MODALITES D’ACCOUCHEMENT

MODALITES D’ACCOUCHEMENT

Morbidité maternelle

Voie haute

La morbidité maternelle grave imputable à la césarienne n’est pas négligeable. VAN HAM (74) et MC MAHON (75) retiennent que 4,4% des patientes césarisées présentent au moins l’une des complications suivantes : hémorragie de la délivrance (2,4%), laparotomie itérative (1,6%), infection pelvienne (1,5%), thrombose profonde (1,5%), sepsis (0,3%), pneumonie (0,3%) et trouble de la coagulation (0,1%) (5).ces complications sont plus fréquentes en cas de césarienne (programmée ou pendant le travail) qu’en cas d’accouchement par voie basse. L’accouchement du siège représente 3 à 4% des accouchements à terme par an. En plus des risques à court terme liés à l’intervention chirurgicale décrite précédemment, généraliser la césarienne à toutes les présentations du siège, c’est augmenter l’incidence des utérus cicatriciels dans la population générale. Cela aura des conséquences sur le devenir obstétrical de ces femmes. En effet, l’antécédent de césarienne expose à un risque de césarienne d’environ 50% lors de l’accouchement suivant (76) .le risque de rupture utérine augmente avec le nombre de cicatrices utérines. L’antécédent de césarienne est généralement lié à une nette augmentation du risque de placenta praevia et des complications hémorragiques qui lui sont liées (77). Dans une étude de LIUS et LISTO (78), il semble que la césarienne augmente le taux de morbidité avec une fréquence de 27,3‰ contre 9‰ après accouchement par voie basse avec p<0,05. Les complications de la voie haute sont essentiellement hémorragique, les rétentions urinaires, et les fragilité psychologiques, avec une augmentation du risque infectieux 3 fois plus que la voie basse. HANNAH (79) après une étude sur les complications maternelles après 2 ans de l’accouchement trouve qu’il n’y a pas de différence significative entre la voie basse et la voie haute sauf pour le risque de constipation qui est plus élevé après la césarienne (p=0,02). Par contre, REHEAULT (86) rapporte qu’une politique de césarienne est associée à un risque plus faible d’incontinence urinaire dans les 3mois du post-partum que la voie basse.

Voie basse

Au cours des accouchement par voie basse, les auteurs (70) rapportent essentiellement des lésions périnéales allant des déchirures simples au grands délabrement périnéaux propagés aux viscères : en particulier chez les primipares au périnée court et rigide secondaire le plus souvent aux extractions brutales. Certaines publications (terme breech trial (5)) soulignent qu’il n’y a pas une différence statiquement significative concernant la morbidité maternelle en post-partum immédiat entre la voie basse et la voie haute p=0,68. Dans notre étude, nous avons relevé 2 cas de déchirure cervicovaginales et 2 cas de déchirures périnéales, sans qu’il y’ait une différence statistiquement significative en terme de morbidité entre la tentative de voie basse et la césarienne prophylactique et entre la voie basse réussie et la voie haute.

Critères influençant le pronostic d’accouchement par le siège

Critères maternels

Age maternel

La plupart des auteurs donnent à l’age maternel une grande importance quant au pronostic de l’accouchement. Pour Erkaya et al (81) le taux de césarienne est plus élevé chez les parturientes âgées de moins de 18 ans. Pour Vendittilli (63) un age supérieur à 35 ans est également considéré comme défavorable pour un accouchement par voie basse en cas de siège, alors que pour Hannah (82) même un age supérieur ou égal à 30 ans est considéré comme défavorable. Dans notre étude 75,38% de nos parturientes appartiennent à la tranche d’age comprise entre 20 et 35 ans, contre seulement 11,81% chez les parturientes d’age inférieur à 20 ans et 12,81% dans la tranche d’age supérieure à 35 ans. Concernant le pronostic, la mortalité périnatale était plus élevée chez les parturientes âgées de moins de 20 ans, par contre la morbidité périnatale décroît avec l’age maternel, avec une différence statistiquement significative dans la tranche d’age comprise entre 20 et 35 ans entre le groupe tentative de voie basse et le groupe césarienne prophylactique en faveur de la césarienne prophylactique.

Taille maternelle

Classiquement, une taille inférieure à 1,50m chez la parturiente doit faire suspectée une anomalie du bassin (83). Pour Nidaye (84), le pronostic de l’accouchement du siège chez la femme de petite taille est moins favorable. DESCARGUES (85) constate que le nombre de césarienne est inversement proportionnel à la taille maternelle, ce qui démontre l’importance que joue la prise de la taille maternelle pour décider le mode d’accouchement : la petite taille s’accompagne d’une grande fréquence de bassins rétrécis. Pour ROSENEAU et COLL (42) : la césarienne doit être indiquée chez toutes les parturientes ayant une taille inférieure à 1,50 m, puisque le taux d’échec de la voie basse s’accroît avec la petite taille. Dans notre série, le nombre de parturientes ayant une taille inférieure ou égale à 1,50m était faible (2,61%) , parmi elles, 33,33% ont accouché par césarienne, la mortalité et la morbidité périnatales étaient plus élevées dans la tranche d’age comprise entre 1,50m et 1,65m sans qu’il y ait de différence significative entre les différents groupes de comparaison, ceci peut être expliqué par le faible effectif appartenant à la tranche de taille inférieure à 1,50m et à la tranche supérieure à 1,65m et par le fait que la mesure de la taille n’était pas faite chez 71,25% ce qui rend l’interprétation des résultats difficile.
.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela chatpfe.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. MATERIEL D’ETUDE
II. METHODES
RESULTAT
I. RESULTATS GLOBAUX
1- Epidémiologie
1-1 Age maternel
1-2 Taille maternelle
1-3 Parité
1-4 Age gestationnel
1-5 Utérus cicatriciel
1-6 Type de siège
1-7 Examen du bassin
1-8 Rupture prématurée des membranes
1-9 Examens complémentaires
2- Echographie obstétricale
3- Radiographie du contenu utérin
4- RADIOPELVIMETRIE SCANOPELVIMETRIE
II. MODALITES D’ACCOUCHEMENT
1- Accouchement par voie basse
1-1 Fréquence
1-2 Déroulement du travail
a. Evolution de la dilatation
b. Engagement
c. Expulsion
d. Incidents lors de l’accouchement par VB
e. Episiotomie
2- Accouchement par voie haute
1-1 Fréquence
1-2 Indication
a. Césarienne prophylactique
b. Césarienne secondaire
III. PRONOSTIC DE L’ACCOUCHEMENT EN PRESENTATION DU SIEGE
1- Pronostic fœtal selon les modalités d’accouchement
1-1 Mortalité périnatale
a. Mortalité périnatale précoce globale et corrigée
b. Mortalité périnatale précoce selon les groupes
c. Mortalité périnatale globale selon les groupes et en fonction des facteurs pronostique
c1 Age maternel
c2 Taille maternelle
c3 Parité
c4 Age gestationnel
c5 L’utérus cicatriciel
c6 Type de siège
c7 Le bassin
c8 Le poids fœtal
c9 RPM
c10 Attitude de la tête fœtale