Modalités de suivi du diabète de type II

GÉNÉRALITÉS SUR LE DIABÈTE DE TYPE II

En France, comme dans le monde, le DT2 touche des millions de personnes. Cette maladie, silencieuse et chronique, a comme principales causes des facteurs génétiques et environnementaux. Une glycémie trop importante est à l’origine des complications liées au diabète. Le DT2, encore appelé diabète non insulino-dépendant (DNID), diabète gras ou diabète de la maturité, est une maladie qui touche principalement les personnes de plus de 40 ans. Elle correspond à une hyperglycémie chronique qui peut provoquer une symptomatologie non spécifique comme un syndrome polyuro-polydipsique [chatpfe.com]. En effet, le glucose est une substance filtrée et réabsorbée par le rein de façon active. Lorsque le seuil de réabsorption du rein est dépassé, c’est-à-dire au-delà de 1,8 g/L de sang, l’excès de glucose est excrété dans les urines [6]. C’est suite à cette observation qu’est né le nom de « diabète » qui signifie « passer à travers ». L’augmentation de l’osmolalité urinaire entraîne ainsi une diminution du gradient tubulo-interstitiel ayant pour conséquence une polyurie osmotique. Cette dernière provoque une déshydratation intra et extracellulaire entrainant une polydipsie. L’hyperglycémie peut aussi provoquer des infections urinaires récidivantes car chez le diabétique, la présence de glucose dans les urines représente un excellent milieu de culture pour les bactéries [7]. Le DT2 reste longtemps asymptomatique. Il est donc souvent découvert à l’occasion d’un bilan biologique de contrôle. Plus rarement, on découvre la maladie car le patient ressent des signes cliniques non spécifiques et tardifs : amaigrissement, asthénie, prurit vulvaire chez la femme et balanite chez l’homme [1].

Le diagnostic peut aussi se poser à l’occasion d’une ou plusieurs complications telles qu’une rétinopathie, une atteinte rénale ou cardiovasculaire, une infection cutanée ne guérissant pas. Le DT2 est une maladie qui associe plusieurs troubles métaboliques. Effectivement, il existe une diminution de la capacité sécrétoire d’insuline (déficit d’insulinosécrétion) des cellules β pancréatiques par perte de fonction mais aussi par diminution de leur quantité. De plus, il est constaté également une insulinorésistance qui se définit comme une diminution de la réponse cellulaire et tissulaire à l’insuline en particulier au niveau des muscles squelettiques, du tissu adipeux blanc et du foie [8].

Insuline et glycémie

L’insuline est une hormone hypoglycémiante sécrétée par les cellules β des îlots de Langerhans du pancréas et qui agit principalement sur trois cibles organiques : le foie, le muscle et le tissu adipeux. Elle diminue la production de glucose par le foie et permet aux muscles et au tissu adipeux de le capter. Elle permet aussi de stocker les lipides absorbés dans le tissu adipeux [9]. La glycémie est régulée suivant une boucle de rétroaction. En effet, cette boucle dépend de l’équilibre entre la sécrétion d’insuline des cellules β et son utilisation par les tissus cibles. L’insuline est libérée en réponse à la stimulation des cellules β ce qui régit l’absorption du glucose, des acides aminés et des acides gras. À leur tour, les tissus apportent l’information aux cellules β au sujet de leur besoin en insuline. Bien que la sécrétion d’insuline soit contrôlée par de nombreux facteurs (acides aminés, hormones, …), le glucose est l’élément physiologique le plus important. Il est défini comme un stimulus primaire car il est capable de déclencher la sécrétion d’insuline alors que les autres agents régulateurs secondaires dit amplificateurs (acides aminés, acides gras, hormones digestives, …) ne peuvent que potentialiser l’effet stimulant du glucose [10].

