Modèle cognitif du fonctionnement langagier 

Activation dans le réseau sémantique

De ces modèles d’organisation de la mémoire sémantique découle alors la question de la stimulation des réseaux sémantiques pour activer les représentations sémantiques. Les travaux de Collins et Loftus en 1975 (Rossi, 2005) montrent que les connaissances sont stockées en mémoire sous forme de concepts interconnectés entre eux et que les relations entre les nœu ds du réseau ne seraient pas seulement hiérarchiques. Ainsi, l’organisation du réseau dépend de la relation sémantique entre les concepts ou distance sémantique (figure 6).
Ainsi, lorsqu’un concept est activé, il devient le point de départ de la diffusion de l’activation au sein du réseau. Cette diffusion se fait de manière progressive en activant les concepts de proche en proche et de manière automatique. En ce qui concerne ce processus de diffusion de l’activation, Collins et Loftus (1975) émettent deux ensembles de postulats : les postulats locaux et les postulats globaux , précisés ci-dessous.
Les postulats locaux présentent des règles d’activation à un niveau élémentaire :
lorsqu’un concept est traité, l’activation va se diffuser à partir de ce concept vers les concepts qui lui sont reliés. Cette activation se diffuse selon une force décroissante :plus on s’éloigne du concept initialement activé, plus la force d’activation va s’amoindrir. Pour qu’un concept puisse être activé, il faut que la somme totale d’activation qui lui parvient de différents nœuds atteigne une valeur seuil. Quant aux postulats globaux, ils reflètent de l’organisation générale de la mémoire. Il existe un réseau sémantique organisé autour de la similarité sémantique. Deux concepts seront d’autant plus liés qu’ils possèdent de propriétés en commun. La relation sémantique est basée sur le nombre d’interconnexions entre deux concepts.
De plus, il existe un réseau lexical organisé en fonction de la ressemblance phonétique. Les liens de chaque nœud dans le réseau lexical correspondent aux propriétés phonétiques du nom. Chaque nœud dans le réseau lexical est connecté à un ou plusieurs nœuds dans le réseau sémantique. Le réseau lexical stocke les noms des concepts, le réseau sémantique quant à lui stocke leur sens. Ainsi, l’accès à un concept stocké peut-être réalisé soit à partir du réseau lexical, c’est-à-dire à partir de la ressemblance phonétique, soit à partir du réseau sémantique, par le biais de la signification.
Dans les actes langagiers, la mémoire sémantique est au cœur des modélisations, activée dans toutes les modalités de stimulation (compréhension, expression).

Méthodes de rééducation de l’anomie

Différentes approches se sont succédé pour traiter les déficits chez les patients aphasiques. Celle que nous retiendrons ici est l’approche cognitive (Sabadell et al., 2018), basée sur le modèle de fonctionnement du langage. Le thérapeute doit identifier le ou les mécanismes atteint (s) dans le modèle du fonctionnement du langage, et perturbant la réalisation des tâches linguistiques. L’identification de ces difficultés permet donc une prise en charge centrée soit sur la restauration du module atteint, soit sur la réorganisation de la fonction perturbée en utilisant les modules préservés.
En se basant sur le modèle de fonctionnement du langage de Hillis et Caramazza (1995), la dénomination débuterait par la perception du stimulus visuel suite à la présentation de l’image/objet à dénommer. Ensuite serait activé le système de description structurale, puis le système sémantique. Enfin, pour une dénomination en modalité orale, l’activation se poursuivrait par le lexique phonologique de sortie puis le buffer phonologique en vue de la production orale du mot. Selon cette modélisation, la perturbation de la récupération du lexique peut se situer au niveau du système sémantique ou au niveau du lexique phonologique de sortie.
Dans une recherche sur les troubles de la dénomination, la professeure australienne Nickels (2002) a montré qu’essayer de dénommer une image, sans facilitation ni correction, pouvait améliorer les performances sur cette tâche. Les résultats de son étude ont été observés chez un patient (JAW) présentant un déficit d’accès au lexique phonologique de sortie à la suite d’un A.V.C.. La rééducation portait sur 34 images et devait être effectuée pendant 6 jours consécutifs. La consigne était d’essayer de dénommer chaque image sans qu’aucune correction ne soit donnée et il lui était demandé de ne pas persister s’il ne parvenait pas à dénommer. Les résultats ont montré dès le 7ème jour une amélioration de la dénomination (évoluti on de 9 à 15 réponses correctes sur 34). Selon Nickels, ce résultat peut s’expliquer par un effet général de répétition en raison de la variabilité des performances du patient.
En effet, le patient n’avait pas que des absences de réponse mais parvenait à dénommer certains items de façon très inconstante. Ainsi, une dénomination efficace permet d’accroître le niveau d’activation de l’item, cette modification de seuil peut persister et en conséquence permettre de récupérer plus facilement cet item à un essai ultérieur. La facilitation apportée par la production antérieure du même mot renvoie au phénomène d’amorçage ou de répétition.

