CONTRE LA MALADIE.
Ils en existent deux catรฉgories : les moyens de prรฉvention et les moyens curatifs.
Les moyens de prรฉvention
Ils visent ร รฉviter lโinfection ; on en distingue trois ร ce jour :
Pour la transmission par voie sexuelle
Les prรฉservatifs masculins ou fรฉminins sont recommandรฉs pour les rapports sexuels avec pรฉnรฉtration vaginale, anale ou buccale. Quand ils sont correctement utilisรฉs (cโest-ร -dire bien conservรฉs, ouverts avec soin et correctement placรฉs), ces prรฉservatifs prรฉsentent des taux dโefficacitรฉ รฉlevรฉs, supรฉrieurs ร 95% notamment pour le masculin. Ils protรจgent รฉgalement des infections sexuellement transmissibles (IST) et les grossesses non dรฉsirรฉes.
On propose aussi la fidรฉlitรฉ entre partenaire ou lโabstinence jusquโau mariage ; mais les campagnes dโinformations prรดnant uniquement une abstinence sexuelle sont dโune efficacitรฉ non dรฉmontrรฉe [34].
Pour la transmission par voie sanguine
On prรฉconise lโemploi des seringues, lames et rasoirs ร usage unique et personnel ou stรฉrilisรฉs ร lโeau de javel ร 9ยฐ cl.
Pour les usagers de la drogue, la meilleure mรฉthode de prรฉvention est dโรฉviter de consommer les drogues (cocaรฏne, hรฉroรฏne, cannabis,โฆ) qui sont des corps toxiques et รฉtrangers provoquant une rรฉponse immunitaire plus ou moins aiguรซ, en fonction de la nature, de la concentration de la substance et de la frรฉquence de la consommation. Par exemple, lโEcstasy a des effets nรฉfastes sur les cellules LTCD4+ [36].
Pour prรฉvenir ces contaminations, il est important de ne partager le petit matรฉriel dโinjection ou dโinhalation (pailles, seringues, โฆ).
Pour la transmission Mรจre – Enfant
En plus du suivi prรฉnatal et psychosocial de la mรจre infectรฉe, on a lโinstitution dโun traitement tri-thรฉrapeutique prophylactique aux mรฉdicaments antirรฉtroviraux, ร partir de la 28รจme semaine jusquโau dรฉbut du travail, pendant et aprรจs lโaccouchement pour prรฉserver le nouveau-nรฉ. Lโallaitement prรฉsente aussi un risque supplรฉmentaire de contamination ; cโest pourquoi on conseille lโutilisation exclusive des substituts du lait maternel.
Autres moyens de prรฉvention
โ En cas de contamination accidentelle (cโest le cas des AES = Accident dโExposition au Sang), le dรฉpistage est conseillรฉ mais un traitement prรฉcoce et prรฉventif existe et est ร commencer dans les 4 heures et pas au-delร des 48 h aprรจs la contamination [42].
โ La connaissance du statut sรฉrologique en faisant le test de dรฉpistage.
Les moyens de prise en charge globale du malade
Chez le sujet infectรฉ non sidรฉen, la prise en charge est dโabord psychosociale, hygiรฉnique, diรฉtรฉtique puis clinique (prรฉvention et traitement des IO).
Chez le sujet sidรฉen, aprรจs les รฉtapes de prise en charge psychosociale et hygiรฉno-diรฉtรฉtique, on aboutit ร lโinstauration dโun traitement antirรฉtroviral en fonction du stade de la maladie et ร la prise en charge des infections opportunistes corrรฉlรฉes aux suivis biomรฉdicaux et biologiques.
GENERALITE SUR LES ANTIRETROVIRAUX OU ARV
Dans la lutte contre le Sida, la dรฉcouverte des molรฉcules antirรฉtrovirales a permis un grand pas dans la prise en charge des patients sรฉropositifs ou sidรฉens. En effet, lโefficacitรฉ des traitements antirรฉtroviraux ร rรฉduire la morbiditรฉ et la mortalitรฉ dues ร lโinfection par le VIH est dรฉsormais bien รฉtablie.
