Soutenance mémoire
RAPPEL THEORIQUE SUR LA DREPANOCYTOSE
Définition
La drépanocytose vient du mot grec drepanos qui veux dire faucille, également appelée anémie à cellules falciformes. C’est une maladie génétique due à une anomalie de l’hémoglobine ayant été hérité soit du père ou soit de la mère et on parle d’hétérozygote soit des deux et on parle d’homozygote. Cette maladie est caractérisée par une mutation du sixième codon du gène de la chaîne β de la globine, situé à l’extrémité distale du bras court du chromosome 11, aboutissant à la production d’une hémoglobine anormale appelée hémoglobine S (Hb S) [6-8].
En effet, on définit dans la structure de l’hémoglobine: Une structure primaire formée de 4 sous unités identiques 2 à 2 en fonction du nombre et des acides aminés. La nature des chaînes de globine présentes au sein de la molécule d’hémoglobine détermine le nom de l’hémoglobine: Hb A ou A1, Hb A2, et Hb F; Une structure secondaire où les chaînes de globine sont repliées sur elles-mêmes pour former une structure globulaire compacte formée de 8 segments hélicoïdaux A.B.C.D.E.F.G.H; Une structure tertiaire réalisant une forme globulaire dans laquelle la poche de l’hème est proche de la surface, entre les hélices E et F; Une structure quaternaire qui correspond à l’assemblage des 4 sous-unités structurales.
Il faut préciser quelques termes cliniques au cours de l’étude de la drépanocytose. On entend par:
– Hémoglobinose S: toute présence d’hémoglobine S dans le sang (homozygote ou hétérozygote).
– Maladie drépanocytaire ou syndrome drépanocytaire majeur: l’état pathologique provoqué par l’hémoglobine S (homozygote ou double hétérozygote).
– Trait drépanocytaire: l’état d’un sujet hétérozygote (AS) non malade, qu’on appelle aussi « porteur de trait ».
Epidémiologie
La drépanocytose est la maladie génétique la plus répandue dans le monde, trois fois plus fréquente que la mucoviscidose [9]. La population la plus atteinte par cette maladie est la population Africaine. Selon l’OMS, 70 % des cas de drépanocytose se produisent en Afrique sub-saharienne alors qu’aux Etats-Unis, 10 % de la population sont exposés par la drépanocytose [10].
En Afrique, la prévalence de la drépanocytose est variable. Les noirs africains de la ceinture sicklémique qui s’étend du 15ème parallèle de latitude nord au 20ème parallèle de latitude Sud sont les plus atteints (atteignant entre 10 à 40 % de la population dans la région). La prévalence du trait drépanocytaire atteint 10 à 40 % en Afrique équatoriale. En Afrique du Nord, elle atteint 1 à 2 % de la population et moins de 1 % en Afrique du Sud. Dans les pays d’Afrique de l’Ouest tels que le Ghana et le Nigeria, la fréquence du trait est de 15 à 30 % [11]. En France, les sujets atteints d’un syndrome drépanocytaire majeur seraient au nombre de 6000 à 7000 avec 250 nouveaux cas diagnostiqués chaque année, surtout la région parisienne [12]. La drépanocytose est aussi répandue chez les Américains de race noire (9 % aux Etats-Unis, 12 % aux Antilles françaises). Elle s’observe également chez des sujets non mélanodermes au Moyen-Orient, en Arabie Saoudite, en Inde, en Turquie et en Grèce. A Madagascar, la répartition géographique de la drépanocytose est très variable, la prévalence est estimée à 10 % dont la région Sud Est est la plus touchée où elle atteint jusqu’à 18,5 % [2].
Physiopathologie
La drépanocytose est une maladie génétique dans la synthèse de l’hémoglobine à transmission autosomique récessive. La mutation d’une base du triplet codant (GAG→ GTG) sur le chromosome 11 aboutit à un remplacement de l’Acide glutamique par une Valine en position 6 de la chaîne de globine β qui entraine la formation d’hémoglobine anormale appelé hémoglobine S.
Au cours d’une situation de désoxygénation, de déshydratation, d’acidose, du stress, l’hémoglobine S se polymérise pour former des fibres intracellulaires qui déforment le globule rouge en lui donnant sa forme caractéristique en faucille. Les cellules falciformées sont fragilisées et plus sensibles à l’hémolyse. En plus, les hématies déformées ne peuvent plus entrer ou sortir des vaisseaux les plus petits. Accentué par l’adhésion des réticulocytes drépanocytaires à l’endothélium vasculaire, ces phénomènes aboutissent à une stase vasculaire avec acidose et hypoxie. Ceci accroit le phénomène de polymérisation et provoque éventuellement une vaso-occlusion [13-15].
