Soutenance mémoire
On définit sous le terme d’« activités sous anesthésie loco-régionale en ORL », tous les actes chirurgicaux pratiqués au service d’Oto-Rhino-Laryngologie, de la tête et du cou avec des produits ou des substances qui peuvent supprimer la sensibilité locale de l’endroit où on fait l’intervention. Ces activités ont pour objectif de faire connaître aux étudiants, aux médecins généralistes et même aux médecins spécialistes, de diminuer la durée d’hospitalisation d’un malade afin qu’il puisse continuer sa vie quotidienne. Et elles ne sont pas uniquement praticables dans un bloc opératoire, mais également dans une salle de soin. Cette spécialité est consacrée au traitement chirurgical de l’oreille, du nez, du pharynx, du larynx et de diverses parties cervico-faciales. Elle regroupe la reconstruction maxillo-faciale, la chirurgie de la face et du cou; l’esthétique du nez, des oreilles et de la face; la chirurgie des tumeurs de la tête et du cou; le traitement de la surdité et des problèmes d’équilibre; l’endoscopie œsophagienne et laryngo-trachéobronchique, l’endoscopie du nez et des sinus; et le traitement des allergies, des sinus, du larynx, de la thyroïde et des désordres œsophagiens.
LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
Définition
La chirurgie ambulatoire est une chirurgie qui peut être substitutive, c’est-à-dire qu’elle peut remplacer une chirurgie qui se faisait auparavant en hospitalisation traditionnelle, c’est de la chirurgie et non de la « bobologie ». C’est de la chirurgie programmée présentant un très faible taux de complications post-opératoires. La chirurgie et l’anesthésie doivent tendre vers le « sans faute comme tous les actes » : organisation exemplaire, respect des horaires, compte-rendu opératoire (et anesthésique) et lettre au médecin traitant, prêts dès la sortie du patient. Elle doit être réalisée par des praticiens compétents, la sécurité du patient doit être identique à celle dont il pourrait bénéficier dans une structure traditionnelle. L’équipement aussi doit être identique, la seule véritable différence réside dans le fait que le secteur d’hospitalisation est remplacé par une salle de repos.
Historique
La pratique de la chirurgie ambulatoire trouvait son origine aux Etats Unis d’Amérique au milieu du XIXe siècle avec les premières expériences d’anesthésie à l’éther (1). Crawford W. Long (dentiste) en 1842 et William G. Morton (médecin) en 1846 sont les premiers utilisateurs de l’éther en anesthésie pour des extractions dentaires chez des patients ambulatoires (2). La première démonstration publique d’anesthésie générale à l’éther a été faite par Morton sur un patient (Gilbert Abbot) qui était opéré d’une tumeur du cou par John C. Warren : c’était le 16 octobre 1846, au Massachusetts Général Hospital à Boston. Mais ce n’était qu’à la fin du XIXe siècle, au Royaume-Uni, que commençait effectivement la pratique de la chirurgie ambulatoire. Cette pratique sera, ensuite révélée en 1909 par un chirurgien, James H. Nicoll, qui relatait dans le British Medical Journal ses expériences de 10 ans d’exercice de la chirurgie ambulatoire, en présentant les 8988 séries d’interventions chirurgicales (dont 7 392 pratiquées par lui-même) à l’Hôpital Royal des Enfants Malades, Glasgow (3). Quelques années plus tard, R. Waters considéré aux USA comme le père de l’anesthésie moderne, ouvrit en 1916 à Sioux City (Iowa) une clinique d’anesthésie ambulatoire .
