Soutenance mémoire
Dénutrition
La dénutrition protéino-énergétique est un phénomène résultant du déséquilibre entre apports énergétiques et/ou protéiques insuffisants et besoins augmentés de l’organisme.
Elle entraîne ainsi une perte de poids involontaire, parfois minime, mais dont les conséquences ne sont pas négligeables. Selon la définition retenue par la HAS : « La dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Il s’agit d’une perte tissulaire involontaire ».
Elle s’observe dans ses formes extrêmes – le Kwashiorkor et le marasme nutritionnel -dans les pays émergents (Afrique, Inde), principalement chez les jeunes enfants.
Mais la dénutrition ne se rencontre pas seulement dans les pays à faible niveau socioéconomique, c’est une pathologie existant également dans les pays industrialisés ; la première cause en est la maladie. Elle peut évoluer vers la cachexie, forme sévère de dénutrition signant un affaiblissement profond de l’organisme. Le sujet obèse est lui aussi susceptible de dénutrition.
Elle touche 5 à 15% des adultes hospitalisés pour la première fois (10), elle est plus fréquente dans les situations d’hospitalisations multiples et/ou prolongées, de pathologies chroniques et chez les sujets âgés. Selon les études, 20 à 40 % des sujets hospitalisés sont concernés (10). La sensibilisation des personnels hospitaliers médicaux et paramédicaux est donc fondamentale pour lutter contre la dénutrition. Un patient dénutri sera plus vulnérable aux infections nosocomiales, à la toxicité des chimiothérapies. La dénutrition augmente entre autres également, le risque de complications postopératoires, de défaillance cardiaque et allonge la durée de séjour, et devient en conséquence un enjeu médico-économique important pour l’établissement de santé. La dénutrition doit donc être considérée comme une pathologie à part entière et non pas seulement comme une comorbidité.
Plus concrètement, le dépistage des troubles nutritionnels est un indicateur requis par le critère 19.b pour obtenir la certification de l’établissement de santé (11,12). Le dépistage d’un trouble nutritionnel repose sur des éléments simples : mesure du poids, calcul de l’IMC.
Evaluation de l’état nutritionnel
Divers outils sont à disposition du professionnel de santé afin d’évaluer l’état nutritionnel du patient. Il est recommandé d’effectuer cette évaluation dans les 48 premières heures suivant l’admission à l’hôpital (11,12).
Evaluation clinique
Examen clinique
L’examen clinique débute par la recherche de signes fonctionnels de malnutrition. Près de 70 % du tissu adipeux étant sous-cutané, l’état des réserves adipeuses peut s’apprécier de façon subjective au niveau des membres et des golfes temporaux au dessus des arcades zygomatiques ou, à l’aide de diverses mesures rapportées à des tables, comme par exemple la mesure du pli cutané tricipital.
Des capacités de mémorisation et de concentration amoindries, l’installation d’une asthénie en milieu de journée, un état d’aboulie peuvent attirer l’attention de l’examinateur. La perte des fonctions sexuelles et la survenue d’une aménorrhée chez une femme habituellement réglée sont des signes précoces (14).
Paramètres anthropométriques
Mesure du poids
L’interrogatoire permet de mettre en évidence une perte de poids anormale, non voulue ou trop rapide. Il est recommandé de peser le patient à l’entrée et régulièrement au cours de son séjour à l’hôpital (15). La variation de poids est calculée par rapport à une valeur antérieure connue ou au poids habituel. Ainsi une perte de poids > 10 % évoque fortement une dénutrition, on estime également qu’une perte de l’ordre de 2% en une semaine est aussi suspecte qu’une perte de 5 % en un mois ou 10 % en 6 mois (16).
Evaluation biologique
Certains paramètres biologiques sont utilisés pour compléter les mesures citées cidessus. Ils permettront aussi d’en apprécier la sévérité, d’établir un index pronostique, puis de suivre l’efficacité de la renutrition. L’état des réserves globales se reflète au travers de la concentration sérique de protéines dites « nutritionnelles » : albumine, transferrine, transthyrétine et Retinol Binding Protein (RBP). Leur dosage peut révéler une diminution de leur synthèse hépatique due à un défaut d’apports d’acides aminés et à l’inverse, une reprise de celle-ci, évocatrice de renutrition. Il convient d’interpréter les dosages de ces différentes protéines en tenant compte d’un éventuel syndrome inflammatoire. Celui-ci entraîne une diminution de l’albuminémie et de la préalbuminémie à cause de la synthèse de certaines protéines : orosomucoïde, haptoglobine, C-réactive protéine.