La présence d’hémoglobine fœtale est un facteur protecteur puisque celle-ci inhibe la polymérisation de l’hémoglobine S [16].
Mode de transmission génétique de la drépanocytose
L’hémoglobine S se transmet selon le mode mendélien autosomique récessif. Le résultat de croisement entre un drépanocytaire et une personne saine donne 100 % des sujets porteurs. Ainsi que le croisement entre deux porteurs de trait drépanocytaire donne 25 % des sujets sains, 25 % drépanocytaires et 50 % des porteurs. Le croisement entre deux drépanocytaires donne toujours 100 % des sujets drépanocytaires .
Infections bactériennes
En Afrique, les infections constituent souvent le premier signe de la maladie. Elles sont responsables d’une morbidité importante et de mortalité précoce dans l’enfance. L’asplénie fonctionnelle précoce, succédant à des infarctus spléniques répétés, joue un rôle favorisant. Les pneumopathies, les méningites et septicémies à Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont les plus fréquentes et les plus graves. Les ostéomyélites, volontiers plurifocales et extensives sont dues à des salmonelles mineurs ou aux staphylocoques dorés. On note également les infections urinaires, dont les germes en cause sont: Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter [27-29].
Aggravation de l’anémie
Elle peut être due à une:
– accentuation de l’hémolyse par toute infection intercurrente et toute crise vaso-occlusive ou par déficit en G6PD associé. Ces crises hémolytiques sont rarement isolées. Elles accompagnent souvent une crise douloureuse. Elles sont alors l’apanage des formes précoces et graves. Il s’agit en général d’un ictère hémolytique franc, généralisé, accompagné d’une anémie aiguë nécessitant une transfusion sanguine d’urgence. La splénomégalie est beaucoup plus nette chez l’enfant que chez l’adolescent et l’adulte [30, 31].
– crise de séquestration splénique chez le petit enfant,
– érythroblastopénie aiguë transitoire, liée à l’infection à parvovirus B19.
Complications chroniques
Elles se voient le plus souvent chez l’adulte. Les séquelles définitives et diverses altérations dues aux accidents ischémiques sont observables:
– Cardio-pulmonaires: hypertension artérielle pulmonaire, cardiomyopathie ischémique, cardiomégalie liée à l’anémie chronique [32].
– Hépatobiliaires: lithiases pigmentaires et ses complications, cirrhose, hépatites virales chroniques post-transfusionnelles, insuffisance hépatique.
– Rénales: atteinte tubulaire distale, glomérulosclérose, syndrome néphrotique, insuffisance rénale chronique due aux infections urinaires à répétition, hématuries macroscopiques en rapport avec une nécrose papillaire.
– Endocriniennes et nutritionnelles: hypothyroïdie, retard de croissance et pubertaire [33].
– Neurologiques et sensorielles: rétinopathies prolifératives, voire cécité, surdité, déficits moteurs, comitialité [34].
– Ostéo-articulaires: ulcères de la jambe, ostéonécrose des têtes fémorales et humérales, arthrites aseptiques (genoux), foyers d’ostéomyélite chronique, destruction de cartilage de croissance, troubles statiques et risque de complications vaso-occlusives aiguës (os longs, os plats).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. RAPPEL THEORIQUE SUR LA DREPANOCYTOSE
I.1. Définition
I.2. Epidémiologie
I.3. Physiopathologie
I.4. Mode de transmission génétique de la drépanocytose
I.5. Diagnostic
I.5.1. Clinique
I.5.1.1. Drépanocytose hétérozygote: AS
I.5.1.2. Maladie drépanocytaire
I.5.1.2.1. Circonstance de diagnostic
I.5.1.2.2. Complications aiguës
I.5.1.2.3. Complications chroniques
I.5.2. Biologies
I.5.2.1. Examen du frottis sanguin
I.5.2.2. Test d’Emmel ou test de falciformation des hématies
I.5.2.3. Test d’Itano ou test de solubilité
I.5.2.4. Electrophorèse d’hémoglobine
I.5.2.5. Bilan d’extension
I.5.2.5.1. Hémogramme
I.5.2.5.2. Bilan de l’hémolyse
I.5.2.5.3. Médullogramme
I.6. Prise en charge des maladies drépanocytaires
I.6.1. Prévention des crises drépanocytaires
I.6.2. Traitement des crises drépanocytaires