Modes de réalisation de l’anesthésie locale
Anesthésie de contact
L’application de l’anesthésique (une substance à concentration adéquate) s’effectue directement au contact de la peau et des muqueuses. L’action est brève et superficielle. L’absorption est variable en fonction des tissus, la peau étant peu perméable, les muqueuses l’étant beaucoup plus. Différents agents sont utilisés :
– la réfrigération locale, qui est provoquée par la pulvérisation rapide d’un liquide volatile, elle n’autorise que des gestes courts et peu importants (Fréon 114, cryoflurane) ;
– la cocaïne en solution à 4 % offre une action anesthésique puissante durant 30 à 45 minutes, et un effet vasoconstricteur ;
– la lidocaïne en solution, en gel ou en spray : lidocaïne visqueuse en gel à 2 %, 5 %; lidocaïne en solution 1 % et 2 % sans adrénaline ; lidocaïne 5 % naphazolinée, en solution pour l’anesthésie et la rétraction des muqueuses. Ces produits sont très utilisés en pratique quotidienne car ils facilitent notamment les gestes endoscopiques effectués en consultation.
Anesthésie locale par infiltration
On utilise la lidocaïne en solution à 2 %. L’anesthésie est injectée à l’intérieur des tissus près du site d’intervention, réalisant un bloc du champ opératoire. Certaines règles doivent être respectées, en particulier la réalisation d’une asepsie soigneuse, d’un test d’aspiration chaque fois que l’on modifie la position de l’aiguille. L’injection, après réalisation d’un bouton intradermique, doit être lente car la distension brutale des tissus est douloureuse et traumatisante. L’infiltration locale ainsi effectuée présente, outre un rôle anesthésique, un rôle de décollement des tissus et de diminution du saignement. Le volume total d’anesthésique local que l’on peut injecter est fonction de la concentration choisie.
Anesthésie tronculaire
L’anesthésie tronculaire supprime la transmission nerveuse sensitive en aval du bloc, permettant une anesthésie à distance du point d’injection, dans tout le territoire innervé par le nerf. Elle ne nécessite qu’une faible quantité d’anesthésique local, 2 à 3cm3, et évite la douleur engendrée par la déformation des tissus, lors des anesthésies locales par infiltration. Elle peut, en outre, être réalisée à distance des tissus infectés. Les repères d’injection doivent être précis. Ce repérage est facilité par le déclenchement de paresthésies lorsque l’aiguille vient au contact du nerf ou à l’aide de stimulateur. Celui – ci délivre des impulsions au niveau de l’aiguille d’injection et recueille soit des contractions musculaires, soit des paresthésies dans le territoire intéressé. Les produits employés sont la lidocaïne (à 1% ou à 2%) et la bupivacaïne (à 0,25% ou à 0,50%). Enfin, la technique peut être émaillée de certaines complications à type d’altérations nerveuses soit directes lors de la ponction (évitées par l’utilisation d’aiguilles à biseau court), soit indirectes par injection dans la gaine nerveuse, pouvant engendrer ischémie et nécrose cellulaire.
Anesthésie locale et organes correspondants en ORL et en région cervico – faciale
Anesthésie locale, chirurgie nasale et nasosinusienne
Technique d’anesthésie locale
L’anesthésie locale de cette région est complexe en raison de la multiplicité des troncs nerveux impliqués. Ainsi, s’oriente – t – on souvent, en fait, vers une technique d’infiltration locale associée à une anesthésie de contact, moins séduisante il est vrai qu’une anesthésie tronculaire, mais plus simple de réalisation.
Anesthésie de contact
Les branches du sphénopalatin sont bloquées par une anesthésie appliquée au niveau du trou sphénopalatin juste en arrière du nerf nasolobaire ; puis très haut et en arrière de la queue du cornet moyen grâce à un coton tige imbibé de lidocaïne à 5% et laissé en place quelques minutes. L’anesthésie des muqueuses est effectuée à l’aide de mèches imprégnées de lidocaïne à 5%, appliquées pendant 15 à 20 minutes, et précédées de pulvérisations.
