Mise en place d’un laboratoire de contrôle au sein d’une nouvelle PUI

Gaz médicaux en réseau

Les gaz à usage médicaux sont des produits de santé, parmi lesquels on distingue 3 catégories en fonction de leur statut (10) :
-Les gaz médicinaux, considérés comme des médicaments, ils reçoivent une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). Leur qualité s’appuie sur les spécifications et les méthodes de la PE. Ils peuvent également faire l’objet d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation. Seuls cinq gaz bénéficient d’une AMM : l’Oxygène, le Monoxyde d’azote, le Xénon, le Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’azote et le Protoxyde d’azote.
-Les gaz dispositifs médicaux, qui ont le marquage Conformité Européenne (CE), par exemple le CO2 utilisé pour la cœlioscopie ou l’azote pour la conservation cellulaire.
-Les gaz sans statut, qui sont des gaz à usage médical, comme l’air médical par exemple. Ils peuvent satisfaire aux exigences de la PE ou non.
Il faut distinguer les gaz à usage médicaux (qui sont en contact avec le malade) des gaz à usage technique qui sont principalement le dioxyde de carbone, l’argon, l’azote liquide, l’acétylène, l’hydrogène et le propane. Ils ne sont pas sous responsabilité pharmaceutique.
Les gaz à usage médicaux peuvent être utilisés en bouteille ou en réseau.
Pour alimenter les différents services d’un établissement de santé, des réseaux de fluides médicaux sont mis en place permettant la délivrance de gaz à usage médical en prise murale (oxygène médicinal, protoxyde d’azote médicinal, air médical et vide principalement). Les gaz en réseau doivent être contrôlés par un pharmacien en cas de nouvelle installation ou à chaque modification du réseau de distribution des gaz à usage médicaux. Le pharmacien est responsable de la qualité du médicament et de la continuité de fourniture, l’objectif étant de retrouver le bon gaz, à la bonne prise, à la bonne pression (11).
La réception d’une installation de gaz médicaux se déroule en plusieurs étapes :
-Vérification de l’absence de gaz quand les vannes sont fermées : les régulateurs sont fermés, l’ensemble du réseau secondaire est purgé sur tous les gaz. Chaque prise est vérifiée et l’absence de gaz doit être observée sur chaque prise.
-Vérification de la non interversion et identification des gaz : Soit A, B… les vannes d’une centrale de distribution de gaz médicaux et respectivement a, b… les prises de gaz médicaux dans les salles. La vanne A est ouverte et B fermée, la prise a est ouverte, le gaz doit arriver à la prise et son identification doit correspondre au gaz A. La prise a est fermée et la prise b ouverte : aucun gaz ne doit passer. Puis l’opération est répétée pour le gaz B. Des manipulations en plus sont nécessaires en cas d’arrivée de plus de deux gaz et la vérification se fait sur l’ensemble des prises recevant le gaz A. L’étiquetage des prises est également vérifié.
-Relevé des pressions : D’après la norme NF EN ISO 7396-1, la pression des gaz médicaux doit se situer entre +4 et +5 bars selon la cascade suivante : Pression O2 > Pression Air > Pression N2O et avec un différentiel de 0.3 bar entre chaque gaz (12).
Cependant selon la norme 90-155 il est recommandé d’inverser la cascade de pression entre Air et Oxygène dans les unités de Néonatalogie pour éviter le risque d’inhalation d’Oxygène pur.
Pour le vide, la dépression doit être de -60kPa (13).
Pour les établissements de santé, la circulaire DGS/3A/667 bis du 10 octobre 1985 crée la Commission Locale de Surveillance de la Distribution des Gaz Médicaux (CLSDGM), qui est composée du chef d’établissement qui fait assurer le secrétariat, du responsable technique chargé des fluides médicaux, du pharmacien responsable, du médecin anesthésiste responsable et des médecins responsables des unités concernées (14).
-Signature du procès-verbal de réception : Après la vérification de tous les points précédents, un procès-verbal est réalisé qui doit être signé par tous les membres de la CLSDGM. Il est obligatoire car il est demandé par les tutelles pour délivrer les autorisations d’activités.

