MODES DE TRANSMISSION DE L’INFECTION À VIH

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Structure du VIH

Libéré par bourgeonnement à la surface de la cellule cible, le VIH1 et le VIH2 au microscope électronique se présentent schématiquement sous la forme de particules sphériques de 80 à 120 nm.
Le virus est constitué de (figure 6) :
 une enveloppe qui est composée d’un fragment de la membrane de la cellule infectée. Elle est constituée d’une bicouche phospholipidique où sont insérés de trimères de glycoprotéines. Chaque protéine est formée de deux sous-unités : une sous-unité de surface (gp120) et une sous-unité
transmembranaire (gp41). Concernant le VIH2, il s’agit des glycoprotéines gp125 et gp36.
 une matrice protéique qui tapisse la face interne de l’enveloppe et constituée de protéines p17 MA.
 une capside, en forme de tronc de cône, constituée par l’assemblage de la protéine P24 à l’intérieur de laquelle on retrouve :
O une nucléocapside composée d’une protéine p7,
O un génome constitué d’un brin d’ARN en double exemplaire et de 9 gènes dont les 3 structuraux fondamentaux sont les gènes gag pol et env et des 6 autres dits régulateurs il s’agit des gènes vif, tat, rev, nef, vpr et vpu (vpx pour le VIH2),
O trois enzymes que sont la transcriptase inverse, l’intégrase et la protéase. Elles représentent les cibles potentielles des antirétroviraux [22, 24, 25].

Modes de transmission de l’infection à VIH

Le VIH-1 et le VIH-2 partagent les mêmes voies de transmission: qui sont sexuelle, sanguine et verticale.

Transmission sexuelle

Il s’agit de la voie la plus fréquente qu’elle soit homosexuelle, hétérosexuelle ou oro-génitale. Le risque de contamination est augmenté en cas de rapports sexuels anaux, de lésions génitales, de charge virale élevée. Il est plus important chez les femmes ayant des antécédents de maladies sexuellement transmissibles.
La transmission dans le sens homme-femme est plus fréquente que la transmission dans le sens femme-homme. Tout rapport sexuel avec une personne infectée par le VIH est à risque potentiel de transmission du VIH et un seul contact peut suffire à transmettre la maladie [22, 27, 28].

Transmission par le sang et ses dérivés

Les premiers dons de sang contaminés remontent au plan mondial en 1978 mais de nos jours la transmission du VIH après une transfusion de produits sanguins
ou une greffe d’organe est devenue rare du fait du dépistage systématique du virus chez les donneurs de sang et d’organe. Cependant le risque bien que minime ne peut être écarté.
En milieu de soins, les professionnels de santé et leurs patients sont également concernés notamment en cas d’accident avec exposition au sang (AES). Il s’agit de tout contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang suite à une effraction cutanée, une projection sur une peau lésée ou sur une muqueuse.
La transmission sanguine est aussi le principal mode de contamination des consommateurs de drogues injectables du fait de l’échange de matériels de consommation (aiguilles, seringues) [22, 27, 28].

Transmission materno-fœtale

Encore appelée transmission verticale, elle est la principale voie de contamination des enfants de moins de 15 ans nés de mères séropositives.
Les risques de contamination d’un enfant par sa mère séropositive pour le VIH sont estimés à 15% à 25% dans un pays industrialisé et à 25% à 45% dans un pays en développement [29].
Au Sénégal, le taux de transmission mère-enfant de l’infection à VIH était estimé à 3,1% en 2014 [15].
La contamination peut se faire in utéro, durant l’accouchement où le risque d’infection est plus élevé ou après la naissance lors de l’allaitement maternel. Le stade Sida, une exposition intense du fœtus aux liquides organiques ainsi qu’une charge virale élevée augmentent le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant [15, 24, 27, 28].

La réplication virale

Les cellules cibles du VIH

Les principales cibles du VIH sont les cellules qui présentent à leur surface le récepteur CD4 et l’un des co-récepteurs CCR5 et/ou CXCR4 appartenant à la famille des récepteurs des chimiokines. Il s’agit des lymphocytes T CD4+ (helper ou auxiliaires), monocytes/macrophages, cellules dendritiques folliculaires, cellules de Langerhans, cellules microgliales du cerveau et les précurseurs médullaires. Le VIH peut également infecter des cellules ne possédant pas la molécule CD4 à savoir les astrocytes, les myocytes, les
hépatocytes… Ces cellules présentatrices d’antigène jouent un rôle important de réservoir, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme [22, 24].