Lors d’une augmentation de la glycémie, après un repas par exemple, le glucose pénètre dans les cellules β pancréatiques par l’intermédiaire du transporteur GLUT-2. Il est ensuite phosphorylé par une glucokinase en glucose-6-phosphate qui entre dans le cycle de KREBS et abouti à la production d’adénosine triphosphate (ATP). L’augmentation d’ATP induit la fermeture des canaux potassiques ATP-dépendants contrôlant le potentiel de repos membranaire des cellules. Les cellules β vont donc se dépolariser ce qui induit l’ouverture des canaux calciques potentiel-dépendants et donc l’entrée de calcium dans la cellule β. L’entrée de calcium entraine la libération des granules d’insuline par exocytose. L’augmentation du calcium intracytosolique peut également être induite par le relargage du calcium contenu dans le réticulum endoplasmique auquel cas, c’est grâce à la phospholipase C, génératrice de phosphatidyl-inositol-tri-phosphate (IP3) et de diacylglycérol (DAG), que cette voie agira alors. Toutes ces étapes sont schématisées dans la Figure 1.

Hémoglobine glyquée

L’hémoglobine glyquée résulte de la fixation d’un ose sur la fonction amine de la globine. Cette réaction est non enzymatique, lente et irréversible [chatpfe.com]. On parle d’hémoglobine A1c lorsque c’est une molécule de glucose qui s’est fixée sur la valine N-terminale des chaines β de la globine [22]. La glycation est un mécanisme physiologique dont l’intensité augmente avec la glycémie. Le taux d’HbA1c est un reflet additionnel et rétrospectif de l’équilibre glycémique sur les trois derniers mois précédent le dosage [23]. En effet, une hématie a une durée de vie de 3 à 4 mois. Pour effectuer ce dosage, il n’est pas nécessaire que le patient soit à jeun et le prélèvement peut être fait à n’importe quel moment de la journée. Depuis juin 2011, les résultats d’HbA1c doivent être exprimés à la fois en mmol/mol et en pourcentage. Les valeurs usuelles sont de 4 à 6 % soit de 20 à 42 mmol/mol. L’hémoglobine glyquée est le paramètre de référence dans le suivi des sujets diabétiques de type 1 et de type 2. Si l’objectif glycémique est atteint, le dosage de l’HbA1c devra se faire à une fréquence de deux fois par an. Cependant, si ce n’est pas le cas ou lors d’un changement de traitement, il sera effectué tous les trois mois. Toutefois, l’HbA1c a ses limites. Puisque toute variation dans la durée de vie des hématies (120 jours) affecte la valeur de ce marqueur indépendamment de l’équilibre glycémique. En effet, toute anomalie dans le métabolisme de l’hémoglobine ou des globules rouges comme l’hémolyse, la transfusion, la splénectomie, ou encore un traitement érythropoïétique peut fausser le résultat obtenu. Ces cas n’étant pas rares, il est donc important, pour le médecin, de les prendre en considération lors de l’interprétation de l’HbA1c [24].

Facteurs génétiques

Il existe une composante génétique dans la survenue du DT2 puisqu’on retrouve une insulinorésistance chez des personnes possédant une glycémie normale, mais ayant deux parents diabétiques de type 2. Jusqu’à présent, les anomalies génétiques, ou mutations, que les scientifiques ont identifiées comme contribuant au DT2, sont toutes associées au développement et à la survie des cellules β ou à la production d’insuline. Ces gènes favoriseraient une baisse de l’insulinosécrétion et une perte de la sensibilité à l’insuline [29]. Cependant, aucun d’entre eux ne peut prédire l’apparition du diabète car ils sont trop hétérogènes. Aucun des gènes impliqués n’a pu être identifié. La maladie est surement polygénique mettant en jeu l’association de plusieurs gènes mineurs [30]. Si un jumeau a un DT2, l’autre jumeau a entre 75 et 90 % de risque de contracter la maladie. Les chercheurs ont également observé que certains groupes ethniques ou raciaux ont un risque plus élevé de DT2 que les autres.

Par exemple, les afro-américains et les hispaniques ont un risque plus important de développer un DT2 par rapport aux caucasiens. Parmi les indiens Pima d’Arizona, par exemple, environ 50 % des membres de la tribu ont le DT2 [31]. Cependant, même parmi les groupes génétiquement apparentés avec des taux très élevés de DT2, l’environnement et le comportement joue un rôle primordial. En effet, chez des japonais se déplaçant aux États-Unis et donc exposés à un régime alimentaire et à un style de vie occidental, l’incidence du DT2 augmente dans ce groupe. Les membres de leur famille qui sont restés au Japon ne connaissent pas cette hausse. De plus, les conjoints des personnes atteintes de DT2 ont également un risque plus élevé de développer la maladie [32]. Le message positif qui ressort est qu’être génétiquement prédisposé au DT2 ne signifie pas qu’il va nécessairement se développer.