Préparations non stériles

Gélules

Les gélules sont des préparations unidoses solides composées d’une enveloppe dure dont la composition peut varier et qui contient une préparation solide, semi-solide ou liquide. Elle peut être constituée d’une ou plusieurs substances actives additionnées d’excipients (diluants lubrifiants, désagrégeants), qui ne provoquent pas de détérioration de l’enveloppe, mais celle-ci est altérée par les sucs digestifs permettant la libération du contenu (20). Ce sont en général les préparations non stériles préparées en plus grand nombre à l’hôpital.
La PE demande un contrôle d’uniformité de masse sur chaque lot de gélules fabriquées. Ce contrôle consiste à s’assurer que la masse de poudre dans chaque gélule est uniforme. Vingt unités sont prélevées, la gélule pleine est pesée, puis elle est pesée vide, la masse de poudre est ainsi déduite. Si la masse moyenne de la gélule est inférieure à 300 mg, l’écart limite acceptable par rapport à la masse moyenne est de 10%. Si la masse moyenne est supérieure à 300 mg, l’écart limite acceptable est de 7,5% (21).
La teneur des préparations doit également être vérifiée. Le dosage en principe actif se fait selon une méthode analytique appropriée. L’uniformité de teneur des préparations unidoses est basée sur la détermination de la teneur individuelle en substances actives des unités composant l’échantillon. La préparation satisfait à l’essai si la teneur individuelle d’une unité au plus s’écarte de 15% de la teneur moyenne (mais pas au-delà de 25%). La préparation ne satisfait pas à l’essai si au moins 3 unités sont au-delà de 15% de la teneur moyenne ou si une unité est au-delà de 25% de la teneur moyenne (22).

Préparations semi-solides pour application cutanée

Les préparations semi-solides pour application cutanée sont formulées en vue d’une libération locale ou transdermique de substances actives, ou pour leur s actions émollientes ou protectrices. Plusieurs catégories sont distinguées : les pommades, les crèmes, les gels, les pâtes, les cataplasmes, les emplâtres médicamenteux et les dispositifs cutanés (32).
Pour les crèmes et pommades, un test d’homogénéité est réalisé avant la mise en récipient permettant de vérifier la bonne dissolution de la poudre et d’éviter les agrégats.
Les excipients contenus dans ses préparations ainsi que leur viscosité peut rendre difficile leur contrôle analytique.

Préparations stériles

Préparations ophtalmiques

Les préparations ophtalmiques sont des préparations liquides, semi-solides ou solides stériles destinées à être appliquées sur le globe oculaire et/ou les conjonctivites ou à être introduites dans le sac conjonctival (33).
En pratique, les préparations ophtalmiques majoritairement fabriquées dans les PUI sont les collyres. C’est également la forme galénique la plus utilisée en ophtalmologie.
Les collyres sont des solutions, des émulsions ou des suspensions stériles, aqueuses ou huileuses, contenant une ou plusieurs substances actives et destinées à l’instillation oculaire. Ils doivent être stériles, limpides, neutres et de même pression osmotique que les larmes. S’il s’agit d’une suspension, la PE ajoute un contrôle de la taille des particules.
Afin d’obtenir ces propriétés, plusieurs éléments sont nécessaires. Les collyres doivent être préparés dans des conditions aseptiques ou faire l’objet d’une stérilisation terminale.
Le pH lacrymal est compris entre 7,4 et 7,7, mais les larmes ayant un pouvoir tampon il est possible de s’écarter de cette zone de pH au maximum entre 4 et 10, en sachant que l’œil supporte mieux une acidité qu’une basicité. Cependant lorsque le pH est éloigné de la neutralité le patient peut ressentir une douleur lors de l’administration.
De même pour l’osmolalité, en cas de pression osmotique très éloigné de celles des larmes, un inconfort et une irritation peuvent survenir. L’œil accepte des osmolalités entre 230 et 450 mosm/kg, et supporte mieux une hypertonicité qu’une hypotonicité (34).