La premiรจre molรฉcule antirรฉtrovirale dรฉcouverte a รฉtรฉ la Zidovudine (AZT). Synthรฉtisรฉe en 1964, dans le cadre de la recherche dโagents antimitotiques, anticancรฉreux et dโefficacitรฉ modeste dans cette indication, lโAZT sโest rรฉvรฉlรฉe plus tard, รชtre un inhibiteur efficace de la rรฉplication virale. Ses propriรฉtรฉs antirรฉtrovirales furent dรฉcouvertes et dรฉcrites en 1985 par MITSUYA [45]. Elle fut dรจs lors, le premier mรฉdicament utilisรฉ en 1987 dans le traitement du Sida.
Depuis le milieu des annรฉes 90, le dรฉveloppement par l’industrie pharmaceutique a permis dโobtenir des molรฉcules antirรฉtrovirales autres que l’AZT, utilisรฉes en multithรฉrapies.
Aujourdโhui, les traitements antirรฉtroviraux reposent essentiellement sur les trithรฉrapies. Il sโagit dโassociations de trois mรฉdicaments inhibant la rรฉplication du VIH qui permettent de diminuer la quantitรฉ de virus circulant dans l’organisme et surtout de faire remonter le nombre de lymphocytes TCD4, dont la rarรฉfaction traduit lโaffaiblissement du systรจme immunitaire par le virus (immunodรฉpression). En rรฉtablissant indirectement le fonctionnement immunitaire, elles prรฉviennent aussi, lโapparition des maladies opportunistes, caractรฉristiques du stade รฉvoluรฉ de lโinfection par le VIH et responsables de sa mortalitรฉ.
Cependant, les traitements disponibles sont uniquement virostatiques agissant par inhibition enzymatique et ne permettent pas dโenvisager lโรฉradication de l’infection. Ils bloquent la rรฉplication virale et nโont qu’une action partielle sur le stock des cellules infectรฉes de faรงon latente [47]. Le maintien de lโeffet virologique, garant de la prรฉservation du systรจme immunitaire qui reprรฉsente finalement le but fonctionnel du traitement, nรฉcessite la poursuite ร vie de la prise mรฉdicamenteuse. De plus, ces mรฉdicaments sont responsables d’effets secondaires importants, souvent transitoires, mais aussi ร long terme.
Enfin, des rรฉsistances aux diffรฉrents mรฉdicaments dues ร la mutation du virus peuvent apparaรฎtre au fil du traitement, dโautant plus que celui-ci est mal suivi [3].
Les traitements antirรฉtroviraux ne dispensent en aucun cas et pour personne des mesures de prรฉvention de la transmission du VIH. En outre, les bรฉnรฉfices que permettent le prolongement de lโespรฉrance de vie et lโamรฉlioration de la qualitรฉ de vie grรขce aux traitements antirรฉtroviraux dรฉpassent de loin lโimpact รฉconomique direct pour les patients traitรฉs et contribuent ร un meilleur dรฉveloppement humain et social pour leurs familles, la sociรฉtรฉ et le pays dans son ensemble [54].
DEFINITION
Les antirรฉtroviraux sont des mรฉdicaments utilisรฉs dans le traitement du SIDA ; il sโagit de mรฉdicaments anti-infectieux, antiviraux et actifs sur les VIH-1& 2. Ils ont pour objectif de diminuer la morbiditรฉ et la mortalitรฉ dues ร lโinfection par le VIH en rรฉduisant la charge virale, ce qui induit la restauration de lโimmunitรฉ du patient par lโaugmentation des lymphocytes TCD4.
CLASSIFICATION ET MECANISME DโACTION DES ARV
Classification
Suivant leur domaine dโaction, on distingue ainsi trois principales classes dโantirรฉtroviraux :
โ les inhibiteurs de la transcriptase inverse subdivisรฉe en inhibiteurs nuclรฉosidiques et non nuclรฉosidiques de la transcriptase inverse ;
โ les inhibiteurs de la protรฉase ;
โ les inhibiteurs de la fusion.
