Modes de transmission du paludisme

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Vecteur (Anophèle femelle)

Elle a besoin de prendre des repas sanguins pour la maturation des oeufs, avec une espérance de vie de 3 à 12 semaines. Elle reste près de son lieu de naissance (< 300 m), pique la nuit entre le coucher et le lever du soleil.
Elle vit dans ou hors des maisons (endophile / exophile), et préfère l’homme ou les animaux (anthropophile / zoophile),
Elle pond ses œufs dans les gites et ou dans les eaux stagnantes
Une vingtaine d’espèces anophèliennes sont impliquées dans les îles de l’océan Indien, dont :
– An. gambiae : gîtes temporaires, côtes de Madagascar, Comores (citernes)
– An. funestus : collections d’eaux permanentes, Madagascar (rizières)
– An. mascarensis : dans le sud-est de Madagascar (Région de Fort-Dauphin), à Ile Sainte Marie
– An. arabiensis : Madagascar, Ile Maurice, Ile de la Réunion. An. arabiensis est la seule espèce pouvant être responsable de l’émergence de cas autochtones à La Réunion ou à Maurice, bien que sa faible longévité (<14 jours) et son comportement exophile et zoophile favorisent le maintien de l’état d’éradication.
Il faut, en effet, 4 à 5 semaines pour qu’un anophèle infesté devienne infestant.

Modes de transmission du paludisme Il existe 2 modes de transmission

Indirecte (par la piqure de l’anophèle femelle)
Piqûre indolore, non prurigineuse surtout nocturne et une seule piqûre infectante suffit.
Directe
Ŕ Post-transfusionnelle (après une transfusion sanguine)
Ŕ Transplacentaire (au cours de la grossesse)[7,8]

Agent pathogènes

La cause de la maladie a été découverte le 6 novembre 1880 à l’hôpital militaire de Constantine (Algérie) par un médecin de l’armée française, Alphonse Laveran, qui reçut le Prix Nobel de médecine et de physiologie en 1907. C’est en 1897 que le médecin anglais Ronald Ross prouva que les moustiques étaient les vecteurs de la malaria [8]. Les 5 types de plasmodium les plus identifiées sont

Plasmodium falciparum (P.f)

Dans les régions équatoriales, il est transmis toute l’année avec cependant des recrudescences saisonnières. Dans les régions subtropicales, il ne survient qu’en période chaude et humide. Sa transmission s’interrompt lorsque la température tombe en dessous de 18°C. Cela explique aussi que, quelle que soit la latitude, le paludisme n’est plus transmis en altitude (au-dessus de 1500 mètres en Afrique et 2500 mètres en Amérique et en Asie). L’évolution se fait d’un seul tenant après une incubation de 7 à 12 jours. On n’observe pas de rechutes tardives comme avec les autres espèces. Plus de 90% des accès palustres à P. f surviennent dans les 2 mois qui suivent le retour du pays d’endémie. P. f est responsable des formes cliniques graves, notamment du neuro paludisme. C’est l’espèce la plus fréquemment observée dans le monde surtout pays tropicaux, responsable de plus de 80 % des paludismes dit « d’importation », c’est à dire contractés en zone d’endémie après le retour.

Plasmodium vivax (P.v)

Très largement répandu en Amérique du Sud et en Asie, il est beaucoup plus rarement observé en Afrique. Les érythrocytes du groupe sanguin Duffy négatif (observé chez la majorité des sujets originaires d’Afrique de l’Ouest) ne possèdent pas le récepteur membranaire nécessaire à l’infection par P. v. Sa transmission s’arrête en dessous de 15°. Sa période d’incubation est de 11 à 13 jours, mais on peut observer des rechutes (accès de reviviscence) pendant 3 à 4 ans. L’affection par P. v est classiquement considérée comme bénigne (fièvre tierce bénigne, c’est-à-dire due à un cycle chez l’enfant). De plus on commence à voir surgir quelques résistances médicamenteuses à P. v à la chloroquine.