Poches de nutrition parentérale

La nutrition parentérale consiste en l’administration de nutriments, par voie veineuse. Elle est indiquée lorsque les apports oraux et/ou entéraux ne sont pas suffisants (35).
La nutrition parentérale est indiquée quand un patient ne peut plus s’alimenter suffisamment pour couvrir ses besoins et après échec ou insuffisance des méthodes de nutrition orale. Chez l’adulte et l’enfant, elle est indiquée dans toutes les pathologies à risque de dénutrition, lorsque la voie entérale n’est plus suffisante. Les plus courantes étant les pathologies digestives cancéreuses ou non (insuffisance intestinale chronique, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin…), les situations d’hypermétabolisme (cancers), les agressions sévères (patients de réanimation, grands brûlés, chirurgie…) (36). Pour les nouveau-nés, elle est indiquée dans les cas de prématurité (37).
Il existe trois types de poches de nutrition parentérale qui sont à la disposition des prescripteurs :
-Les poches soumises à une AMM qui sont des spécialités pharmaceutiques industrielles. Elles existent pour la néonatalogie, la pédiatrie e t les patients adultes. Il est parfois nécessaire de faire des ajouts pour répondre aux besoins du patient car leur composition est fixe.
-Les poches standardisées préparées dans les PUI, dont la composition varie d’un établissement à l’autre. Elles ont pour but de répondre aux besoins d’un grand nombre de patients lorsque les poches industrielles ne peuvent être utilisées ou qu’une formule individualisée n’est pas nécessaire.
-Les poches de nutrition individualisées préparées au sein des PUI, dites « à la carte » : elles sont prescrites pour un patient identifié afin de répondre à ses be soins nutritionnels spécifiques.
En nutrition parentérale, il est indispensable d’apporter tous les éléments nutritifs utilisés par l’organisme pour ses différents métabolismes. Une poche classique de nutrition parentérale est composée de glucose, d’acides aminés, de lipides, d’électrolytes (Sodium (Na), potassium (K), calcium (Ca), magnésium (Mg), phosphore), d’oligo-éléments et de vitamines.
Les préparations destinées à être injectées par voie veineuse à un patient doivent être stériles, limpides et apyrogènes. Les préparations de nutrition parentérale doivent répondre à ces critères (38).
Les poches sont dites binaires si elles ne contiennent pas de lipides et ternaires si elles en contiennent.
Pour pouvoir être injectées, les poches de nutrition parentérale doivent respecter des critères physico-chimiques compatibles avec l’administration intraveineuse. Le pH doit être proche des normes physiologiques malgré la concentration souvent élevée en glucose qui augmente l’acidité. En moyenne le pH des solutions de nutrition parentérale est autour de 5 à 6. De même l’osmolarité est souvent supérieure au plasma (290 mosm/L), notamment à cause du glucose et des électrolytes. Il est recommandé qu’à partir de 900 mosm/L, l’administration se fasse sur une voie centrale afin d’éviter les extravasations (39).
Il n’existe pas de référentiels opposables sur le contrôle des poches de nutrition dans les Pharmacopées. Cependant, des recommandations ont été émises par les pharmaciens de la Société Française de Nutrition Entérale et Parentérale (SFNEP) sur leur préparation et leur contrôle (40).
Ces recommandations mentionnent que les analyses nécessaires et appropriées doivent être réalisées et que les produits ne sont libérés que si leur qualité est jugée satisfaisante. Les préparations doivent être soumises à un contrôle physico-chimique adapté, avec un contrôle de la masse et chaque fois que possible un contrôle de teneur des composants représentatifs.
Les contrôles recommandés sont : la stérilité, le poids, le pH, l’osmolarité, la concentration en glucose, et en électrolytes majeurs (Na, K, Ca) (40).

Cytotoxiques injectables

Les cytotoxiques injectables font partie des traitements anti-cancéreux au même titre que la chirurgie ou la radiothérapie.
Dans les établissements de santé, la préparation des chimiothérapies doit être centralisée et placée sous la responsabilité d’un pharmacien (41,42). Ceci permettant de garantir la stérilité des préparations, la sécurité du personnel et la réduction des coûts.
La majorité des chimiothérapies injectables sont préparées extemporanément et adaptées à chaque patient en fonction de son poids ou de sa surface corporelle, elles sont donc considérées comme des préparations magistrales. Il n’existe pas de recommandations opposables sur leur contrôle, mais la Société Française de Pharmacie Oncologique (SFPO) recommande au minimum un contrôle visuel.
Le contrôle des poches de chimiothérapie comporte classiquement : l’identification de la molécule, du solvant de la molécule (et celui utilisé pour la reconstitution de la poudre le cas échéant), le dosage, la vérification des numéros de lot et dates de péremption des solvants et cytotoxiques, le type de poche ou de perfuseur, la purge de la tubulure et l’étiquetage au nom du patient.
Le contrôle analytique des chimiothérapies pose des problèmes organisationnels notamment pour les patients en hôpitaux de jour : le temps d’analyse doit être adéquat afin de permettre une mise à disposition rapide. De plus, si la méthode requiert un prélèvement, cela peut être un problème pour les préparations de faible volume tel que les intrathécales ou les préparations pédiatriques. Il faut également que la technique analytique puisse être applicable à toutes les molécules utilisées en cancérologie malgré leurs diversités chimiques.

