Modalités pédagogiques préconisées par l’ANCESU et modalités pédagogiques utilisées au CESU988

Contexte législatif

De fait tous les professionnels de santé mentionnés dans la quatrième partie du code de la Santé publique : professions médicales (Titre III, IV et V), professions de la pharmacie (Titre III et IV), professions paramédicales (Titre I à VII), les infirmiers ( Titre IV ) et certains professionnels de santé non-inscrits à la quatrième partie du code de la Santé publique : aides-soignants, ambulanciers et préleveurs de laboratoire, sont tenus d’être titulaires de l’Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence de niveau 2 au moment de l’obtention de leur diplôme pour pouvoir exercer leur profession.
Le niveau 1 est de l’AFGSU a été mis en place pour tout le personnel non soignant des établissements de santé.
Pour les soignants, il est intégré au niveau 2.
Depuis l’arrêté du 21 avril 2007(annexe1) modifiant les arrêtés relatifs aux conditions de délivrance du diplôme d’État de certaines professions de santé, l’AFGSU2 est obligatoire pour l’obtention du diplôme de la quasi-totalité des professions de santé.
Elle ne l’est pas pour ceux qui ont été diplômés avant le 1er janvier 2010, date de promulgation de cette obligation.
Sans la rendre obligatoire, les pouvoirs publics par les circulaires du 31 décembre 2007 et du 27 mai 2010 (annexes 2 et 3) relatives à l’obligation d’obtenir l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence pour l’exercice de certaines professions de santé, affichent la volonté de rendre incontournable cette formation dans le cursus des soignants et non-soignants des établissements sanitaires et médico-sociaux. Les connaissances théoriques acquises lors de ces formations diminuent rapidement dans le temps et surtout l’éventuel manque de pratique ne permet pas de garantir une optimisation des décisions et des gestes. Aussi, le législateur a anticipé la nécessaire réactualisation de ces formations par l’article 6 de l’arrêté du 30 décembre 2014 (annexe 4) «…La validité de l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence de niveau 1 et 2 est de quatre ans. Le renouvellement de l’attestation est effectué après des séances de réactualisation des connaissances. Passé ces délais, la formation initiale doit être faite intégralement…………»
Toutes les attestations de formations sont délivrées par les Directeurs des CESU à l’issu de celles ci.

La formation AFGSU2 au CESU 998

Description de l’enseignement de l’AFGSU2

Au niveau du CESU988, les objectifs pédagogiques et les objectifs transversaux de la formation afgsu2 sont sensiblement les mêmes que ceux de l’ANCESU et ceux également référencés dans un séquentiel (annexe 6)
Par contre, le séquençage pédagogique est différent.
Contrairement à l’ANCESU, nous avons décidé au sein du CESU988, de privilégier la démonstration par le formateur en première intention, avant de faire travailler les apprenants en atelier d’apprentissage du geste. Nous n’étions pas convaincus de l’efficacité de l’apprentissage par l’erreur lors de mises en situations réalisés en début de séquence par les apprenants, comme le préconise l’ANCESU. Nous pensions qu’elles mettraient l’apprenant en situation d’échec et donc perturberais sa bonne évolution au fil de la formation. De plus, pour les autres apprenants, le fait de voir des gestes réalisés de façon erroné, pourrait perturber leur apprentissage.

L’ordre des sujets des 6 demi-journées est aussi différent de celui proposé par l’ANCESU