P. ovale (P.o)

Il sévit en Afrique intertropicale du Centre et de l’Ouest (et dans certaines régions du Pacifique) et provoque une fièvre tierce bénigne, comme P. v dont il est très proche. Son incubation est de 15 jours au minimum mais peut-être beaucoup plus longue, jusqu’à 4 ans. Son évolution est bénigne mais on peut observer, comme avec P. v, des rechutes tardives (5 ans). Schématiquement on dit que P. o remplace P. v là où cette dernière espèce n’existe pas.

P. malariae (P.m)

Il sévit sur les trois continents, de manière beaucoup plus sporadique. Il se différencie des autres espèces par une incubation plus longue (15 à 21 jours), par une périodicité différente de la fièvre (cycle érythrocytaire de 72 heures responsable d’une fièvre quarte) et surtout par sa capacité à entraîner des reviviscences très tardives (jusqu’à 20 ans après le retour de la zone d’endémie). Les mécanismes physiopathologiques responsables de ces reviviscences tardives ne sont pas totalement élucidés, certains évoquent la présence de mérozoïtes latents dans les voies lymphatiques. L’infection est bénigne mais P. malariae peut parfois entraîner des complications rénales et neurologiques.

P. knowlesi (P.k)

Il sévit en Asie du Sud-Est (particulièrement en Malaisie, à Bornéo), en zone forestière car il est étroitement lié à la répartition des singes macaques, son hôte habituel, et de son vecteur piquant l’homme et la singe. Il est morphologiquement proche de P.m. Il se différencie des autres espèces par un cycle érythrocytaire de 24 heures responsable d’une fièvre quotidienne.
Il existe de rares formes graves, voire mortelles, avec forte parasitémie. A ce jour aucune chimiorésistance n’a été observée pour cette espèce.

Cycle Biologique

Figure 2: Cycle du Plasmodium
Source: Verdrager J.OMS et le paludisme : mémoires d’un médecin spécialiste de la malaria .L’Harmattan. « Acteurs de la science », Paris ; 2005 [9]
Cette figure numéro 2 illustre le cycle d’évolution du plasmodium. On a 2 étapes bien différentié :
Chez l’Homme, on a 2 cycles : le cycle endoerythrocytaire ou érythrocytaire et le cycle exo erythrocytaire
Chez l’anophèle femelle : cycle sporogonique
Lors d’un repas sanguin, le moustique injecte le parasite à son hôte. Celui-ci se présente alors sous la forme d’un sporozoïte. Il circule dans le sang pour pénétrer dans le foie une demi-heure après. Il s’y multiplie ensuite par divisions cellulaires pendant 10 à 15 jours. Cette phase va aussi permettre au parasite de survivre longtemps dans l’organisme, alors qu’il aura disparu du sang. C’est ce qui explique les rechutes à longue échéance pour deux plasmodium : Plasmodium vivax et Plasmodium ovale. Cette phase du parasite est appelée phase dormante : le Plasmodium ne se réplique pas mais dort, d’où le nom qui lui est donné à ce moment-là : hypnozoïtes. Quand ils se libèrent du foie, les sporozoïtes ont changé de forme et deviennent des mérozoïtes. Ceux-ci circulent dans le sang et vont infecter les globules rouges. Ils se nourrissent de l’hémoglobine et se multiplient. Puis ils se diffusent en faisant éclater les hématies (le nom scientifique est appelé hémolyse). Ce sont ces éclatements brutaux et synchrones qui sont à l’origine des accès de fièvre. Le temps qui s’est écoulé entre la pénétration d’un parasite dans un globule rouge et l’éclatement de celui-ci atteint chez l’être humain 48 heures pour Plasmodium vivax , P. ovale et P. falciparum (fièvres tierces) et 72 heures pour P. malariae (fièvre quarte). La destruction des hématies provoque une anémie et, dans le cas du paludisme cérébral, la mort intervient à la suite d’une obstruction des vaisseaux sanguins du cerveau par les globules rouges infectés. Les mérozoïtes libérés vont parasiter d’autres globules rouges et le cycle asexué continu.
Après quelques cycles asexués apparaissent des parasites de forme spéciale, les gamétocytes qui restent dans le sang périphérique, ce sont des formes sexuées produites par le Plasmodium. Les parasites lors de cette phase n’ont aucune chance de survie dans l’être humain. Ils restent vivants une vingtaine de jours puis disparaissent. Ils ne pourront poursuivre leur évolution que chez le moustique. À ce moment si une anophèle pique une personne malade, elle absorbe des gamétocytes contenus dans le sang, et un nouveau cycle, sexué celui-là, débute dans l’arthropode vecteur. L’imagerie in vivo a montré en 2005-2006 chez des rongeurs que les mérozoïtes étaient capable de fabriquer des cellules mortes en cheval de roie leur permettant de quitter le foie pour la circulation sanguine en échappant au système immunitaire. La cellule de foie infectée contient environ 10.000 mérozoïtes. Elle meurt sous l’effet de l’infection en se transformant en structures dites mérosomes » lesquelles pleines de parasites gagnent les vaisseaux sinusoïdes du foie pour déboucher dans le système sanguin où les mérozoïtes se dispersent. Les mérozoïtes semblent à la fois guider ce véhicule et s’y cacher. Ils semblent le conserver en masquant les signaux biochimiques qui alertent normalement les macrophages. Il y a peut-être là une piste nouvelle pour des médicaments actifs avant le stade de l’invasion des globules rouges. [7, 8,9]. (Figure 2)