Albumine
Seul marqueur nutritionnel biologique fiable (13), l’albumine est associée à une augmentation de la morbidité pour des concentrations inférieures à 35 g/l. Elle est la protéine sérique la plus abondante et est responsable de 80 % de la pression oncotique.
Elle prend en charge le transport de métaux et diverses molécules telles que les acides gras, bilirubine, médicaments…). Sauf en cas de syndrome inflammatoire, la diminution de l’albuminémie est lente en raison d’une demi-vie longue (20 jours) et d’un pool plasmatique important ; elle a donc un intérêt pour apprécier l’état nutritionnel à moyen et long terme. L’albumine est la seule protéine utilisée quotidiennement et signant une dénutrition chronique lorsqu’elle est inférieure à 30 g.L-1.
Transferrine
La transferrine est une β1 -globuline, d’une demi-vie de moitié plus courte que celle de l’albumine ; son rôle majeur est de transporter le fer ainsi que d’autres métaux : zinc, cuivre et manganèse. Marqueur très sensible de la dénutrition, elle est en revanche totalement aspécifique et sa concentration augmente en cas de carence martiale et de syndrome inflammatoire. Son dosage ne peut donc s’interpréter seul dans un bilan nutritionnel (17).
Transthyrétine ou préalbumine
Protéine vectrice des hormones thyroïdiennes, elle est constituée d’un tétramère de 127 acides aminés ; elle possède deux sites de fixation des hormones T 3 et T 4 et un site pour la RBP. Avec une demi-vie de deux jours, la transthyrétine est un marqueur sensible aux fluctuations rapides du statut nutritionnel. Son taux augmente dès le 5 e jour d’une prise en charge nutritionnelle efficace. Ses variations s’interprètent en fonction du sexe et de l’âge et en tenant compte de l’état physio-pathologique, en effet, son taux augmente dans l’insuffisance rénale chronique et en cas d’hyperthyroïdie, et diminue en cas de carences en zinc et rétinol, d’insuffisance hépatique, de syndrome inflammatoire.
Stratégies de prise en charge nutritionnelle
L’objectif du soin nutritionnel à l’hôpital ou à domicile est de corriger ou d’éviter l’apparition d’une dénutrition, et plus précisément de maintenir ou restaurer les nombreuses fonctions supportées par la masse maigre de l’organisme (1). Trois niveaux d’assistance sont envisageables pour éviter son installation : l’enrichissement de l’alimentation et les compléments nutritionnels oraux, la nutrition ou alimentation artificielle comprenant la nutrition entérale et la nutrition parentérale.
Nutrition orale
En premier lieu et lorsqu’elle est possible, une prise en charge nutritionnelle orale doit être privilégiée, en particulier chez le sujet âgé. Des conseils hygiéno-diététiques sont prodigués et l’alimentation est enrichie. Les compléments nutritionnels oraux viennent compléter cette prise en charge orale. Ils montrent un intérêt particulier dans la prévention de la dénutrition et chez le patient modérément dénutri. Ils sont indiqués dans les pathologies digestives à l’origine de malabsorptions, de pathologies infectieuses ou inflammatoires ainsi qu’en oncologie. Lorsque ce type de prise en charge est insuffisant ou d’emblée non adapté, il convient de discuter de la mise en place d’une technique de nutrition dite « artificielle » par voie entérale voire parentérale.
Nutrition artificielle
Nutrition entérale
L’alimentation entérale est une technique de nutrition artificielle indiquée en cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle orale, ou en première intention en cas de troubles importants de la déglutition ou de dénutrition sévère avec des apports alimentaires oraux faibles. Elle consiste en l’apport de nutriments directement dans le tube digestif -estomac, duodénum et jéjunum – par l’intermédiaire d’une sonde nasale ou d’une stomie. La voie d’abord pour la nutrition entérale sera fonction de la durée prévisible de celle-ci. En pratique, une NE de durée inférieure à quatre semaines se fera par sonde nasale (naso-gastrique ou naso-jéjunale) et on envisagera la réalisation d’une stomie (gastro-ou jéjunostomie) si la NE est susceptible de dépasser quatre semaines (18).