Techniques analytiques utilisées en PUI

Techniques spectrométriques

Spectrophotométrie d’absorption UV-visible

La spectrophotométrie est une méthode analytique quantitative et qualitative qui s’appuie sur la propriété des molécules d’absorber la lumière à certaines longueurs d’onde. Elle est utilisée dans les spectres de l’UltraViolet (UV) (180 à 400 nm), du visible (400 à 800 nm) et de l’InfraRouge (IR) (800 à 1400 nm).
L’absorption de la lumière résulte de l’interaction des photons de la source de lumière avec les ions et molécules de l’échantillon.

Spectrophotométrie d’absorption InfraRouge

La spectrophotométrie IR est une technique analytique reposant sur l’interaction entre rayonnement IR et matière. Le rayonnement IR affecte l’énergie vibrationnelle des molécules, qui provoque un mouvement de vibration pour les atomes situés aux extrémités d’une liaison. Si cette liaison est soumise à une source lumineuse monochromatique à la même fréquence, une interaction avec le dipôle électrique de la liaison se crée. Cela entraîne des vibrations intra et intermoléculaires à des fréquences propres, d’où l’obtention d’un spectre d’absorption présentant des bandes caractéristiques des groupements fonctionnels.
Pour les longueurs d’ondes comprises entre 12500 et 4000 cm -1 , on parle de proche IR, entre 4000 et 400 cm -1 de moyen IR et entre 400 à 10 cm -1 d’IR lointain (48).
Il existe 2 catégories de spectrophotomètre IR : à analyseur spécialisés qui utilisent des filtres ou un monochromateur, et le spectrophotomètre à transformée de Fourier qui permet de collecter les données spectrales sur un large spectre, comparé aux spectromètres à dispersion qui ne mesurent l’intensité que dans une gamme réduite de longueurs d’ondes à un instant donné. Comme indiqué sur la figure 2, un spectrophotomètre IR à transformée de Fourier est composé d’une source de lumière IR qui grâce à un jeu de miroir passe au travers de l’échantillon. La lumière transmise est analysé par un détecteur qui transforme le signal en données.

Techniques séparatives

Les techniques séparatives ont pour objectif de séparer différentes substances présentes dans un liquide. Ce sont notamment des techniques de choix pour réaliser des études de stabilité car elles permettent de différencier les différents constituants d’un mélange (séparer les principes actifs des produits de dégradation et des excipients) (64).

Techniques chromatographiques

La chromatographie est une méthode qui sert à séparer les différentes substances présentes dans un mélange. La séparation des composés repose sur les différences de distribution des solutés entre deux phases non-miscibles : une phase stationnaire en l’image d’un support solide et une phase mobile constituée principalement d’eau et/ou de solvants organiques. La phase mobile va retenir plus ou moins la phase stationnaire selon leurs affinités (64).
La chromatographie peut s’effectuer sur une couche mince, en phase gazeuse, en phase liquide, en phase liquide à haute performance.
La chromatographie permet de séparer les composants et doit être couplée à une méthode de détection pour pouvoir quantifier ou qualifier les composants séparés. La figure 8 représente, de façon schématique une instrumentation de chromatographie liquide. L’échantillon est injecté puis entraîné par la phase mobile dans la colonne pour arriver au détecteur qui convertit le signal.

Electrophorèse capillaire

L’électrophorèse est une méthode d’analyse physique reposant sur la migration sous l’effet d’un champ électrique continu, de substances chargées dissoutes dans une solution d’électrolytes (69).
La migration de ces substances à l’intérieur d’un capillaire est régie par deux phénomènes : la mobilité électroosmotique et la mobilité électrophorétique.
La mobilité électroosmotique vient des groupements silanol déprotonés qui forment une couche électronique négative à la surface du capillaire. Les cations présents dans la solution d’électrolytes se placent pour former une double couche électronique. Ces cations se mettent en mouvement dès qu’un champ électrique est appliqué entrainant les autres molécules. L’écoulement qui en résulte e st dirigé de l’anode vers la cathode.
La mobilité électrophorétique est propre à chaque molécule et est proportionnelle à la charge ionique. Elle dépend du pH du tampon, de la taille et la charge de la molécule, de la force ionique et de la température. Un composé chargé négativement ira vers l’anode alors qu’un composé chargé positivement ira vers la cathode, les composés neutres ne sont affectés que par la mobilité électroosmotique (70). La figure 11 illustre ce principe.