Interaction virus-cellules cibles au cours de l’infection à VIH

Le virus de l’immunodéficience humaine, pour dénaturer le fonctionnement de la cellule infectée, a besoin d’intégrer son noyau. Ce processus de réplication aboutit à la formation de nouveaux virions (figure 7).

Pénétration du virus dans la cellule

Elle se fait par une reconnaissance entre la glycoprotéine de la surface virale (gp120) et les récepteurs CD4 de la cellule cible. Cette union induit un changement de conformation de la gp120 permettant ainsi le recrutement d’un corécepteur. Une fusion de l’enveloppe virale et de la membrane cellulaire grâce à la gp41 permet l’entrée de la nucléocapside virale dans le cytoplasme de la cellule.

Rétro transcription et intégration

Le génome du VIH étant sous forme d’ARN, va subir plusieurs étapes de rétro transcription grâce à la reverse transcriptase. L’ADN viral double brin obtenu est intégré dans le génome de la cellule infectée par l’intermédiaire de l’intégrase.

Traduction et assemblage

Après intégration de l’ADN dans le patrimoine génétique de la cellule, intervient une transcription du provirus en ARNm par l’intermédiaire de l’ARN polymérase, puis d’une traduction en protéines virales.
Ces étapes sont suivies d’un assemblage de deux molécules d’ARN viral et des protéines virales, aboutissant à la formation de nouveaux virions bourgeonnant à la surface de la cellule.

Bourgeonnement et maturation

Les virions immatures sortent de la cellule par bourgeonnement. Leur maturation permet la production de virus infectieux et prêts à infecter de nouvelles cellules [24, 25].

Physiopathologie

L’infection à VIH induit dans l’organisme des réponses immunes spécifiques suite à la colonisation des lymphocytes TCD4+. La synthèse de particules virales se fait dans tout le territoire de l’organisme contenant des lymphocytes T CD4 activés, tout particulièrement dans les follicules lymphoïdes.
Après la primo-infection, la réponse immunitaire anti-VIH s’établit progressivement. Cette réponse immunitaire est humorale et se manifeste par l’apparition d’anticorps qui va permettre le diagnostic biologique et sérologique de l’infection à VIH. Elle est également cellulaire, représentée par les lymphocytes T CD4 d’une part et surtout par les lymphocytes T Cytotoxiques.
La réplication virale est faible et la production thymique de CD4 compense les pertes liées à la lyse ou aux effets des cellules cytotoxiques sur les cellules infectées.
Après un certain temps, variable selon les individus, cette production virale devient incontrôlée associée à une perte progressive des CD4, en moyenne 50-100 cellules par année. Cette perte peut être liée à un effet cytopathogène direct du virus et à un effet cytotoxique induit par les lymphocytes CD8. Il existe aussi une mort prématurée de ces cellules (phénomène d’apoptose) associée à un défaut de régénération et un déficit fonctionnel de ces lymphocytes lié à des troubles du réseau cytokinique.
La destruction du système immunitaire se manifeste sur le plan clinique par l’apparition de pathologies dites opportunistes qui sont directement liées au taux sanguin des lymphocytes T CD4+ du patient [22 – 25].

Histoire naturelle de l’infection à VIH

Elle correspond à un ordre stéréotypé et prévisible dans lequel se déroulent des manifestations cliniques et para cliniques de l’infection par le VIH depuis la contamination jusqu’au stade de Sida en l’absence d’intervention thérapeutique. Il s’agit d’une infection chronique qui évolue progressivement en 03 phases : la primo infection, la phase de séropositivité asymptomatique et la phase d’immunodépression [22, 27, 31 – 35].