N.B : Il existe dโautres classes en cours dโรฉlaboration (les inhibiteurs de la maturation, les inhibiteurs de lโintรฉgrase, etc.).
Mรฉcanisme dโaction
Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
Ils inhibent lโADN polymรฉrase afin de lโempรชcher de transcrire lโARN viral en ADN pro-viral et comprennent :
a) Les inhibiteurs nuclรฉosidiques de la transcriptase inverse (INTI) ou analogues nuclรฉosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse.
Cโest la plus ancienne classe des mรฉdicaments antirรฉtroviraux ; elle renferme les inhibiteurs nuclรฉosidiques et nuclรฉotidiques de la transcriptase inverse.
– Les INTI sont des analogues des nuclรฉosides naturels (Thymidine, Cytidine, Adรฉnine) qui interviennent dans la biosynthรจse de lโADN donc, dans la rรฉplication du VIH. Pour รชtre actifs, ces INTI doivent รชtre transformรฉs en dรฉrivรฉs tri- phosphorylรฉs intracellulaires (nuclรฉotides) [20].
Ils entrent alors en compรฉtition avec les substrats naturels de la TI en inhibant son action. Ils bloquent la fabrication de lโADN pro-viral. Les INTI agissent comme des leurres en imitant les blocs de construction naturels de lโADN. Lors de la construction dโune nouvelle chaรฎne dโADN viral, lโenzyme TI se lie aux INTI au lieu de se fixer aux blocs de construction naturels. Comme la structure des INTI ne permet pas lโattachement au bloc de construction dโADN suivant, lโรฉlongation de la chaรฎne dโADN sโen trouve ainsi interrompue [35].
Il existe plusieurs molรฉcules dans cette famille (cf. annexe tableau INTI).
On distingue dans cette classe :
– les analogues de la Thymidine : la Zidovudine et la Stavudine ;
– les analogues de la Cytidine : la Zalcitabine (retirรฉ du marchรฉ), la Lamivudine et lโEmitricitabine ;
– les analogues de lโAdรฉnine : la Didanosine, lโAbacavir et le Tรฉnofovir disoproxil fumarate.
Cas du Tรฉnofovir : cโest un analogue nuclรฉotidique qui ne requiert que deux รฉtapes de phosphorylation. Il est commercialisรฉ sous forme de prodrogue, le Tรฉnofovir disoproxil fumarate qui est un prรฉcurseur hydrolysable [2, 46].
Toutes les molรฉcules INTI sont neutres ou rรฉductrices sauf la Zidovudine qui est oxydante. Ces INTI sont actifs sur le VIH1 et le VIH2.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
CHAPITRE 1 : GENERALITES SUR LE VIH/SIDA
I โ HISTORIQUE
II โ DEFINITION DU SIDA
III โ LE SIDA DANS LE MONDE EN AFRIQUE ET AU SENEGAL
IV โ MODES DE TRANSMISSION DU SIDA
4.1. โ La transmission par voie sexuelle : la plus frรฉquente
4.2. โ La transmission par voie sanguine
4.3. โ La transmission de la Mรจre ร lโEnfant
V โ LES FACTEURS FAVORISANTS ET LES COMPORTEMENTS A RISQUE
VI โ LโHISTOIRE NATURELLE DE LโINFECTION A VIH
6.1. โ Le VIH
6.1.1. โ Dรฉfinition
6.1.2. โ Classification
6.1.3. โ Structure et variabilitรฉ gรฉnomique du VIH
6.1.3.1. โ Structure du VIH
6.1.3.2. โ Variabilitรฉ du VIH
6.1.3.3. โ Origines de la grande variabilitรฉ du VIH [66]
6.1.4. โ Mรฉcanisme de lโinfection par le VIH ou cycle de rรฉplication
6.2. โ Lโinfection ร VIH
VII โ LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LโINFECTION A VIH
7.1. โ Le diagnostic sรฉrologique ou indirect
7.1.1. โ Tests de dรฉpistage
7.1.2. โ Tests de confirmation
7.2. โ Le diagnostic direct
VIII โ MOYENS DE LUTTE CONTRE LA MALADIE.