Indiçage phonologique

Les thérapies avec indiçage phonologique se basent sur les principes d’amorçage et de répétition selon lesquels un mot récemment évoqué pourra être plus facilement récupéré et ce, quelle que soit sa fréquence : il est nécessaire d’abaisser les seuils d’activation trop élevés de certains mots en faisant produire au patient le mot cible de manière répétée (Lambert, 2004). Cette stratégie de stimulation peut se faire par des tâches de dénomination, de lecture à haute voix ou de répétition. De plus, si le patient a conservé ses capacités en langage écrit, il est possible d’utiliser la forme orthographique du mot écrit qui sera lu à haute voix pour soutenir l’évocation orale du mot. Les tâches métaphonologiques sont également un moyen d’agir sur le déficit phonologique par des tâches de jugement de rimes, jugement sur la longueur du mot, sur sa composition phonémique ou syllabique.
Par ces travaux, la rééducation de l’anomie par procédure phonologique est montrée comme efficace pour faciliter la récupération du mot. Toutefois, l’amélioration de la dénomination ne serait efficace qu’à court terme (Howard et al., 1985).

Indiçage sémantique

Coelho, Boyle et McHugh (2000) ont travaillé sur l’analyse en traits sémantiques. Le sujet (TH, homme de 52 ans, traumatisé crânien présentant une aphasie modérée à sévère avec une anomie marquée) devait évoquer pour un item donné, représenté par une image en noir et blanc, sa catégorie, son utilisation, l’action effectuée, ses propriétés (perceptives), sa localisation. Il devait faire ensuite des associations sémantiques. Enfin, l’item devait être dénommé. Le but de ces multiples indiçages sémantiques était d’activer le réseau sémantique lié au mot cible pour en faciliter la récupération après une activation en-dessous du seuil attendu initialement. Le rythme de la thérapie était de 3 séances d’une heure par semaine : 20 séances ont été réalisées au cours du protocole. Les résultats ont montré une amélioration significative de la dénomination ainsi qu’un maintien des effets allant jusqu’à deux mois post-traitement. Les auteurs rapportent également un effet partiel de généralisation aux items non traités sans indiquer si les items traités et non traités avaient des liens sémantiques.
Par cette étude, la rééducation de l’anomie par procédure sémantique est montrée comme efficace pour améliorer la dénomination.

Combinaison des indiçages

Nickels (2002) reprend les données issues des rééducations avec des indiçages phonologiques (bénéfiques pour la dénomination à court terme) et avec des indiçages sémantiques (bénéfiques à long terme), en explicitant que les tâches proposées en rééducation ne sont pas purement phonologiques ni sémantiques.
Quand une tâche de traitement sémantique est demandée, la forme orale du mot est donnée au patient, ce qui active une représentation. Et lorsque des éléments phonologiques sont attendus, le patient a parfois devant lui une image représentant l’item travaillé.