Nutrition parentérale
La nutrition parentérale est indiquée en cas d’échec d’une NE, mais également en complément de la NE, en particulier en réanimation (19). Plus généralement, on envisagera d’emblée la nutrition parentérale dans toutes les situations où le tube digestif est inaccessible ou non fonctionnel comme :
– l’existence d’une malabsorption sévère d’origine anatomique (résection intestinale étendue) ou fonctionnelle,
– une situation d’occlusion aigüe ou chronique,
– la survenue de diarrhée sévère, de vomissements incoercibles,
– une situation d’hémorragie digestive active.
Le respect des indications sont un pré-requis au bon usage de la nutrition parentérale.
Matériaux utilisés pour la fabrication des cathéters
Le matériau idéal est biocompatible, hémocompatible, non thrombogène, biostable, chimiquement inerte, non altérable par les médicaments, déformable selon les tensions du milieu environnant, souple, flexible, solide, radio-opaque. Les trois principaux matériaux utilisés pour la fabrication des cathéters sont le Téflon®, possédant la meilleure biocompatibilité, le polyuréthane, remarquable par ses performances mécaniques et les élastomères de silicone dont la grande inertie chimique et la parfaite biocompatibilité sont contrebalancées par des performances mécaniques moyennes. Le chlorure de polyvinyle (PVC), le plus anciennement utilisé et le moins cher, doit être réservé aux perfusions de très courte durée en raison de sa mauvaise biocompatibilité (23). Les avantages et les inconvénients des différents matériaux sont regroupés dans le tableau 13.
Lignes de perfusion, filtres et pompes
Les tubulures pour la nutrition parentérale sont les mêmes que celles utilisées pour les autres thérapeutiques intraveineuses. On peut intercaler un filtre anti-particulaire en ligne après le Y mettant en relation NP et médicament, de diamètre 1,2 µm, qui laisse passer les émulsions lipidiques mais permet de bloquer des particules cristallines comme le phosphate de calcium et les agrégats lipidiques de gros diamètre. Ces filtres présentent cependant le désavantage de se boucher rapidement, obligeant à les remplacer fréquemment.
Afin d’administrer avec précision et régularité les mélanges de NP, des pompes sont utilisées, elles doivent répondre aux normes françaises 90250 et internationales IEC 60601-2-24 (débit régulier +/- 5 % par rapport au débit théorique, alarme de détection d’air, alarme de détection d’occlusion, etc.)
Mélanges nutritifs utilisés
Mélanges ternaires
Il est fortement recommandé de ne plus proposer de nutrition en flacons séparés avec d’une part des mélanges binaires de glucides et d’AA et d’autre part, en parallèle, une perfusion d’une émulsion lipidique (21). Il est maintenant admis que les nutriments doivent être administrés sous la forme de mélanges ternaires prêts à l’emploi (« 3 en 1 »), comprenant en sus les micronutriments, vitamines et électrolytes nécessaires. Du fait du grand nombre de manipulations qu’elle impose, l’utilisation de mélanges séparés est effectivement associée à un risque infectieux, et à un coût supérieur à l’emploi de mélanges ternaires.
Emulsion lipidique
Avec une teneur très élevée en acide linoléique, un acide gras polyinsaturé essentiel de type ω-6, les émulsions lipidiques de 1 ère génération constituées uniquement à base d’huile de soja sont accusées d’altérer l’efficacité du système immunitaire et d’interférer avec la réponse inflammatoire (25). Ainsi, de nouvelles émulsions lipidiques à base de triglycérides à chaîne moyenne (TCM), de lipides structurés, d’huile d’olive ou d’huile de poisson riche en acide linolénique, ont été élaborées afin d’optimiser l’efficacité et la tolérance de la nutrition parentérale et de réduire l’impact immunologique (cf. § 1.6.3 Pharmaconutriments). De manière générale, plus l’émulsion est complexe, plus l’instabilité est à craindre.