La primo infection

Habituellement latente, elle survient 2 à 6 semaines après la contamination. A ce moment le virus diffuse très rapidement dans l’organisme. L’infectiosité est maximale entrainant un risque de transmission élevé. Le diagnostic précoce de l’infection à VIH à ce stade permet d’améliorer le pronostic.
Les manifestations cliniques les plus fréquemment retrouvées simulent un syndrome mononucléosique non spécifique constitué par une fièvre, une asthénie, une myalgie, une arthralgie, une lymphoadénopathie superficielle, une éruption cutanée à type de rash morbiliforme, une pharyngite avec une œsophagite érosive virale ou candidosique et rarement une méningite lymphocytaire voire une paralysie faciale isolée. Des perturbations biologiques et plus précisément hématologiques sont notées à savoir : une thrombopénie, une leucopénie à type de neutropénie et de lymphopénie CD4 qui fait place à une hyper lymphocytose à CD8, une thrombopénie.
A ce stade, les anticorps spécifiques sont absents. Pour que survienne une séroconversion il faut habituellement attendre 4 à 6 semaines.
Le diagnostic de l’infection à VIH à la phase de primo-infection, repose sur les tests ELISA combinés de quatrième génération. Cette technique permet de détecter les anticorps anti-VIH et l’antigène p24. La quantification des acides nucléiques viraux plasmatiques peut aussi être utilisée pour le diagnostic de primo-infection. Cependant, la recherche de l’antigénémie p24 reste d’actualité si la sérologie est négative et que la mesure de l’ARN VIH n’est pas rapidement réalisable.

La phase de séropositivité asymptomatique

Après la primo infection s’installe une deuxième phase cliniquement latente mais biologiquement active. C’est au cours de cette phase généralement longue de 5 à 10 ans que le malade transmet le virus.
La réplication virale est constante dans les organes lymphoïdes. L’ARN viral est présent dans le plasma de même que les lymphocytes circulants. Le dépistage se fait par la mise en évidence des Ac anti-VIH.
Les méthodes de référence pour la visualisation de la réaction antigène-anticorps sont actuellement les méthodes immuno-enzymatiques de type ELISA. Les tests simples de détection des anticorps anti-VIH ou test rapide d’orientation diagnostique (TROD) sont aussi sensibles que le test ELISA. Les TROD font appel à des techniques d’agglutination ou d’adsorption des complexes antigène-anticorps sur membrane (figure 8).
Néanmoins, comme tout autre positivité par Western-blot ou d’infection à VIH. test, ils nécessitent d’être confirmés en cas de immuno-blot pour poser le diagnostic définitif

La phase d’immunodépression

Immunodépression mineure

Elle est le résultat d’une atteinte débutante du système immunitaire se traduisant par l’apparition des symptômes constitutionnels. Il s’agit d’un amaigrissement de plus de 10% du poids corporel, d’une fièvre au long court, de sueurs nocturnes, d’une diarrhée évoluant depuis plus d’un mois sans autre cause décelable. Des infections opportunistes peuvent également s’y associer à type de candidose bucco pharyngée, de zona, d’un herpès, d’une leucoplasie chevelue de la langue.
A la biologie, des signes d’immunodépression sont déjà présents notamment une leucopénie et une lymphopénie (nombre absolue de lymphocytes TCD4+ < 400/mm3). La sérologie rétrovirale est positive.