L’ordre des demi-journées a été modifié pour mettre l’accent sur la pratique, notamment celle de l’ACR (8h y sont consacrées) qui nous parait être une priorité dans les prises en charge en situation d’urgence des soignants.
Le module des risques collectifs a été réduit à 45mn, en effet, l’hôpital territorial ne disposant pas pour l’instant de structure, ni de matériel pour faire face à ce risque. Donc, il paraissait difficile de former correctement les agents pour ce module. Une formation seulement théorique a donc été mise en place. Cela devrait sans doute évoluer, une demande de formation ayant été demandée au CESU988 face au risque Ebola, de même qu’une commande de matériel spécifique pour les structures hospitalières.
De plus, nous mettons l’accent sur les mises en situation réalisés dans une chambre d’apprentissage factice, qui se rapproche du quotidien des soignants avec tout le matériel identique avec celui de leur service (mobilier, chariot d’urgence, fluides, téléphone). Ce qui leur permet de pratiquer dans des conditions proches de leur travail, sous le regard des autres apprenants, augmentant ainsi le stress, composante importante des situations d’urgence.
Ceci leur servant à se projeter dans leurs services et de mémoriser plus facilement l’enchainement des gestes et l’organisation des prises en charges face à des espaces exigus, augmentant ainsi leur confiance et leur assurance face à leurs situations d’urgence futures.

Analyse des évaluations collectives de fin de sessions AFGSU2 de 2010 à 2014

Pour savoir si les impressions tirées de ce que nous avions à la fin des sessions AFGSU2 étaient réelles, c’est-à-dire le ressenti des apprenants sur la trop courte durée de l’AFGSU2 (21h soit 3 jours) et le délai trop long entre deux sessions (4 ans) nous avons repris analyse des évaluations (annexe 7) de ces cinq dernières années.
Nous avions analysé 87 sessions d’AFGSU2 et de 826 évaluations collectives, d’un public médical et paramédical. Les évaluations de fin de formation étant anonymes, il ne nous est pas possible de connaitre la fonction, l’ancienneté ni le poste actuel des personnes interrogées.
Il y a eu une évolution dans les appréciations (figure 1) en effet.
– si en 2011 29,7% des apprenants avaient estimé que la formation devrait être réalisée plus fréquemment, il était moitié moins en 2014 (15,2%,).
– Et si en 2011 30,7% des apprenants avaient estimé que le temps de formation devrait être plus long, ils étaient 9,4% à penser ainsi en2014,

Méthode de l’Enquête 2015

Un questionnaire (annexe 8) portant sur l’AFGSU2 et sur les connaissances en gestes et soins d’urgence a été distribué à un panel de 100 infirmiers diplômés d’état, dispatché sur 9 services.
Le détail du questionnaire est présenté en annexe 8 : ce questionnaire comporte trois parties.
La 1ère partie, générale, porte sur les parcours des participants, date du diplôme d’infirmier, service actuel, date de la dernière AFGSU2 et des questions sur la durée du recyclage et la durée de l’afgsu2, ainsi que la fréquence de leur confrontation à différentes situations d’urgence dans leur service.
La 2ème partie étudie leurs modes de réactions face à différentes situations d’urgence, ainsi que la qualité d’exécution de leurs gestes face à différents gestes d’urgence.
La 3 ème partie est constituée par un test de dix questions sur différentes situations et gestes d’urgence. Ces questions reprennent les différents modules enseignés durant l’AFGSU2, soit au niveau des algorithmes de prise en charge soit sur la technique de réalisation de certains gestes.
A ce questionnaire nous avons estimé devoir ajouter un quizz-test de dix questions, pour vérifier les connaissances réelles des soignants face à certaines situations et gestes d’urgence. Il nous a paru important de donner également ce petit test, même s’il est impossible de connaitre le taux de réponses spontanées et le taux de réponses après révision discrète. 100 questionnaires ont été distribués auprès des cadres de santé des différents services de l’hôpital territorial Gaston Bourret de NouvelleCalédonie, qui les ont ensuite remis à leur personnel de façon aléatoire ?

Résultats

76 questionnaires ont été récupérés, mais 2 se sont révélés inexploitables (très peu remplis) soit un taux de 74% de réponses au questionnaire.