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE 1 : GÉNÉRALITÉS SUR LE DIABÈTE DE TYPE II
1.DEFINITION
2.PHYSIOPATHOLOGIE
2.1. Insuline et glycémie
2.2. État de prédiabète
2.3. Insulinorésistance
2.4. Hyperinsulinisme
2.5. Insulinodéficience
2.5.1. Anomalies de fonction des cellules β
2.5.2. Anomalie de quantité des cellules β
2.5.3. Glucotoxicité
2.5.4. Lipotoxicité
2.6. Insulinorequérence
2.7. Hémoglobine glyquée
3.FACTEURS DE RISQUE
3.1. Facteurs de risque non modifiables
3.1.1. Âge
3.1.2. Sexe masculin
3.1.3. Facteurs génétiques
3.1.4. Antécédents familiaux
3.1.5. Origine géographique
3.1.6. Antécédent de poids de naissance faible
3.1.7. Antécédent de diabète gestationnel
3.1.8. Autres
3.2. Facteurs de risque modifiables
3.2.1. Malnutrition et excès pondérable
3.2.2. Sédentarité
3.2.3. Tabagisme
3.2.4. Consommation d’alcool excessive
3.2.5. Hypertension artérielle et dyslipidémie
3.2.6. Autres
4.COMPLICATIONS
4.1. Complications aiguës
4.1.1. Acidocétose diabétique
4.1.2. Coma hyperosmolaire
4.1.3. Acidose lactique
4.2. Complications chroniques
4.2.1. Microangiopathies
a) Rétinopathie diabétique
b) Néphropathie
c) Neuropathies
4.2.2. Macroangiopathie
4.2.3. Autres
a) Pied du diabétique
b) Maladies dentaires
5.SYMPTOMATOLOGIE, DEPISTAGE, DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE
5.1. Dépistage
5.2. Diagnostic
5.3. Modalités de suivi du diabète de type II
6.EPIDEMIOLOGIE
6.1. DT2 dans le monde
6.2. DT2 en France
6.2.1. Prévalence
6.2.2. Mortalité
PARTIE 2 : ARSENAL THERAPEUTIQUE POUR LE DT2
1.PRISE EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSE
1.1. Mesures hygiéno-diététiques
1.1.1. Alimentation
1.1.2. Activité physique
1.2. Éducation thérapeutique du patient
1.2.1. Définition
1.2.2. Généralités sur l’ETP
1.3. Surveillance glycémique
1.3.1. Modalités de l’ASG
1.3.2. Intérêts et limites de l’ASG
1.3.3. Fiche conseil associée
2.PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE ANTIDIABETIQUE
2.1. Insulinosensibilisateurs
2.1.1. Metformine
2.1.2. Inhibiteurs des alpha-glucosidases
2.2. Insulinosécréteurs
2.2.1. Sulfamides hypoglycémiants
2.2.2. Glinides
2.2.3. Inhibiteurs de la DPP-4 ou gliptines ou incrétinopotentialiseurs
2.2.4. Analogues du GLP-1 ou incrétinomimétiques
2.3. Inhibiteurs des co-transporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2)
2.4. Insuline
PARTIE 3 : MISE EN PLACE D’UNE RELATION HÔPITAL-OFFICINE : EXEMPLE DU SERVICE DE DIABÉTOLOGIE DU CHM
1.OBJECTIFS
2.ÉTAT DES LIEUX AU CENTRE HOSPITALIER DU MANS
3.MISE EN PLACE DU LIEN HOPITAL/OFFICINE : DESCRIPTION DE LA DEMARCHE
3.1. Courrier de transmission au pharmacien d’officine
3.1.1. Contenu du courrier
3.1.2. Trame du courrier
3.2. Dossier patient personnalisé
3.2.1. Contenu du dossier
3.2.2. Trame du dossier
4.ROLE DE L’ETUDIANT EN PHARMACIE
4.1.1. Détail des différentes tâches à effectuer
4.1.2. Fiche « rôle de l’étudiant
5.ROLE DU PHARMACIEN D’OFFICINE
6.ÉVALUATION DU LIEN
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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