Utilisation de l’informatique

Des recherches ont traité le sujet de l’utilisation de l’informatique dans les rééducations : Lavoie, Bier et Macoir (2016) font l’état des lieux de l’utilisation des outils informatiques (ordinateur ou tablette) dans les rééducations des aphasies postA.V.C., spécifiquement ciblées sur l’anomie. Ces rééducations ont pour but d’améliorer la dénomination, de permettre une généralisation sur les items non traités et sur le discours au quotidien. Le résultat principal est une amélioration de la dénomination des items traités par la rééducation avec le thérapeute ou autoadministrée. La généralisation aux items non traités et l’amélioration du discours dans le quotidien n’a été démontré que dans certaines études. Ce résultat souligne ainsi que l’utilisation de l’informatique est une piste à exploiter pour la rééducation de l’aphasie et pourrait être complémentaire à une rééducation classique, car elle permettrait une augmentation de la fréquence de l’activité de rééducation.
L’utilisation de l’ordinateur en rééducation de patients aphasiques chroniques de manière autonome et avec une intervention minime de l’orthophoniste, est bénéfique sur la récupération du langage (Palmer et al., 2012). Des tâches de dénomination sur des noms ou des verbes ont été proposées, avec l’appui d’indices phonologiques, sémantiques et orthographiques pendant cinq mois avec des séances de 20 minutes à raison de trois fois par semaine. Un maintien à huit mois des compétences après le traitement a été démontré.

Problématique et hypothèses

Problématique

L’anomie est le symptôme le plus fréquent dans les aphasies, manifesté par un temps de latence, des hésitations ou des absences de réponse, des paraphasies phonémiques ou sémantiques. La littérature actuelle montre que la rééducation de l’anomie pour les patients aphasiques post-A.V.C. peut se faire par des thérapies se basant sur l’indiçage phonologique (amorce orale, appui du langage écrit) ou sur l’indiçage sémantique (catégorie, traits sémantiques fonctionnels ou struc turels), selon les compétences préservées ou altérées pour chaque patient. L’alliance de ces deux types d’indiçage renforce les bénéfices de la récupération lexicale à long terme.
De ce fait, les recherches appuient l’idée que les informations sémantiques et phonologiques ne sont pas stockées dans le même module cognitif dans la schématisation du langage. Ces deux types d’informations sont systématiquement récupérés lorsqu’on tente de nommer ou dénommer. Il est donc intéressant de stimuler en parallèle la récupération de ces informations pour aider à la récupération des items lexicaux travaillés. De plus, les études prouvent que l’effet de répétition et d’entraînement est important pour baisser les seuils d’activation des mots. Par conséquent, il est préférable de travailler les items à plusieurs reprises pour s’assurer d’un plus grand bénéfice de remédiation. Ainsi, l’utilisation de l’outil informatique peut être également bénéfique et appréciée par les patients pour rendre la rééducation plus agréable et permettre aux patients de mieux s’investir dans la prise en charge.
Par cette étude, nous tenterons de déterminer si l’alliance des indiçages phonologiques et sémantiques utilisés de manière systématique dans le cadre d’un protocole informatique, permet l’amélioration de la dénomination et une généralisation de la réactivation du stock lexical verbal pour des patients aphasiquespost-A.V.C.

