Modes de transmission de l’infection à VIH/SIDA

Epidémiologie

Ampleur de l’épidémie

Dans le monde

Le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde n’a jamais été aussi important, principalement aujourd’hui, en raison d’un meilleur accès aux traitements antirétroviraux. En fin 2010, le rapport ONUSIDA/OMS 2011 estimait à 34 millions [31,6-35,2 millions] le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde, soit une hausse de 17 % par rapport à 2001. [43]Cela est dû au grand nombre des nouvelles infections à VIH et à une expansion significative de l’ accès au traitement antirétroviral, qui a contribué à réduire les décès liés au sida, notamment au cours des dernières années.
En effet, le nombre de personnes décédées de causes liées au sida a chuté à 1,8 million [1,6-1,9 million] en 2010, contre un pic de 2,2 millions [2,1-2,5 millions] au milieu des années 2000. Au total, 2,5 millions de décès ont été évités dans les pays à revenu faible et intermédiaire depuis 1995 grâce à l’introduction de la thérapie antirétrovirale, selon les estimations de l’ONUSI DA. [43] Une grande partie de ce succès a été enregistrée ces deux dernières années grâce à l’amélioration rapide de l’accès aux traitements. Durant la seule année 2010, 700 000 décès liés au sida ont pu être évités.
Le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH continue de baisser, dans certains pays plus rapidement que dans d’autres. L’incidence du VIH a chuté dans 33 pays, dont 22 pays d’Afrique subsaharienne, la région la plus touchée par l’épidémie. On estime à 2,7 millions [2,4-2,9 millions] le nombre de nouvelles infections à VIH en 2010, dont 390 000 enfants [340 000-450 000]. C’est 15 % de moins qu’en 2001 et 21 % de moins que lors du pic de l’épidémie en 1997.

En Afrique subsaharienne

L’Afrique subsaharienne reste la région la plus durement touchée par le VIH et comptait en 2010, près de 68 % de toutes les personnes vivant avec le VIH, pour 12 % de la population mondiale. Elle a enregistré 70 % des nouvelles infections en 2010. Les plus mauvais scores continuent d’être enregistrés en Afrique australe.
En 2010, près de la moitié des décès liés au sida se sont produits en Afrique australe. Le nombre total de nouvelles infections à VIH en Afrique subsaharienne a chuté de plus de 26 %, pour atteindre 1,9 million [1,7-2,1 millions] contre 2,6millions [2,4-2,8 millions] lors du pic de l’épidémie en 1997.
Dans 22 pays d’Afrique subsaharienne, la recherche montre que l’incidence du VIH a diminué de plus de 25 % entre 2001 et 2009. Cela comprend certains des pays les plus touchés par l’épidémie au niveau mondial : Afrique du Sud, Éthiopie, Nigeria, Zambie et Zimbabwe. L’Afrique du Sud compte plus de personnes vivant avec le VIH (environ 5,6 millions) que tout autre pays au monde. L’incidence annuelle en Afrique du Sud, bien qu’encore élevée, a chuté d’un tiers entre 2001 et 2009, passant de 2,4 % [2,1 %-2,6 %] à 1,5 % [1,3 %-1,8 %]. De même, l’épidémie au Botswana, en Namibie et en Zambie semble décliner, tandis qu’au
Lesotho, au Mozambique et au Swaziland, elle semble se stabiliser toujours à des niveaux élevés. L’épidémie se féminise surtout en Afrique subsaharienne (59 %) et dans les Caraïbes (53 %), mais à l’échelle mondiale, le pourcentage de femmesPVVIH reste stable à 50 %.