Répartition des répondeurs

23% travaillant dans des services de médecine, 38% dans des services de chirurgies et 39% dans des services dits « techniques » (réanimation, soins post-opérés et salle de surveillance post-interventionnelle)…. Le chiffre important des services dits « techniques » peut nous faire penser que dans ceux-ci les personnels sont plus confronter à des situations d’urgence et donc plus à l’aise dans la pratique de ces gestes. Cela est un biais de nos résultats.

Discussion

Discussion sur la méthode

Pour cette enquête, le taux de participation au questionnaire est satisfaisant (74%), de même 62% des questionnée se sont pliés au test de connaissances en y répondant spontanément, sans réviser, ce qui nous permet d’avoir un meilleur reflet de leurs connaissances.
Le choix du panel des soignants aurait pu être ciblé sur les services « moins techniques ». Ceux-ci étant moins soumis aux situations d’urgence au quotidien et donc peut-être moins à l’aise face à celles-ci.

Discussion sur les résultats

Au vu de ces résultats, nous pouvons en ressortir deux enseignements : qu’effectivement, la durée de 4 années entre la formation initiale de l’AFGSU2 et le recyclage préconisé semble trop longue pour beaucoup d’apprenants.
De plus, il existe des discordances entre le ressenti plutôt bon des soignants face à leurs réactions et gestuelles en situation d’urgence et les résultats moyens de leurs réponses au test de connaissance.
Pour l’ANCESU ; la durée de validation de l’AFGSU2 est de 4 années, le renouvellement de l’attestation est effectué après des séances de réactualisation des connaissances organisés par des structures de formation autorisées(CESU).Mais de nombreuses études montrent que l’efficacité des soignants est meilleure si la pratique est régulière, ou du moins, les séances d’entrainement rapprochées. En effet, une faible durée écoulée depuis la dernière formation à la réanimation cardiorespiratoire de base influence d’une manière positive à la fois la confiance du personnel en ses propres compétences ainsi que la qualité même des gestes de réanimation (référence 1,2 et 3).
Dans un article d’Urgence 2011(BLS support, la RCP de base) il est dit que les savoirs et compétences en matière de réanimation cardio-pulmonaire de base et avancée se détériorent au bout de seulement 3 à 6 mois (référence 4).
L’application de contrôles fréquents permettrait d’identifier les individus qui ont besoin d’un recyclage afin de conserver leurs savoirs et compétences et optimiserait ainsi les séquences de recyclage à destination des participants.
De même, le recyclage de l’AFGSU2 s’effectue généralement sur une journée (7h de formation). Il parait difficile de former efficacement du personnel soignant en effectuant une AFGSU2 de 21h initialement, puis seulement un recyclage de 7h tous les 4 ans. Comment est-ce possible de garder un niveau de compétences acceptables en divisant la durée de la formation par 3 ?
Il nous semble donc nécessaire de proposer un plan de formation aux gestes et soins d’urgence aux personnels soignants qui semble plus adaptée. C’est pourquoi, nous proposons au sein du cesu988 des formations spécifiques, acr adulte et acr pédiatrique d’une journée, qu’il est possible d’intercaler entre les recyclages AFGSU2.Pour nous, le déroulé « idéal » serait :
Année 1 : AFGSU2 (21h)
Année 2 : ACR pédiatrique (7h)
Année 3 : recyclage AFGSU2 (8h)
Année 4 : ACR adulte (7h)
Année 5 : AFGSU2 (21h)