Immunodépression majeure

Le Syndrome d’Immunodépression Acquise (SIDA) est le stade évolué de l’infection à VIH. Il existe un déficit immunitaire car la production par les organes lymphoïdes des cellules de défense immunitaire ne compense plus la destruction liée à la réplication virale. Cette déplétion profonde de l’immunité cellulaire favorise la survenue de maladies plus ou moins graves infectieuses ou tumorales dites opportunistes. Le diagnostic biologique repose sur la présence des anticorps anti-VIH dans le plasma.
Chez l’adulte et l’enfant de plus de cinq ans, le Sida est défini par la présence d’une infection à VIH confirmée associé à un des critères suivants: la présence d’une pathologie classant stade 4 OMS, un taux de CD4 < 200/mm3 ou un pourcentage de CD4 < 15%.
En l’absence de paramètres immunologiques et virologiques, deux classifications cliniques permettent de rendre compte de l’état d’immunodépression:
 Classification OMS (Organisation Mondiale de la Santé) la plus utilisée, décrit 4 stades de l’infection à VIH (Tableau I).
 Classification CDC (Centers for disease control and prevention) qui synthétise l’histoire naturelle en 3 stades de sévérité croissante (Tableau II).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
1. EPIDÉMIOLOGIE DE L’INFECTION À VIH
1.1. Epidémiologie mondiale
1.2. Epidémiologie en Afrique sub-saharienne
1.3. Epidémiologie au Sénégal
1.4. Les populations clés au Sénégal
2. RAPPELS VIROLOGIQUES
2.1. Classification et diversité génétique
2.2. Structure du VIH
3. MODES DE TRANSMISSION DE L’INFECTION À VIH
3.1. Transmission sexuelle
3.2. Transmission par le sang et ses dérivés
3.3. Transmission materno-fœtale
4. LA RÉPLICATION VIRALE
4.1. Les cellules cibles du VIH
4.2. Interaction virus-cellules cibles au cours de l’infection à VIH
4.2.1. Pénétration du virus dans la cellule
4.2.2. Rétro transcription et intégration
4.2.3. Traduction et assemblage
4.2.4. Bourgeonnement et maturation
5. PHYSIOPATHOLOGIE
6. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION À VIH
6.1. La primo infection
6.2. La phase de séropositivité asymptomatique
6.3. La phase d’immunodépression
6.3.1. Immunodépression mineure
6.3.2. Immunodépression majeure
7. PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION À VIH
7.1. Prise en charge psychosociale
7.2. Prise en charge nutritionnelle
7.3. Prise en charge des infections opportunistes
7.3.1. Traitement des principales infections opportunistes
7.3.2. Prévention des infections opportunistes
7.4. Prise en charge des comorbidités non classant
7.5. Vaccination des PVVIH
7.6. Traitement antirétroviral
7.6.1. Généralités
7.6.2. Les différentes molécules disponibles
7.6.2.1. Inhibiteurs de fusion
7.6.2.2. Antagonistes du corécepteur CCR5
7.6.2.3. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
7.6.2.4. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
7.6.2.5. Les inhibiteurs de l’intégrase
7.6.2.6. Inhibiteurs de la protéase (IP)
7.6.2.7. Les boosters pharmacocinétiques
7.6.2.8. Présentations combinées
7.6.3. Traitement antirétroviral au Sénégal
7.6.3.1. Historique
7.6.3.2. Les antirétroviraux disponibles au Sénégal
7.6.3.3. Recommandations en vigueur
7.6.3.4. Résultats du traitement antirétroviral au Sénégal
7.7. Stratégie de prévention de l’infection à VIH
7.7.1. Stratégies disponibles
7.7.1.1. Stratégies comportementales et structurelles
7.7.1.2. Prévention basée sur les antirétroviraux
7.7.2. Stratégies de prévention au Sénégal
7.7.2.1. Stratégies globales
7.7.2.2. Stratégies de prévention spécifiques aux populations clés
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ÉTUDE
1.1. Présentation du centre de traitement ambulatoire de Dakar
1.2. Organisation de la PEC du patient vivant avec le VIH au CTA
2. MATÉRIEL ET MÉTHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Population de l’étude
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères de non inclusion
2.3. Modalités de suivi
2.4. Recueil des données
2.5. Variables étudiées
2.6. Analyses statistiques
3. CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES
4. RÉSULTATS
4.1. Description de la population d’étude
4.1.1. Caractéristiques de la population d’étude
4.1.2. Devenir de la population d’étude
4.2. Description des populations clés
4.2.1. Les différents types de populations clés
4.2.2. Caractéristiques des populations clés
4.2.3. Devenir des populations clés
4.3. Comparaison des caractéristiques des populations clés et autres
4.4. Description et comparaison des résultats du TARV entre les populations clés et les autres PVVIH
4.4.1. Caractéristiques de la population d’étude
4.4.2. Devenir
5. ANALYSES DE SURVIE
6. DISCUSSION
6.1. Description de la population d’étude
6.1.1. Caractéristiques de la population d’étude
6.1.2. Devenir de la population d’étude
6.2. Caractéristiques des populations clés et comparaison avec la population générale
6.2.1. Caractéristiques des populations
6.2.2. Devenir des populations
6.3. Description et comparaison des résultats du traitement ARV des populations clés et autres populations
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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