Au Sénégal

Au Sénégal, la prévalence du VIH/SIDA est de 0,7% dans la population générale, bien qu’elle reste élevée dans les groupes à risque comme les MSM (21,5%) et les TS (15 à 30%). Cette prévalence élevée chez les groupes vulnérables fait de l’ infection à VIH au Sénégal une épidémie de type concentrée. En 2008, le nombr e de cas était estimé à 58.971 sujets d’âge≥ 15 ans et à 3.923 enfants et adolescents de moins de 15 ans.
Par ailleurs, la féminisation de l’ infection s’est accentuée avec environ deux femmes infectées pour un homme. Le nombre de nouveaux cas était estimé à 7.873 adultes et adolescents de plus de 15 ans et 1.088 enfants et adolescents de moins de 15 ans, avec un nombre de décès dû au VIH/SIDA estimé à 1.857 adultes et adolescents de plus de 15 ans et 481 enfants et adolescents de moins de 15 ans.
En 2008, 9.252 patients ont initié un traitement ARV pour un objectif fixé par le plan stratégique de 6.900 patients. Cependant cette couverture de 134% est loin de l’accès universel. Selon les projections du Spectrum, environ 13 .000 adultes et 1700 enfants avai ent besoin d’un traitement ARV en 2008, ce qui donne une couverture de 63%. En Décembre 2008, 86 sites font la prise en charge par les ARV avec 50% des patients pris en charge dans les régions.

La primo infection

Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme et correspond à la période de séroconversion. A ce moment, le virus se diffuse très rapidement dans le corps, et l’infection s’établit de façon définitive dans l’organisme. Souvent asymptomatique, son diagnostic permet d’améliorer le pronostic de l’infection à VIH.
Les manifestations cliniques les plus fréquemment rencontrées sont :
fièvre asthénie, myalgies, arthralgies, céphalée adénopathies disséminées rash cutané pharyngites érythémateuses avec dysphagie.
Des perturbations hématologiques : une thrombopénie le plus souvent, suivie d’une leucopénie à type de neutropénie et de lymphopénie. Celle-ci fait place ensuite à une hyper lymphocytose portant sur les CD8 avec de grands lymphocytes CD8 hyperbasophiles, bleutés ; la lymphopénie CD4 est constante avec un rapport CD4/CD8 < 1.
Le diagnostic positif repose sur des examens directs et indirects :
L’ARN virale plasmatique détectable 10 jours après la pénétration du virus par méthode Polymérase Chain Reaction (PCR). L’antigénémie p24 peut être détectée dès la 2 ème semaine. Isolement du virus HIV en cultures de cellules.

Charge virale

La sérologie VIH à la recherche d’anticorps anti -VIH est positive dans plus de 90% des cas, entre la 2 ème et la 8 ème semaine après le contage.

Diagnostic de l’infection à VIH

Il repose sur la mise en évidence des anticorps spécifiques dirigés contre le virus (diagnostic sérologique ou indirect) et sur la détection du virus lui-même ou de ses composants (diagnostic virologique ou direct).

Diagnostic indirect

Test de dépistage

La détection des anticorps anti-VIH repose sur la réalisation et la visualisation d’une réaction antigène anticorps entre les anticorps sériques du sujet infecté et des antigènes viraux produits en laboratoire. Cette recherche s’effectue également dans d’autres liquides biologiques tels que les urines ou la salive, mais l’utilisation du sérum reste la méthode de référence. Les tests de dépistage ont été découverts en 1985.
La visualisation de la réaction antigène-anticorps se fait actuellement en utilisant les méthodes immuno-enzymatiques de type ELISA. La production d’anticorps peut être détectée avec les moyens actuels, en moyenne 22 jours après la contamination. Durant cette période appelée « fenêtre sérologique », le patient est parfaitement infectieux, ce qui pose des problèmes évidents de santé publique. Une fois, la fenêtre sérologique passée, son statut sérologique peut être établi.

Diagnostic direct

Test de détection de l’antigène p24

Les antigènes viraux circulants correspondent aux particules virales et aux protéines virales libres. Les méthodes ELISA commercialisées détectent essentiellement la protéine p24 du VIH1. La recherche de l’antigène p24 dans le sérum est aujourd’hui indiquée essentiellement chez le nouveau-né de mère séropositive pour le VIH1 et lors de la suspicion d’une primo -infection.

Isolement du VIH en culture de cellules

L’isolement viral se fait à partir des cellules mononucléées sanguines ou du plasma du sujet infecté grâce à l’adjonction de cellules mononucléées de donneurs sains qui servent de support pour la multiplication virale.

Quantification des acides nucléiques viraux plasmatiques

La présence d’ARN viral dans le plasma témoigne d’une réplication virale constante dans l’organisme.
La quantification de la charge virale se fait sur des prélèvements de sang sur EDTA. Actuellement, trois tests sont disponibles : le test Amplicor HIV Monitor, le test NASBA QR system et Quantiplex HIV RNA.
L’amplification de l’ADN proviral par PCR peut également être effectuée.