Physiopathologie

Lors que la forme parasitaire infectante est dans les hématies séquestrées, il y a interaction avec les cellules endothéliales. Puis des altérations pro-adhésives, pro-thrombotiques et une rupture de continuité de barrière aboutissent à l’anoxie tissulaire d’aval surtout au niveau cérébral.
Au niveau microscopique
Plusieurs facteurs expliquent la séquestration des hématies:
Ŕ Une moindre déformation capillaire.
Ŕ Cyto adhérence: Adhésion d’un ligand parasitaire aux cellules endothéliales
des hématies. Cette cyto adhérence entraine un signal d’activation aux cellules endothéliales qui déclenchent à son tour une cascade inflammatoire (TNF-[, IL-1, IL-6) avec pour conséquences le recrutement d’effecteurs de l’immunité (macrophages, polynucléaires et lymphocytes) et une agrégation plaquettaire massive.
Ŕ Suite à l’obstruction micro vasculaire et de cyto adhérence, il y a une agrégation spontanée d’hématies non infectées autour d’une hématie parasitée (rosette),.
Ŕ L’hémolyse intra-vasculaire génère de nombreux débris flottant dans la circulation exacerbant les phénomènes pro-inflammatoires et l’obstruction vasculaire.
La séquestration multi factorielle des globules rouges et des plaquettes aboutit à une obstruction mécanique des micros capillaires, en particulier cérébraux, avec oedème, nécrose hémorragique et anoxie tissulaire.[7, 8, 9]
Au niveau macroscopique
Les vagues d’hémolyse libèrent une substance pyrogène responsable de la fièvre.
L’expansion des clones cellulaires (macrophages, polynucléaires, lymphocytes) est responsable de la splénomégalie et l’hépatomégalie.
L’hémolyse intra-vasculaire est responsable de l’anémie, de l’ictère.
Le séquestre érythro-plaquettaire et la réponse inflammatoire systémique majeure sont responsables des défaillances d’organes :
Cérébrale (critique pour le pronostic), hémodynamique, rénale, hépatique,hémostatique (CIVD), pulmonaire (SDRA).[7, 8,9]