8.1. โ Les moyens de prรฉvention
8.1.1. โ Pour la transmission par voie sexuelle
8.1.2. โ Pour la transmission par voie sanguine
8.1.3. โ Pour la transmission Mรจre โ Enfant
8.1.4. โ Autres moyens de prรฉvention
8.2. โ Les moyens de prise en charge globale du malade
CHAPITRE 2 : GENERALITES SUR LES ANTIRETROVIRAUX OU ARV
INTRODUCTION
I โ DEFINITION
II. โ CLASSIFICATION ET MECANISME DโACTION DES ARV
2.1. โ Classification
2.2. โ Mรฉcanisme dโaction
2.2.1. โ Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
a) Les inhibiteurs nuclรฉosidiques de la transcriptase inverse (INTI) ou analogues
nuclรฉosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse.
b) Les inhibiteurs ou analogues non nuclรฉosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) 27
2.2.2. โ Les inhibiteurs de la protรฉase
2.2.3. โ Les inhibiteurs de la fusion IF et dโentrรฉe
2.2.4. โ Autres antirรฉtroviraux
III โ LES APPROCHES THERAPEUTIQUES : LES MULTI THERAPIES
3.1. โ L’รฉchec des monothรฉrapies
3.2. โ Une solution : association des molรฉcules antirรฉtrovirales et trithรฉrapies
3.3. โ Multithรฉrapies : trithรฉrapies actuelles
3.4. โ Limites aux mรฉdicaments antirรฉtroviraux
3.5. โ Objectifs du traitement antirรฉtroviral
3.6. โ Problรจmes de rรฉsistance
3.7. โ Nouvelles molรฉcules et perspectives dโavenir (Recherches dans le domaine du Sida surtout ARV)
CHAPITRE 3 : HISTORIQUE DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA AU SENEGAL
CHAPITRE 4 : DESCRIPTION DU PROCESSUS DE LA DECENTRALISATION DES ARV]
4.1 โ La Division de Lutte contre le Sida et les infections
4.1.1. โ Le service de gestion pharmaceutique
4.1.2. โ Bureau PTME
4.1.3. โ Bureau PEC
4.2 โ La Pharmacie Nationale dโApprovisionnement (PNA)
4.3 โ Les Pharmacies Rรฉgionales dโApprovisionnement (PRA)
4.3.1. โ Outils de gestion
4.3.2. โ Approvisionnement
4.3.3. โ Rangement
4.3.4. โ Inventaire
4.3.5. โ Relations
4.3.6. โ Distribution
4.3.7. โ Formation
4.3.8. โ Suivi
4.4 โ Quelques rappels sur lโรฉvolution et la situation actuelle de
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE 1 : CADRE DโETUDE ET METHODOLOGIE DE TRAVAIL
I โ CADRE DโETUDE : LA REPUBLIQUE DE SENEGAL
1.1 โ Les rรฉgions de Dakar et de Tambacounda
1.1.1. โ La rรฉgion de Dakar
1.1.1.1. – La Division de Lutte contre le Sida (DSLI)
1.1.1.2. – La Pharmacie Nationale dโApprovisionnement (PNA)
1.1.1.3. – La Pharmacie Rรฉgionale dโApprovisionnement (PRA)
1.1.2. โ La rรฉgion de Tambacounda
II โ METHODOLOGIE DE TRAVAIL
2.1. โ Type dโรฉtude
2.2. โ Pรฉriode dโรฉtude
2.3. โ Population dโรฉtude
2.3.1. โ Critรจre dโinclusion
2.3.2. โ Critรจre de non inclusion
2.3.3. โ Taille de lโรฉchantillon
2.4. โ Recueil des donnรฉes
2.4.1. โ Mode de collecte des donnรฉes
2.4.2. โ Nature des donnรฉes recueillies