Prise en charge de l’infection à Vih

La prise en charge de l’infection à VIH est l’ensemble des mesures et attitudes qui sont prises vis-à-vis des sujets concernés par le VIH.

La prise en charge psychosociale

Elle comprend tout acte, toute attitude ou toute parole qui a pour but de renforcer les capacités psychosociales d’une personne, soit en la tranquillisant, soit en l’encourageant. Elle consiste également à aider la personne à trouver des solutions à ses problèmes et à prendre une décision sage et courageuse.
La prise en charge psychosociale est un élément très important de la gestion globale de l’infection à VIH. Elle est basée sur le counselli ng/conseil. Chaque personne est un cas spécifique. La personne vivant avec le VIH (PVVIH) a besoin d’être soutenue pour faire face aux multiples défis de la maladie qui, pour le moment, ne guérit pas et engendre encore des discriminations sociales.
La prise en charge psychosociale d’un patient infecté par le VIH débute depuis le counselling pré-test et se poursuit toute la vie [17]; dans le contexte Africain, il se poursuit, même au-delà du décès du malade, dans le cadre de la lutte contre certaines pratiques traditionnelles telles que le lévirat et le sororat.

Les inhibiteurs de la transcriptase inverse

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse 3; 23; 28

Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) ont constitué la première classe d’ARV mis sur le marché en 1985; actifs sur le VIH1 et le+[60 VIH2, ils représentent la pierre angulaire des combinaisons antirétrovirales. Les INTI sont des prodrogues qui subissent une triphosphorylation intracellulaire conduisant à un dérivé actif ; en effet incorporés à l’ADN proviral, ces INTI activés bloquent l’élongation, conduisant ainsi à un ADN incomple t et non fonctionnel. Ces médicaments ne sont pas métabolisés par le foie.

Traitement ARV chez l’adulte au Sénégal

Circuit du patient mis sous traitement ARV

Le patient est dirigé vers le médecin responsable de la PEC qui, après évaluation clinique et ou biologique, décide de démarrer un traitement ARV. Avant de démarrer le traitement ARV, le médecin organise avec l’équipe s ociale trois séances d’éducation thérapeutique.
A la première prescription, le médecin vérifie la compréhension du patient, ensuite le patient est dirigé vers le pharmacien ou la personne responsable de la dispensation des ARV qui peut être le médecin lui-même, un infirmier ou un travailleur social.
Le responsable de la dispensation vérifie la compréhension du patient et l’oriente au club d’initiation.

METHODOLOGIE

Type d’étude

Il s’agit d’une étudede cohorte rétrospective, descriptive et analytique à partir de dossiers de patients vivant avec le VIH suivis au SMIT, sous multithérapie ARV initiée entre le 01 janvier 1998 et le 31 décembre 2010.

Population d’étude

Notre travail porte sur des patients âgés de plus de 15 ans ayant une infection à VIH-1 et/ou VIH-2 confirmée. Il s’agitde malades sous traitement antirétroviral suivis auSMIT du CHU de Fann, à Dakar, dans le cadre de l’ initiative sénégalaise d’accès aux antirétroviraux (ISAARV). Le suivi de ces patients comp orte la réali sation d’un bilan pré-thérapeutique comprenant entre autres un comptage de Lymphocytes CD4 qui sera régulièrement évalué tous les six mois.

Critères d’inclusion

Nous avons inclus dans ce travail les patients infectés par le VIH-1 et/ou VIH- 2, sous trithérapie antirétrovirale et qui ont eu un taux de Lymphocytes T CD4 supérieur ou égal à 500/mm3 lors d’un contrôle, sans retour à des taux inférieurs lors des dosages suivants.

Critères de non-inclusion

Nous n’avons pasretenu :
– les patients dont les dossiers étaient incomplets ou inexploitables.
– les patients régulièrement suivis mais non éligibles au traitement ARV.
– les patients sous ARV à titre prophylactique suite à un AES ou à une grossesse.
– les patients non naïfs de traitement antirétroviral.