Addition de micronutriments
Compte tenu du manque de stabilité, aucune présentation industrielle ne contient au départ de vitamines ni d’oligoéléments. Il est toutefois possible d’ajouter extemporanément ces éléments directement dans la poche de NP en respectant scrupuleusement les règles d’asepsie. L’addition de vitamines, oligo-éléments ou électrolytes présente des risques d’incompatibilité, la précipitation d’oligo-éléments ou notamment de particules de phosphate de calcium est le risque physique majeur ; l’oxydation des vitamines constitue le risque chimique potentiel (26). La formation d’un précipité phosphocalcique suite à la perfusion en Y de sels de calcium et de phosphore est largement décrite dans la littérature scientifique. La nature des sels (organiques ou non) joue un rôle dans la formation de ce précipité, et l’utilisation de sels organiques est associée à une diminution du risque de son apparition. Avant de réaliser un ajout, il est utile de consulter le résumé des caractéristiques du produit (RCP), qui peut fournir certaines informations sur la possibilité et les conditions de ces ajouts. Baxter précise que la supplémentation en vitamines et oligo-éléments peut se faire soit dans le mélange reconstitué, soit, pour les vitamines seulement, dans le compartiment glucosé avant le mélange. Il indique également précisément les quantités maximum d’électrolytes qu’il est possible d’ajouter sans déstabiliser le mélange. Accessibles sur demande, les informations sur la supplémentation des poches NP ne sont pas mentionnées dans les RCP des poches chez B BRAUN et Fresenius Kabi.
Pharmaconutriments
Le concept de pharmaconutriment regroupe les solutés qui exercent d’autres effets qu’un rôle purement énergétique. Parmi les pharmaconutriments étudiés, des acides aminés (arginine et glutamine), des antioxydants (oligoéléments, notamment le sélénium et des vitamines) et des huiles de poisson riches en acides gras de type omégas-3 (ω-3) sont utilisés en pratique clinique. Ces pharmaconutriments ont pour objectif de moduler la réponse inflammatoire associée au sepsis et aux multiples défaillances d’organes fréquentes chez les patients agressés, de soins intensifs, de réanimation (27).
Complications de la nutrition parentérale
Un certain nombre de complications liées au matériel de perfusion ou à la NP elle-même peut survenir, la surveillance à la fois clinique et biologique est en conséquence un élément majeur de la prise en charge nutritionnelle lors de la nutrition artificielle.
Complications mécaniques
Le pneumothorax (effraction de la plèvre et du poumon) est le risque majeur craint par le chirurgien lors de la pose d’un cathéter veineux central par voie jugulaire ou sousclavière. L’hémothorax (par blessure de l’artère sous-clavière) et les blessures nerveuses sont plus rares.
L’extravasation de produit, l’obstruction du dispositif par un caillot sanguin ou la migration du cathéter, parfois jusque dans le ventricule droit, sont des complications possibles.
Thromboses veineuses
Les cathéters trop courts, les multiples tentatives de pose, certaines pathologies et la perfusion de cytotoxiques peuvent causer la survenue de thromboses veineuses. Elles sont fréquemment pauci- ou asymptomatiques (observées dans 30 à 50 % des voies centrales) mais des symptômes patents (membre chaud et/ou augmenté de volume, circulation collatérale) signent une extension de la thrombose et font redouter le risque d’embolie pulmonaire.
Complications métaboliques à long terme
Complications hépatobiliaires
La NP de longue durée (supérieure à trois mois) est source de complications métaboliques notamment hépatobiliaires, elles se manifestent sous différentes formes : anomalies biologiques (élévation des taux de transaminases, phosphatases alcalines, gammaglutamyl-transpeptidase), stéatose, cholestase, lithiase biliaire, fibrose, cirrhose.
La stéatose est la lésion la plus fréquemment observée en NP totale, liée à des apports glucidiques ou lipidiques excessifs, elle est néanmoins bénigne, non évolutive et réversible.
L’apparition d’une cholestase est plus préoccupante, pouvant évoluer vers une maladie hépatique chronique et irréversible.
La maladie hépatique, par son évolution possible vers la cirrhose et par la mise en jeu du pronostic vital, est la complication métabolique la plus menaçante. La prévention
reposera sur diverses mesures : privilégier une administration cyclique de la NP,
reprendre une alimentation orale quand cela est possible et surtout éviter les apports énergétiques (glucidiques et lipidiques) excessifs. Un apport supérieur à 1 g/kg/j d’une émulsion lipidique à base d’huile de soja riche en acide gras polyinsaturés ω-6 est en effet corrélé à la maladie hépatique chez l’adulte (28). Au-delà d’un débit de 4 mg/kg/min, les capacités d’oxydation du glucose sont dépassées et le surplus est orienté vers la lipogénèse de novo et favorise l’apparition d’une stéatose (28).
Le repos intestinal lié à la NP peut également induire une stase biliaire, provoquant un phénomène de sludge (bile épaisse) voire une lithiase biliaire.