Clinique du paludisme

Les manifestations cliniques du paludisme n’apparaissent qu’au cours de la multiplication asexuée des plasmodiums à l’intérieur des hématies faisant du paludisme, au sens propre, une érythrocytopathie parasitaire. Cette dernière aboutit à :
– des accès fébriles violents et rythmés;
– une destruction massive d’hématies (directe et indirecte) qui entraîne une anémie hémolytique entraînant une splénomégalie progressive;
– une biligénie pigmentaire, d’où subictère (et hépatomégalie de reprise);
– une détérioration de l’état général pouvant aboutir à la cachexie.
Les complications graves ne concernent en général que Plasmodium falciparum.
Les différentes formes cliniques :

Accès palustres simples

La crise de paludisme, appelé également accès palustre, est caractérisée par des accès fébriles, avec une fièvre à plus de 40°C, des frissons, suivis d’une chute de température accompagnée de sueurs abondantes et d’une sensation de froid. Classiquement, on distingue la fièvre tierce (c’est-à-dire survenant tous les 2 jours) due à Plasmodium vivax et Plasmodium ovale (fièvre tierce bénigne) et Plasmodium falciparum (fièvre tierce maligne) de la fièvre quarte (c’est-à-dire survenant tous les 3 jours) due à Plasmodium malariae (le terme « malaria » désignait spécifiquement la fièvre quarte). Ces accès palustres peuvent se répéter pendant des mois voire des années chez P. ovale, P. vivax et P. malariae, mais pas chez P. falciparum correctement traité et en l’absence de ré infestation.[8,9]

Neuropaludisme ou paludisme cérébral ou paludisme grave

Accès palustre grave à Plasmodium falciparum ,est la forme la plus redoutable. C’est une malaria cérébrale associant une élévation importante de la température (40°C) et un coma de mauvais pronostic malgré le traitement et pour lequel la mortalité s’élève parfois à 20 % chez les adultes et 15 % chez les enfants [9,10]. L’apparition d’une malaria sévère est soit progressive soit brutale. Elle débute après des convulsions instantanées et passagères d’un ou plusieurs muscles, suivies de décontractions. Elles sont localisées ou généralisées à l’ensemble du corps. Cette variété de la malaria s’accompagne quelquefois d’une raideur du cou et d’une perturbation des réflexes. Dans environ 15 % des cas, il existe des hémorragies de la rétine (couche de cellules tapisse le fond de l’œil). La malaria sévère s’accompagne d’une anémie et d’un ictère (jaunisse). Les convulsions surviennent essentiellement chez les enfants et seulement dans 50 % des cas chez l’adulte [9,10]. Les autres signes de ce type de la malaria sont l’hypoglycémie (baisse du taux de sucre dans le sang) qui est de mauvais pronostic. Ce symptôme touche tout particulièrement les enfants et les femmes enceintes, il est dû à un mauvais fonctionnement du foie et à une consommation exagérée de sucre par le parasite. Les femmes enceintes sont particulièrement prédisposées à l’hypoglycémie. L’acide lactique, qui entraîne une augmentation de l’acidité du sang, est également de mauvais pronostic [11]. L’œdème pulmonaire (présence de liquide dans les poumons) peut être à l’origine d’un taux de mortalité élevée. L’anémie constatée au cours de la malaria sévère est le résultat de la destruction et de l’élimination accélérée des globules rouges par la rate, associée à un déficit de production de ces globules par la moelle osseuse (aplasie médullaire). Elle nécessite généralement une transfusion. Une autre complication susceptible de survenir au cours de cette variété de la malaria est la fièvre bilieuse hémoglobinurique. On assiste également à une hématémèse due sans doute à une atteinte de l’estomac par ulcération ou due au stress.
Critères de gravité du paludisme selon OMS
– Collapsus cardio-vasculaire ou choc (pression artérielle < 70 mm Hg).
Ŕ Anémie normocytaire< 5 g/dl ou hématocrite < 15 %.
Ŕ CIVD.
Ŕ Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l).
Ŕ Insuffisance rénale aiguë (diurèse < 400 ml/24h et/ou créatinine > 265 μmol/l).
Ŕ Coma stade 2.
Ŕ Acidose (pH < 7,25 ou bicarbonates < 15 mmol/l).
Ŕ Convulsions généralisées répétées.
Ŕ Hémoglobinurie macroscopique.
Ŕ Œdème pulmonaire lésionnel (SDRA). [1,3,8]
Autres critères de gravité valables sur certains terrains
– Troubles de la conscience.
Ŕ Prostration en faiblesse extrême.
Hyper parasitémie (> 5 % des hématies sont parasitées) chez un patient non immun.
Ŕ Ictère ou bilirubine > 50 μmol/l.
Ŕ Température > 41°C.
Ŕ La thrombopénie
Quelques facteurs concourent à la gravité de la maladie au cours du paludisme :
L’espèce plasmodiale en cause (P.f)
Immunité du sujet (sujets en ZEP sont plus immunisés donc moindre risque de développer un paludisme grave)
La grossesse, au cours du deuxième et troisième trimestre de grossesse, on a un risque plus élevée du paludisme grave.
Tares associées (VIH SIDA, Tuberculose,…)[10,11]
Lenon disponibilité et l’inefficacité des traitements anti paludiques contribuent à l’évolution vers le paludisme.[12,13]