2.4.3. โ Considรฉrations dโordre รฉthique
2.4.4. โ Difficultรฉs rencontrรฉes au cours de lโรฉtude
2.4.5. โ Saisie des donnรฉes
CHAPITRE 2 : PRESENTATION DES RESULTATS
A / QUESTIONNAIRE DU DISPENSATEUR
I โ LE PERSONNEL
1.1. โ Qualification du dispensateur de mรฉdicaments ARV
1.2. Formation des dispensateurs
II โ DONNEES
2.1. โ Disponibilitรฉ du tableau de rรฉpartition des patients par protocole
III โ PROCEDURES
3.1โ disponibilitรฉs des POS au niveau des sites de dispensation
IV โ OUTILS DE GESTION
4.1. โ Disponibilitรฉ des outils de gestion au niveau des sites
4.2. โ Disponibilitรฉ dโun ordinateur au niveau des sites
V โ APPROVISIONNEMENT
5.1. โ Pรฉriodicitรฉ des commandes
5.2. โ Elรฉments de la commande
5.3. โ Responsable de la commande et de la rรฉception des ARV
5.4. โ Apprรฉciation de la satisfaction des commandes ร la PRA
VI โ CONDITIONS DE STOCKAGE ET DE RANGEMENT DES ARV
6.1. โ Rangement des mรฉdicaments ARV
6.2. โ Meubles de rangement des mรฉdicaments ARV
6.3. โ Conditions de stockage des mรฉdicaments ARV
6.4. โ Propretรฉ des locaux et des stocks
VII โ DISPENSATION
7.1. โ Conditions de dispensation des mรฉdicaments ARV
7.2. โ Disponibilitรฉ des fiches de dispensation des mรฉdicaments ARV
VIII โ INVENTAIRE
8.1. โ Responsable de la gestion des stocks des ARV
8.2. โ Pรฉriodicitรฉ des inventaires
8.3. โ Conduite ร adopter en cas de pรฉremption des ARV
8.4. โ Disponibilitรฉ des documents dโinventaire sur les
8.5. โ Conduite ร tenir en situation de proche pรฉremption
8.6. โ Destruction des antirรฉtroviraux pรฉrimรฉs
IX โ RELATIONS
9.1. โ Relations des sites de dispensation avec les autres acteurs
9.2. โ Envoi mensuel du tableau de rรฉpartition des patients
X โ AVIS
10.1. โ Outils utilisรฉs avant la dรฉcentralisation
10.2. โ Problรจmes rencontrรฉs lors de la PEC des PvVIH
10.3. โ Problรจmes dans la gestion des mรฉdicaments ARV avant dรฉcentralisation
10.4. โ Avantages de la dรฉcentralisation des mรฉdicaments ARV
10.5. โ Problรจmes dโapprovisionnement en mรฉdicaments ARV
XI โ SUPERVISION / SUIVI
11.1. โ Missions de supervision
B / QUESTIONNAIRE DU MEDECIN PRESCRIPTEUR
I โ PERSONNEL DU SITE
1.1. โ Personnel suffisant
1.2. โ Formation du personnel
1.3. โ Echange dโinformations entre le mรฉdecin et le dispensateur
1.4. โ Disponibilitรฉ du tableau de rรฉpartition des patients par protocole au niveau du mรฉdecin
1.5. โ Effets de la dรฉcentralisation sur le travail du mรฉdecin
1.6. โ Disponibilitรฉ des mรฉdicaments ARV de 2nde ligne en cas de besoin
1.7. โ Cadre dโรฉchange entre les diffรฉrents acteurs de la PEC des patients du site dans les rรฉgions de Dakar et Tambacounda
CHAPITRE 3 : DISCUSSIONS
CONCLUSION GENERALE
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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