Complications osseuses
Les complications osseuses (ostéomalacie, ostéoporose) apparaissent après un NP de plus de 3 mois (16). Elles se traduisent sur le plan clinique par des douleurs, une fragilisation du squelette et parfois des fractures. On estime que 40 à 100% des patients sous NP totale de longue durée présentent des signes histologiques ou une diminution de la densité osseuse (29,30).
Syndrome de renutrition inapproprié
Le syndrome de renutrition inapproprié est une pathologie rare et grave survenant chez des patients sévèrement dénutris chez lesquels la renutrition est trop rapide. Le tableau clinico-biologique associe des troubles hydro-électrolytiques (hypophosphorémie, hypomagnésémie, hypokaliémie) à des atteintes organiques multiples (neurologique, hématologique, respiratoire, rénale, osseuse et cardiaque), pouvant mettre en jeu lepronostic vital. Le décès peut alors survenir dans un contexte de syndrome de défaillance multiviscérale.
|
Table des matières
Remerciements
Liste des tableaux
Liste des figures
Liste des abréviations
Introduction
1. Généralités sur la Nutrition Parentérale
1.1 Besoins nutritionnels chez l’Homme
1.1.1 Besoins énergétiques non protéiques
1.1.2 Besoins protéiques
1.1.3 Besoins hydro-électrolytiques, en oligo-éléments et vitamines
1.2 Dénutrition
1.3 Evaluation de l’état nutritionnel
1.3.1 Evaluation clinique
1.3.2 Evaluation biologique
1.3.3 Index multiparamétriques
1.3.4 En pratique : les outils recommandés
1.4 Stratégies de prise en charge nutritionnelle
1.4.1 Nutrition orale
1.4.2 Nutrition artificielle
1.5 Modalités et techniques d’administration de la nutrition parentérale
1.5.1 Rythme d’administration
1.5.2 Dispositifs de perfusion et voies d’abord vasculaire
1.5.3 Matériaux utilisés pour la fabrication des cathéters
1.5.4 Chambre implantable
1.5.5 Lignes de perfusion, filtres et pompes
1.6 Mélanges nutritifs utilisés
1.6.1 Mélanges ternaires
1.6.2 Addition de micronutriments
1.6.3 Pharmaconutriments
1.7 Complications de la nutrition parentérale
1.7.1 Complications mécaniques
1.7.2 Thromboses veineuses
1.7.3 Complications septiques
1.7.4 Complications liées aux apports en macronutriments
1.7.5 Complications métaboliques à long terme
1.7.6 Syndrome de renutrition inapproprié
1.8 Nutrition parentérale et médicaments
1.8.1 Incompatibilité physique
1.8.2 Incompatibilité chimique
1.8.3 Facteurs favorisant les incompatibilités
1.8.4 Risques d’une administration simultanée
2. Patients et Méthode
2.1 Contexte et objectifs
2.2 Choix des services et inclusion des patients
2.3 Recueil et analyse des données
2.3.1 Recueil des données
2.3.2 Recherche de données de compatibilité et analyse
3. Résultats
3.1 Services étudiés
3.2 Caractéristiques de la population
3.2.1 Description générale
3.2.2 Motifs d’hospitalisation
3.3 Modalités de prescription de la nutrition parentérale
3.3.1 Spécialités de nutrition parentérale prescrites
3.3.2 Rythme d’administration
3.3.3 Voies d’abord vasculaire utilisées
3.4 Modalités de prescription des médicaments injectables
3.4.1 Spécialités prescrites
3.4.2 Administration
3.5 Compléments
3.6 Compatibilités
3.6.1 Sources de données
3.6.2 Molécules « compatibles »
3.6.3 Molécules de « compatibilité divergente »
3.6.4 Molécules « incompatibles »
3.6.5 Molécules non étudiées
4. Discussion
4.1 Résultats de l’étude .
4.1.1 Caractéristiques de notre population
4.1.2 Modalités de prescription de la nutrition parentérale
4.1.3 Médicaments injectables et (in)compatibilité
4.2 Critique des études de compatibilité : des méthodologies divergentes
4.2.1 Méthodes d’analyse des études de compatibilité
4.2.2 Considérations sur la « compatibilité »
4.2.3 Extrapolation des données de la littérature en situation clinique
4.3 Perspectives
4.3.1 Conduite à tenir lors de l’administration de NP et de médicaments
4.3.2 Liste de médicaments « compatibles/incompatibles »
Conclusion
Annexes