Paludisme viscéral évolutif

Autrefois appelée cachexie palustre, associant fièvre intermittente modérée, anémie et cytopénie, splénomégalie modérée chez des enfants de 2 à 5 ans. Dans le paludisme viscéral évolutif, l’organisme est visiblement débordé, et il faut le défendre à tout prix en s’attaquant successivement aux formes sanguines et tissulaires.[8,11].

Fièvre bilieuse hémoglobinurique

C’est une complication actuellement rarissime survenant chez des individus anciennement atteints de la malaria à Plasmodium falciparum vivant dans les pays de forte endémie où une grande partie de la population est touchée) et liée à la prise de quinine ou d’autres molécules (halofantrine). Elle est secondaire à un éclatement des globules rouges à l’intérieur des vaisseaux (hémolyse intravasculaire). Elle se caractérise par : une fièvre élevée, un état de choc avec prostration, un ictère, des urines de plus en plus foncées contenant des cylindres hyalins, une anémie, une hémoglobinurie (présence d’hémoglobine dans les urines, leur donnant une couleur porto), et surtout une insuffisance rénale mortelle due à une destruction des tubules rénaux (nécrose tubulaire aiguë). C’est une urgence médicale au même titre que l’accès pernicieux. Le traitement aura 3 buts : maîtriser l’oligo-anurie, déparasiter le malade, traiter l’anémie hémolytique Contre l’oligo-anurie, la dialyse péritonéale permettra de franchir la phase critique en attendant le rétablissement de la diurèse. Contre la parasitémie, un véto absolu contre la quinine, ici totalement contre-indiquée par l’hémolyse ainsi que contre les sulfamides (tubulopathie rénale). Contre l’anémie hémolytique, on pratiquera au choix : des transfusions ou, mieux, quand on le peut, des exsanguinotransfusions.[7, 10, 11]

Paludisme de primo-invasion

Il atteint le sujet neuf. La période d’incubation encore appelée phase pré patente, dure au moins 7 jours et est cliniquement muette. La phase d’invasion est marquée par l’apparition d’une fièvre continue associée à des céphalées et myalgies. Le tableau clinique est celui d’un embarras gastrique fébrile : anorexie, douleurs abdominales, nausées parfois vomissements, diarrhée. A l’examen, le foie est parfois augmenté de volume, la rate est normale. Les urines sont rares, foncées et peuvent contenir des protéines. Le tableau clinique est donc peu évocateur. Une splénomégalie modérée élément de bon pronostic apparaît au bout de quelques jours. Cet accès de primo-invasion s’il n’est pas traité en urgence peut évoluer vers l’accès pernicieux. L’interrogatoire du patient sur zone de séjour récent est un élément capital. On doit y penser avant toute autre maladie, devant un sujet fébrile, au retour d’une zone d’endémie, d’un séjour touristique ou d’affaire en Afrique noire, en Asie, en Amérique du Sud ou dans quelques îles d’Océanie.[9, 10 ,11]