Procédure de sélection des items

Pour la réalisation de ce protocole, les items ont été sélectionnés selon leur fréquence d’apparition et leur imageabilité d’après le site Lexique.org (« Valeurs de fréquence subjective et d’imagerie de substantifs »).
Dans un premier temps, seuls les mots avec une forte imageabilité (supérieure à 6.49) ont été retenus. En effet, les items devaient avoir une imageabilité élevée pour permettre de les dessiner selon des caractéristiques prégnantes qui seraient utiles aux patients pour les reconnaître. Dans un second temps, la variable de fréquence d’apparition a permis la sélection de mots fréquents et moins fréquents dans une même catégorie sémantique. Tous les mots choisis constituent la liste de dénomination qui sert de ligne de base au protocole (évaluation pré-test et post-test).
Certains ont été insérés dans le protocole de rééducation. Un appariement catégoriel a été réalisé pour équilibrer la liste du protocole et fournir une liste qui permettrait éventuellement une généralisation après l’activation des chemins sémantiques stimulés lors de la passation du protocole.
La liste des 40 items est présentée dans le tableau 3. La longueur des mots et la complexité des items sont des variables qui n’ont pas été prises en compte. Les informations syntaxiques (genre) n’ont également pas été contrôlées, n’étant pas pertinentes pour cette étude.
Pour créer la liste des 20 items travaillés dans le protocole, il a fallu comparer les mots sélectionnés et leur catégorie sémantique. Pour chaque catégorie sémantique, un mot fréquent et un moins fréquent étaient sélectionnés (tableau 4). Ainsi, dans la catégorie des animaux, les items sélectionnés sont « cochon, cheval, lion, mouton et vache ». Les mots « cheval et mouton » seront travaillés, l’un est fréquent, le second moins. Si les autres mots n’ont pas été obtenus en dénomination pré-test, il est attendu que la stimulation des réseaux sémantiques autour des animaux et de leurs caractéristiques lors de la passation du protocole permette la réussite de la dénomination en phase post-test.

Procédure de traitement du protocole

La passation du protocole de rééducation est précédée d’une épreuve de dénomination de 40 items comme étape pré-test. Cette liste sera reproposée en
étape post-test pour évaluer la dénomination après la rééducation. La cotation de l’épreuve se fait en réussite/échec, un temps de réponse au-delà de 10 secondes est noté. Les paraphasies phonémiques sont acceptées contrairement aux paraphasies sémantiques. Les conduites d’approches sont relevées pour une analyse qualitative.
Ce protocole informatique d’indiçage systématique phonologique et sémantique est composé ensuite de deux diaporamas représentant 20 items tirés de la liste d’évaluation, à travailler en huit séances. Dans le premier diaporama, chaque item est traité avec trois indices phonologiques (son initial, nombre de syllabes, rime) et trois indices sémantiques (catégorie, aspect formel, aspect fonctionnel) , avec un choix binaire proposé. Le deuxième diaporama reprend ensuite ces 20 items pour travailler également les indiçages phonologiques et sémantiques mais avec un choix plus varié dans les propositions de réponse.
Il a été décidé de prendre en compte dans l’indiçage les informations sémantiques et phonologiques, deux informations stimulées obligatoirement dans l’activation lexicale pour la dénomination, comme il a été montré dans les travaux de Caramazza en 1995. Il n’y aura donc aucune stimulation des informations syntaxico -lexicales (genre des mots).
Ces deux phases du protocole de rééducation entraînent un effet de répétition, permettant ainsi de renforcer les réseaux travaillés et l’activation des chemins de récupération des informations. L’utilisation de l’outil informatique est soutenue par l’idée que le patient pourra auto gérer sa rééducation en choisissant lui-même les
indiçages et en sélectionnant les réponses, avec une intervention de l’orthophoniste en cas de besoin.

Phase 2

Dans le protocole en phase 2, le patient travaille les mêmes items, sur la base des mêmes indiçages, mais avec des choix de sélection supplémentaires. Les indiçages de son initial et de rime ont trois réponses possibles, tous les autres indiçages (nombre de syllabes, catégorie, forme, action) ont quatre réponses possibles. La consigne donnée est : « Vous allez voir des images. Comme pour les premières images travaillées, vous devez reconstituer leurs caractéristiques principales pour aider à leur récupération dans votre mémoire et enfin donner leur nom précis. Cette fois-ci, les choix sur les caractéristiques seront plus diversifiés ». La page de synthèse de chaque item est identique à celle du premier diaporama.
Par exemple, pour l’item « moto », l’indiçage sur le son initial propose le choix entre trois graphèmes (m, t ou l) (figure 10), l’indiçage de nombre de syllabes laisse le choix entre des chiffres de 1 à 4, l’indiçage de rime entre trois phonèmes (o, u, e).
Ensuite l’indiçage de la catégorie propose « vêtement, véhicule, astre, animal », l’aspect formel propose « tissu, bois, métal, pierre » et enfin l’aspect fonctionnel « marcher, nager, rouler, voler ».