Recueil de données

Le recueil de données s’est fait pour chaque patient répondant aux critères d’inclusion, grâce à une fiche de recueil de données comprenant les variables suivantes :
Données sociodémographiques : initiales du patient, âge, profession, sexe, statut matrimonial, nationalité, adresse
Données anamnestiques : profil VIH, date et circonstance de découverte de l’ infection à VIH, stade clinique OMS et CDC et immunologique à l’ inclusion, antécédents médicaux, affections chroniques sous- jacentes.
Données biologiques : taux de CD4, charge virale, hémogramme.
Données thérapeutiques : schémas ARV, traitements associés.
Evolution : clinique (suivi en cours, infections opportunistes, décès) ; biologique ; thérapeutique (changement de protocole).
L’enquête a été effectuée à partir des dossiers de suivi ARV des patients , détenus par leur médecin traitant.

Saisie et exploitation des données

Toutes les données collectées ont été saisies et analysées en utilisant le logiciel Epi-Info du CDC, version 3.5.3. Une première analyse a consisté à la description des variables. Ensuite, nous avons créé une variable dépendante « restauration immunitaire optimale à 24 mois de traitement ARV » que nous avons croisée avec certaines variables indépendantes pour déterminer les facteurs qui étaient associés à une restauration optimale précoce, avant 24 mois. Cette variable dépendante (ou principale) a été codée :

aux de lymphocytes T CD4+ à l’inclusion

Le taux moyen de lymphocytes totaux dans le bilan de pré-inclusion était de 1681,5 ± 853,7 lymphocytes/mm3 . La médiane était de 1500 lymphocytes, avec des extrêmes de 100 et 5100 lymphocytes.Le taux d’hémoglobine moyen à l’ inclusion était de 10,6g/dl ± 1,9 g/dl. La médiane est de 10,7 g/dl avec des extrêmes de 5,8 et 16,4 g/dl.

ETUDE ANALYTIQUE

En guise d’étude analytique, nous avons voulu déterminer les facteurs favorisant une restauration optimale précoce. Considérant que la moitié des patients a atteint plus de 500 CD4/mm3 entre M24 et M30, nous avons réalisé une analysecomparative entre les caractéristiques des patients qui ont atteint ce taux à M24 que nous avons appelé restauration précoce et les autres.

DISCUSSION

Aspects épidémiologiques

Dans notre étude la prévalence des sujets ayant obtenu un taux de CD4 ≥500/mm3 était de 39,35%. Cette prévalence était de 24% dans la cohorte APROCOAquitaine (2279 patients) au bout de 5 ans de suivi sous ARV selon les travaux de Lewden C et al . [32]

L’âge

L’âge moyen de nos patients était de 45,2 ans ± 9,5 ans. La médiane était de 45 ans, avec des extrêmes de 25 ans et 69 ans. La tranche d’âge de 31 -45ans (50,7%) était prédominante. Ces données sont comparables à celle de Fortes-Déguénonvo et coll qui ont noté sur une série de 527 patients vivant avec le VIH, hospitalisés au service au service des Maladies Infectieuses une moyenne d’âge de 41 ans ± 10 ans avec des extrêmes de 19-70 ans et 75% de sujets de 20 à 50 ans. Vedogbeton AR a noté chez des patients suivis en ambulatoire au centre de santé Hyacinthe Thiandoum à Dakar, une prédominance des sujets de 25 -39 ans (41,5%).
Cette prédominance des adultes jeunes chez les PVVIH a été retrouvée dans toutes les séries africaines : au Gabon Okomé-Nkoumou et al ont noté 89,4% de sujets âgés de 30-39 ans. En effet, les adultes jeunes sont la tranche d’âge la plus active sur le plan sexuel.
Dans une série de patients présentant une dissociation immunovirologique sous traitement antirétroviral suivi au centre de traitement ambulatoire de Fann, Thiongane a noté un âge moyen inférieur à celui de nos patients (40,8 ans ± 10,3 ans). Il avait aussi retrouvé une différence d’âge significative avec les patients sans dissociation immunovirologique dont l’âge moyen était de 3 8,8 ans ± 9,6 ans (p=0,003).
En France, l’âge médian des patients de la cohorte APROCO qui ont obtenu plus de 500 lymphocytes T CD4+ sous traitement était plus jeune que dans notre série (36 ans). [32]
Le jeune âge est connu comme facteur favorisant une meilleure reconstitution immunitaire. La différence notée entre nos résultats et ceux des autres auteurs, suggère qu’il existe d’autres facteurs qu’il faudrait prendre en compte.