Une formation aux soins et gestes d’urgence par an 

Cela permet la multiplication des temps de pratique des gestes et donc un meilleur ancrage de cette gestuelle.
Ce déroulé pédagogique « idéal » se heurte néanmoins à la disponibilité des personnels pour les formations au sein de l’hôpital. Le catalogue de formations proposé par l’hôpital étant important et la priorité des formations n’est pas forcément la même pour le CESU et la cellule formation. De même que les difficultés auxquelles se heurte les cadres des services de soins pour pouvoir libérer leur personnel pour les formations
Des études nous ont montrés également l’importance de l’imagerie mentale, au même titre que la répétition des gestes.
En effet, la répétition mentale isolée et le mime qui associe une gestuelle à la répétition mentale permettent de réduire la déperdition mentale des connaissances, au moins dans l’enchainement des gestes.
Nous utilisons déjà pour beaucoup d’entre nous cette technique d’imagerie mentale dans notre quotidien, notamment professionnel (préparation du plateau d’intubation avec visualisation mentale voire mime de la séquence d’intubation, pour être sûr de n’oublier aucun matériel).
Nous devons initier les apprenants à l’imagerie mentale et la leur faire pratiquer lors des apprentissages des gestes.
Par exemple, lors du massage cardiaque externe, au moment de l’apprentissage de la technique, il faut qu’à chaque début de cycle de 30 compressions, ils visualisent mentalement leur bon positionnement (épaules à la verticale, bras tendus, coudes verrouillés, appui avec la paume de la main…)
Pour optimiser l’apport de cette technique, il est nécessaire que les apprenants soit conscient qu’une révision mentale régulière de l’enchainement de ces gestes augmenterait sensiblement la durabilité de la mémoire de ces gestes.
Les discordances entre le ressenti plutôt bon des soignants face à leurs réactions et gestuelles en situation d’urgence et les résultats moyens de leurs réponses au test de connaissance, nous interpellent sur notre enseignement.
En effet, pour certaines questions du questionnaire les pourcentages de réponses sont inférieurs à 50%. Notamment la question 5 : comment évaluer la respiration sur une personne inconsciente ? 83,9% de réponses erronées.
Peu de personnes ont donné la libération des voies aériennes comme réponse et surtout on correctement détaillé cette technique. Le basculement de la tête en arrière, indispensable à cette technique ne ressort que très rarement.
Ce mauvais taux de réponses est-il dû à un mauvais enseignement du geste ? Est-ce que la pédagogie de la découverte, permettrait d’obtenir de meilleurs résultats. Ce type de pédagogie est conseillé par l’ANCESU (référence 5) Voici, en quoi elle consiste :
Il s’agit de faire découvrir la solution d’un problème par tâtonnement (« essai/erreur») en mobilisant les connaissances antérieures : c’est une méthode basée sur l’expérimentation. Le formateur est une personne ressource qui aide à la progression, à la prise de conscience de raisonnements justes ou erronés. « Le formateur doit créer les moyens qui permettent au formé de comprendre par l’action plutôt que par l’écoute. La mise en situation prend une place centrale dans la démarche. Son rôle est de favoriser une approche concrète du problème ». La méthode comprend les phases suivantes :
– annonce de l’objectif de la séance et des informations indispensables à la compréhension ;
– mise en situation et analyse : les apprenants émettent des hypothèses et les confrontent ;
– questionnement sur les démarches des apprenants avec le formateur ;
– synthèse effectuée par le formateur qui reprend les éléments de réflexion et de correction. Pour que cette méthode soit efficace, il est nécessaire de faire émerger le raisonnement.
Ce type de pédagogie est peut-être une piste pour l’amélioration de la mémorisation des gestes d’urgence. Elle doit intégrer une démarche plus globale, comprenant plusieurs axes :
– Des techniques pédagogiques basées sur la résolution d’un problème.
– De la simulation et des jeux de rôle permettant l’apprentissage d’un comportement adapté.
– Des mises en situations à complexité variable sont indispensables pour faciliter le transfert des connaissances.
Là encore, le recours à l’imagerie mentale nous permettrait de résoudre ce problème et d’améliorer les prises en charge. Il nous faut donc essayer de démontrer l’intérêt de cette technique aux apprenants, soit par répétition mentale simple ou en y ajoutant le mime.