Patient M. S

Le patient M.S. a eu un A.V.C. ischémique sylvien gauche en juillet 2018 et présentait un tableau d’aphasie non fluente avec un manque du mot massif et une apraxie bucco-faciale. La compréhension est fonctionnelle malgré un effet de longueur sur les phrases. La prise en charge orthophonique a débuté en septembre 2018. Au moment du protocole, la production langagière est toujours difficile voire inintelligible. Le langage écrit permet au patient de s’exprimer.
En ce qui concerne la passation du protocole en phase 1, ce qui est difficile pour le patient est la dénomination : treize items ne sont pas dénommés après la récupération des indices. Les indiçages phonologiques comportent des erreurs : trois erreurs sur l’indice du son initial (items « fraise, crayon, étoile »), six erreurs pour le nombre de syllabes (items « chemise, lunettes, arbre, pouce, fraise, étoile ») et trois erreurs sur la rime (items « pomme, crayon, étoile »). Ainsi, seuls cinq items sont intégralement réussis (items « cheval, vélo, chapeau, moto, mouton »).
Pour la phase 2 du protocole, la dénomination reste compliquée : seize items ne sont pas obtenus. Une légère diminution des erreurs sur les indiçages phonologiques est observable : deux erreurs sont faites sur l’indice du son initial (items « moto, mouton ») et deux erreurs sur l’indice de la rime (items « main, balai »). Une erreur est réalisée sur l’indice de la fonction (item « soleil »). Au total, seuls deux items sont réussis (items « maison, pomme »).
Une amélioration moindre de la récupération des indices est observable pour ce patient, malgré une difficulté persistante dans la dénomination qui de ce fait, n’est pas améliorée.

Table des matières
Introduction 
Partie théorique
1. Accident vasculaire cérébral et aphasie
1.1 Accident vasculaire cérébral
1.2 Aphasie
1.2.1 Définition
1.2.2 Classification
1.3 Anomie
2. Fonctionnement du langage oral
2.1 Modèle cognitif du fonctionnement langagier
2.2 Activation du lexique
3. Mémoire sémantique
3.1 Organisation des réseaux sémantiques
3.2 Activation dans le réseau sémantique
4. Méthodes de rééducation de l’anomie
4.1 Indiçage phonologique
4.2 Indiçage sémantique
4.3 Combinaison des indiçages
4.4 Utilisation de l’informatique
5. Problématique et hypothèses
5.1 Problématique
5.2 Hypothèses
Partie méthode 
1. Population
2. Protocole
2.1 Composition du protocole
2.2 Procédure de sélection des items
2.3 Procédure de traitement du protocole
3. Méthode
3.1 Phase 1
3.2 Phase 2
3.3 Questionnaire
4. Analyse des données
5. Résultats
5.1 Résultats de la dénomination
5.2 Résultats de la récupération des indiçages
5.2.1 Patient C. G
5.2.2 Patient G. L
5.2.3 Patient A. D.
5.2.4 Patient M. S.
5. 3 Résultats du questionnaire
Partie discussion 
1. Recontextualisation
2. Amélioration de la dénomination et généralisation aux items non traités
3. Utilisation de l’outil informatique
4. Critiques du protocole
4.1 Critiques et limites
4.2 Améliorations proposées, perspectives
Conclusion 
Bibliographie 
Annexes 

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