Le sexe

Nous avons noté une nette prédominance féminine (70%) avec un sex ratio à 0,42.
Le même constat a été fait par Fortes-Déguénonvo et Védogbéton AR avec des proportions moins importantes de 52,3% et 59% respectivement.
Cette prédominance féminine a été notée de manière croissante, dans la majorité des travaux africains, d’où le concept de féminisation de l’épidémie en Afrique. Ceci s’explique par la plus grande vulnérabilité des femmes sur le plan physiologique et socio-économique, avec comme principal mode de transmission la voie hétérosexuelle. Thiongane M a noté aussi une prédominance féminine (57%) dans sa série de patients en dissociation immunovirologique.
En France Lewden et coll ont décrit chez leurs patients une prédominance masculine avec un sex-ratio de 3,25 [32 ]. Ces résultats sont conformes à la majorité des données publiées en occident où les MSM constituent actuellement la principale population à risque de transmission du VIH.
Le sexe ne semble pas intervenir dans la reconstitution quantitative des lymphocytes T CD4+.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
1.1. Définition
1.2. Historique
1.3. Epidémiologie
1.3.1. Ampleur de l’épidémie
1.3.2. Le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
1.3.3.Modes de transmission de l’infection à VIH/SIDA
1.4. Pathogénie de l’infection à VIH
1.5. Histoire naturelle de l’infection à VIH
1.5.1. La primo infection
1.5.2. La phase de séropositivité asymptomatique
1.5.3. La phase d’immunodépression mineure
1.5.4. La phase d’immunodépression sévère: SIDA
1.6. Classifications
1.7. Diagnostic de l’infection à VIH
1.7.1. Diagnostic indirect
1.7.2. Diagnostic direct
1.8. Prise en charge de l’infection à VIH
1.8.1. Laprise en charge psychosociale
1.8.2. La prise en charge nutritionnelle
1.8.3. La prise en charge médicale
1.9. Traitement ARV chez l’adulte au Séné gal
1.9.1. Circuit du patient mis sous traitement ARV
1.9.2. Bilan pré-thérapeutique
1.9.3. Monitoring du traitement ARV
1.9.4. Molécules d’ARV disponibles au Sénégal
1.9.5. Schémas thérapeutiques chez l’adulte
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. MATERIELS ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Méthodologie
1.2.1. Type d’étude
1.2.2. Population d’étude
1.2.3. Recueil de données
1.2.4. Saisie et exploitation des données
1.2.5. Contraintes et limites de l’étude
2. RESULTATS
2.1. Etude descriptive
2.1.1. Aspects épidémiologiques
2.1.2. Aspects cliniques
2.1.3. Aspects paracliniques
2.1.4. Aspects thérapeutiques
2.1.5. Aspects évolutifs
2.2. Etude analytique
2.2.1. Répartition des patients en fonction du délai de restauration immunitaire quantitative optimale
2.2.2. Restauration immunitaire optimale précoce en fonction du sexe
2.2.3. Restauration immunitaire optimale précoce en fonction des tranches d’âge
2.2.4. Restauration immunitaire optimale précoce en fonction du taux de CD4 initial
2.2.5. Restauration immunitaire optimale précoce en fonction du schéma de traitement antirétroviral
2.2.6. Restauration immunitaire précoce en fonction des infections opportunistes observées durant le suivi
3. DISCUSSION
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. L’âge
3.1.2.Le sexe
3.1.3.Le type de VIH
3.1.4. Les circonstances de dépistage
3.1.5.Les facteurs de risque
3.2. Aspects cliniques et thérapeutiques
3.2.1. Les infections opportunistes au moment du diagnostic
3.2.2. La classification OMS et CDC
3.2.3. Les traitements antirétroviraux
3.2.4. Les modifications ou changements de protocole thérapeutique
3.3. Aspects évolutifs
3.3.1. Les modalités évolutives
3.3.2. Les facteurs associés à la restauration précoce
CONCLUSION ET RECOMMANDATION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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