L’anesthésie par infiltration
L’infiltration cutanée à l’aide d’une aiguille 25 G, reliée à une seringue en faisant une forte pression, réalise une anesthésie « en losange » à distance de la zone à opérer, pour ne pas la déformer. 2,5 à 5 cm3 de lidocaïne à 2% sont suffisants. Le point d’injection est entièrement latéronasal. L’aiguille, étant dirigée, ne suit pas en éventail vers la racine du nez, l’aile narinaire et le trou sous orbitaire. Une injection complémentaire est effectuée : à partir de l’orifice piriforme, dans la direction du trajet d’ostéotomie et au niveau de la base de l’aile du nez ; au niveau de la muqueuse septale de la pointe à l’épine nasale en direction de l’arête nasale, pour bloquer le nerf nasolobaire, puis très haut et en arrière, pour bloquer le nerf ethmoïdal antérieur et le nasopalatin ; au niveau de la base du nez et de l’aile narinaire.
Blocs tronculaires
– Bloc du nerf nasocillaire (nerf nasal)
– Bloc du nerf supratrochéaire
– Bloc du nerf maxillaire supérieur
– Bloc du nerf sous orbitaire
– Bloc du nerf nasopalatin.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :
1. La chirurgie ambulatoire
1. 1. Définition
1. 2. Historique
2. Rappel anatomique
3. L’anesthésie locale
3. 1. Modes de réalisation de l’anesthésie locale
3. 1. 1. Anesthésie de contact
3. 1. 2. Anesthésie locale par infiltration
3. 1. 3. Anesthésie tronculaire
3. 2. Anesthésie locale et organes correspondants en ORL et en région cervico-faciale
3. 2. 1. Anesthésie locale, chirurgie nasale et nasosinusienne
3. 2. 1. 1. Technique d’anesthésie locale
3. 2. 1. 1. 1. Anesthésie de contact
3. 2. 1. 1. 2. Anesthésie par infiltration
3. 2. 1. 1. 3. Bloc tronculaire
3. 2. 1. 2. Indications chirurgicales
3. 2. 1. 2. 1. Rhinoplasties et septoplasties
3. 2. 1. 2. 2. Chirurgie des sinus
3. 2. 1. 2. 3. L’intervention de Caldwell Luc
3. 2. 1. 2. 4. Ethmoïdectomie
3. 2. 2. Anesthésie locale et amygdalectomie
Technique d’anesthésie locale
3. 2. 3. Anesthésie locale et chirurgie des glandes salivaires
3. 2. 4. Anesthésie locale, chirurgie cutanée et quelque cas particuliers
3. 2. 4. 1. Otoplastie
3. 2. 4. 2. Chirurgie des lèvres
3. 2. 4. 3. Chirurgie cutanée de la face
3. 2. 4. 4. Chirurgie de la langue
3. 2. 4. 5. Anesthésie locale et endoscopie
DEUXIEME PARTIE :
1. Matériel et méthode
1. 1. Matériel d’étude
1. 1. 1. Critères d’inclusion
1. 1. 2. Critères d’exclusion
1. 1. 3. Les appareils nécessaires
1. 1. 4. Les anesthésies locales utilisées dans le service
1. 2. Méthode d’étude
1. 2. 1. Examen pré–anesthésique
1. 2. 2. La prescription pré–anesthésique
2. Résultats
2. 1. Fréquence selon l’âge
2. 2. Fréquence selon le sexe
2. 3. Indications anesthésiques
2. 4. Qualité de l’anesthésie
2. 5. Fréquence selon les types d’intervention au niveau du sphère ORL
2. 6. Fréquence selon les types d’intervention cervico–faciale
2. 7. Confort opératoire pour le chirurgien
2. 8. Confort de l’anesthésiste
2. 9. Confort du malade
2. 10. Absences de complications
TROISIEME PARTIE :
1. Commentaires et discussions
1. 1. Du point de vu des critères d’inclusion et exclusion des patients
1. 2. Du point de vu épidémiologique
1. 2. 1. Fréquence selon les différents pays
1. 2. 2. Fréquence selon le sexe
1. 3. Le type des anesthésies locales
2. Suggestions
CONCLUSION