Malaria de la femme enceinte

L’infection du placenta par le Plasmodium falciparum se traduit par un poids de naissance faible, tout particulièrement quand il s’agit d’un premier accouchement (primipare). Quand la quantité de parasites dans le sang est relativement peu importante (c’est le cas dans les zones de transmission stable), les femmes ne présentent pas de signes alors que les parasites qui envahissent les globules rouges de la circulation, et plus précisément de la petite circulation du placenta, sont présents. Dans les zones où la transmission est instable (on parle d’hypo ou de méso-endémie), les femmes enceintes présentent des infections sévères associées à des quantités élevées de parasites dans le sang avec une anémie, une hypoglycémie et des œdèmes des poumons. La grossesse est alors émaillée de problèmes à type de contractions prématurées, d’avortement spontané et de mortalité au moment de l’accouchement. La malaria congénitale touche environ 5
% des nouveau-nés de mères infectées et est en relation directe avec la quantité de parasites dans le placenta.[10,11]

Malaria de l’enfant due à Plasmodium falciparum

A l’origine d’environ 1 à 3 millions de décès chaque année. Cette variété de la malaria touche essentiellement l’Afrique et s’accompagne de :
– Troubles neurologiques avec des convulsions pouvant aller jusqu’au coma
– Hypoglycémie
– Augmentation du taux d’acidité du sang (acidose métabolique)
– Anémie sévère
Contrairement aux autres formes de la malaria, la malaria de l’enfant ne s’accompagne pas ou peu souvent d’une atteinte rénale à type d’insuffisance de filtration des reins (insuffisance rénale) ni d’une collection liquidienne dans les poumons (œdème pulmonaire aigu). [4,7,11] Dans cette variété de la malaria, le traitement est généralement efficace et rapide.

Paludisme transfusionnel

C’est une malaria transmise par l’intermédiaire d’une transfusion sanguine ou après échange des aiguilles entre individus drogués. P.m et P .f sont les plus souvent mis en cause. La période d’incubation ici est courte (car il n’y a pas de cycle préerythrocitaire). La malaria transfusionnelle se traduit par les mêmes signes que ce que l’on observe au cours du Plasmodium en cause mais les symptômes sont plus sévères pour les toxicomanes.[8, 9,10]

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. RAPPELS
I.1 Définitions
I.2 Epidémiologies
I.3 Vecteur (Anophèle femelle)
I.4 Modes de transmission du paludisme
I.5 Agent pathogènes
I.6 Cycle biologique
I.7 Physiopathologie
I.8 Clinique du paludisme
I.9 Diagnostic
I.10 Prise en charge du paludisme
DEUXIEME PARTIE: METHODE ET RESULTATS
I. METHODOLOGIE
I.1 Cadre d’étude
I.2 Type d’étude
I.3 Période et durée d’étude
I.4 Population d’étude
I.5 Critères d’inclusion
I.6 Critères d’exclusion
I.7 Mode de collecte des données
I.8 Variables étudiées
I.9 Mode d’analyse des données
I.10 Considérations éthiques
I.11 Limites de notre étude
II. RESULTATS
II.1 Population d’étude
II.2 Age
II.3 Genre
II.4 Antécédents personnels
II.5 Signes neurologiques
II.6 Signes respiratoires
II.7 Signes cardiovasculaires
II.8 Autres signes cliniques
II.9 Signes Biologiques
II.10 Autres signes biologiques
II.11 Traitements anti paludiques
II.12 Autres Traitements
II.13 Issu des patients
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
DISCUSSION
I. Aspects épidémiologiques
II. Aspects cliniques
II. 1 Antécédents personnels
II.2 Signes cliniques
III. Aspects Biologiques
IV. Aspects thérapeutiques
V. Issu des patients
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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