Perspectives 

Pour l’amélioration de l’apprentissage des gestes et soins d’urgence en AFGSU2, il va nous falloir travailler sur plusieurs axes.
La mémorisation par répétition étant très importante, il faudrait réussir à instaurer un nouveau plan de formation qui permettrait aux agents de pratiquer régulièrement (environ une fois par an) les techniques de soins d’urgence, notamment sur l’arrêt cardio-respiratoire.
Pour ce type de plan de formation, nous risquons de nous heurter à des difficultés budgétaires pour l’établissement, ainsi qu’aux difficultés pour les cadres des services de pouvoir libérer leurs agents pour ces formations. A nous d’être convaincant auprès des instances de notre établissement pour réussir à instaurer ce plan de formation.
Un autre point important, est d’intégrer des méthodes ayant recours à l’imagerie mentale, ce qui pourrait améliorer considérablement le taux de mémorisation durable, une des clés du succès de ce genre de formation. Cela nous demande donc un travail de persuasion auprès des formateurs et des apprenants, ceux-ci devant s’y astreindre personnellement régulièrement, en plus du cursus de formation.
La méthode de la découverte sur certains gestes d’urgence, peut améliorer la mémorisation durable chez les soignants ayant déjà une expérience personnelle. Nous devons donc nous en servir pour améliorer la prise en charge de certaines situations.
Toutes ces techniques pédagogiques nécessitent avant tout la motivation et la volonté de mémoriser des apprenants. Mais en général, ce genre de formation est souvent une demande des agents, qui se sentent impliquer dans ces situations d’urgence qui font partie de leur quotidien. Ce qui facilite l’apprentissage lors des formations. Peut-être, serait intéressant d’organiser des séances d’apprentissage au sein même des services de soins. L’expérience a déjà été tentée dans le service de cardiologie, mais le peu de personnel disponible au moment des formations1 à 3) nous avait contraints à stopper ce type de formation. Il faudrait revoir ce fonctionnement, avec les cadres de santé, pour permettre au soignant de pratiquer, en équipe, au sein de leur service et d’améliorer leurs prises en charge.

Conclusion

L’AFGSU2, au vu de notre travail, apparait comme une formation qui nécessite l’utilisation de plusieurs techniques pédagogiques pour pouvoir installer de façon durable, dans la mémoire des apprenants, les gestes d’urgence et ainsi améliorer les prises en charge des patients au quotidien.
Pour cela, la répétition des gestes au sein de formation régulière, semble indispensable. La fréquence des formations d’urgence devrait être annuelle ou au moins tous les 2 ans. Faire et refaire les gestes est une nécessité pour les ancrer durablement dans la mémoire.
Il faut également se servir des outils pédagogiques existants pour améliorer nos enseignements. Les jeux de rôles lors des mises en situation en essayant de se rapprocher au plus près des situations réelles des soignants (chambre d’apprentissage, chariot d’urgence, mannequin) ; L’apprentissage des gestes, en y incluant les techniques d’imagerie mentale avec ou sans mime et l’apprentissage par « essais, erreurs » permettant l’utilisation des connaissances des apprenants pour permettre de corriger si nécessaire des raisonnements ou/et des exécutions de gestes.
Toutes ces mises en place au niveau de nos formations AFGSU2, nécessiteront des enquêtes de suivi auprès des apprenants, et ce à distance des formations pour évaluer l’efficacité de nos formations.

Table des matières
1 – introduction
2 – contexte : les aspects législatifs
3 – contexte: modalités pédagogiques préconisées par l’ANCESU et modalités pédagogiques utilisées au CESU988
3.1 – L’ANCESU
3.2 – Le CESU988 et ses formations
3.3 – L’AFGSU2 au CESU 998
3.3.1 – Description de la formation
3.3.2 – Synthèse des évaluations effectuées après chaque formation de 2010 à 2014
4 – Méthode de l’enquête 2015
5 – résultats
6 – discussion
6.1 – discussion sur la méthode
6.2– Discussion sur les résultats
6.3- Perspectives
7 – Conclusion
8 – Annexes
9 – Références bibliographiques

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