I.6.2.1. Crise drépanocytaire bénigne: Traitement en ambulatoire
I.6.2.2. Crise drépanocytaire plus importante
I.6.2.3. Traitement actuel
I.7. Suivi des patients drépanocytaires
I.7.1. Surveillance clinique
I.7.2. Surveillance paraclinique
I.8. Pronostic des patients drépanocytaires
I.8.1. Forme hétérozygote
I.8.2. Forme homozygote
II. RAPPEL THEORIQUE SUR L’ERYTHROPOIESE
II.1. Définition
II.2. Les différentes étapes de l’érythropoïèse
II.3. Régulation de l’érythropoïèse
II.3.1. Régulation positive de l’érythropoïèse
II.3.1.1. Les principales cytokines qui régulent positivement l’érythropoïèse
II.3.1.2. Les différentes voies de régulation positive de l’érythropoïèse
II.3.2. Régulation négative de l’érythropoïèse
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Durée et période d’étude
I.4. Population d’étude
I.4.1. Critères d’inclusion
I.4.2. Critères d’exclusion
I.4.3. Mode d’échantillonnage
I.5. Limites de l’étude
I.6. Paramètres analysés
I.6.1. Les données épidémiologiques: âge, sexe
I.6.2. Les données biologiques
I.6.2.1. Hémogramme
I.6.2.1.1. Principe
I.6.2.1.2 Méthode
I.6.2.1.3. Valeur de référence des quelques paramètres de l’hémogramme utilisé dans cette étude
I.6.2.1.3.1. Hémoglobine
I.6.2.1.3.2. Volume globulaire moyen (VGM)
I.6.2.1.3.3. La teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH)
I.6.2.1.3.4. Taux des réticulocytes
I.6.2.2. Electrophorèse de l’hémoglobine
I.6.3. Traitement utilisée: acide folique et/ou hydroxyurée
I.7. Méthode de recueil des données
I.8. Traitement des données
I.9. Les considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D’ETUDE
II.1.1. Genre des patients
II.1.2. Age des patients
II.1.3. Répartition des patients en fonction de la tranche d’âge et du genre
II.1.4. Répartition de la population selon le statut génétique
II.2. REPARTITION DE L’ANEMIE SELON LES CONSTANTES ERYTHROCYTAIRES
II.2.1. Selon le volume globulaire moyen (VGM)
II.2.2. Selon la teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH)
II.3. LE TAUX D’HEMOGLOBINE SELON LE DEGRE DE L’ANEMIE, L’AGE, LE SEXE ET LE STATUT GENETIQUE
II.3.1. Répartition des patients selon le degré d’anémie
II.3.2. Le taux d’hémoglobine des patients masculins homozygotes selon le degré de l’anémie
II.3.3. Le taux d’hémoglobine du patient masculin hétérozygote selon le degré de l’anémie
II.3.4. Le taux d’hémoglobine des patients féminins homozygotes selon le degré de l’anémie
II.3.5. Le taux d’hémoglobine des patients féminins hétérozygotes selon le degré de l’anémie
II.3.6. Le taux d’hémoglobine des patients masculins homozygotes selon l’âge
II.3.7. Le taux d’hémoglobine du patient masculin hétérozygote selon l’âge
II.3.8. Le taux d’hémoglobine des patients féminins homozygotes selon l’âge
II.3.9. Le taux d’hémoglobine des patients féminins hétérozygotes selon l’âge
II.4. LE TAUX DES RETICULOCYTES DES PATIENTS SELON LE TAUX D’ HEMOGLOBINE, L’AGE, LE SEXE ET LE STATUT GENETIQUE
II.4.1. Valeurs moyennes des réticulocytes des patients selon le statut génétique
II.4.2. Le taux des réticulocytes des patients selon l’âge, le sexe, le taux d’hémoglobine et le statut génétique
II.4.2.1. Le taux des réticulocytes des patients masculins homozygotes selon le degré de l’anémie
II.4.2.2. Le taux des réticulocytes du genre masculin hétérozygote selon le degré de l’anémie
II.4.2.3. Le taux des réticulocytes des patients féminins homozygotes selon le degré de l’anémie
II.4.2.4. Le taux des réticulocytes des patients féminins hétérozygotes selon le degré de l’anémie
II.4.2.5. Le taux des réticulocytes des patients masculin homozygotes selon l’âge
II.4.2.6. Le taux des réticulocytes du patient du genre masculin hétérozygote selon l’âge
II.4.2.7. Le taux des réticulocytes des patients féminins homozygotes selon l’âge
II.4.2.8. Le taux des réticulocytes des patients féminins hétérozygotes selon l’âge
II.5. REPARTITION DE LA POPULATION SELON LES TRAITEMENTS PAR HYDROXYUREE ET/OU ACIDE FOLIQUE
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