Point de fusion

Le point de fusion est une caractéristique propre à chaque substance et est défini comme la température où la dernière particule solide de substance passe à l’état liquide. C’est une méthode utilisée pour l’identification des substances chimiques (77).
La PE ne décrit plus la méthode du banc Kofler, mais celle du tube capillaire. Elle consiste en l’introduction dans un capillaire de la substance à identifier sur une hauteur d’environ 4 à 6 mm et d’augmenter la température d’environ 1°C par minute jusqu’à atteindre l’état liquide.
Les monographies de la PE donnent les températures de fusion théorique des molécules à confronter à la température de fusion obtenue.

Essai des endotoxines bactériennes

Les endotoxines bactériennes, ou lipopolysaccharides sont des molécules pyrogènes issues de la membrane externe des bactéries à Gram négatif. Ce sont des molécules hautement immunogènes qui induisent une forte réponse immunitaire.
L’apyrogènicité est une propriété indispensable pour une administration parentérale, elle doit être contrôlée chez les médicaments destinés à une injection intraveineuse.
Cependant selon les BPP, les préparations réalisées à partir de spécialités pharmaceutiques ne sont pas soumises à cet essai (2).
L’essai des endotoxines bactériennes est destiné à la détection ou la quantification de ces endotoxines au moyen d’un lysat d’amoebocytes de limule (LAL : Limulus Amebocyte Lysate), le sang de ces animaux réagit en présence d’endotoxines bactériennes. Il peut être réalisé par 3 techniques : la gélification, la turbidimétrie (développement d’une turbidité par clivage d’un substrat endogène), colorimétrie (développement d’une coloration par clivage d’un complexe peptide -chromogène).

Contrôle microbiologique

Le contrôle microbiologique des préparations est indispensable pour les médicaments stériles mais il peut également être réalisé sur les préparations non stériles ou les MPUP. Il permet de mettre en évidence la qualité microbiologique d’une substance ou rechercher la présence de microorganismes spécifiés.
L’essai de stérilité peut se faire par un ensemencement direct, ou par une filtration sur membrane. Si le produit à examiner possède une activité antimicrobienne, celle-ci est éliminée ou neutralisée. Au bout de 14 jours d’incubation, aucune croissance microbienne ne doit être observée (80).

Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
INTRODUCTION 
Partie 1 : Les contrôles en pharmacie hospitalière 
1.1 Réglementation
1.1.1 Bonnes Pratiques de Préparation
1.1.2 Bonnes Pratiques de Laboratoire
1.1.3 Pharmacopées
1.1.3.1 Pharmacopée Européenne
1.1.3.2 Pharmacopée Française
1.2 Contrôles effectués en PUI
1.2.1 Matières Premières à Usage Pharmaceutique
1.2.2 Gaz médicaux en réseau
1.2.3 Eau pour hémodialyse
1.2.4 Préparations non stériles
1.2.4.1 Gélules
1.2.4.2 Préparations liquides pour usage oral
1.2.4.3 Préparations semi-solides pour application cutanée
1.2.5 Préparations stériles
1.2.5.1 Préparations ophtalmiques
1.2.5.2 Poches de nutrition parentérale
1.2.5.3 Cytotoxiques injectables
1.3 Techniques analytiques utilisées en PUI
1.3.1 Techniques spectrométriques
1.3.1.1 Spectrophotométrie d’absorption UV-visible
1.3.1.2 Spectrophotométrie d’absorption InfraRouge
1.3.1.3 Spectroscopie Raman
1.3.1.4 Spectrométrie d’absorption atomique
1.3.1.5 Spectrométrie d’émission atomique
1.3.2 Techniques séparatives
1.3.2.1 Techniques chromatographiques
1.3.2.2 Electrophorèse capillaire
1.3.3 Autres contrôles
1.3.3.1 Osmolalité
1.3.3.2 Contrôle du pH et titrage potentiométrique
1.3.3.3 Point de fusion
1.3.3.4 Essai des endotoxines bactériennes
1.3.3.5 Contrôle microbiologique
Partie 2 : Mise en place d’un laboratoire de contrôle au sein d’une nouvelle PUI
2.1 Introduction
2.2 Matériels et Méthodes
2.3 Résultats
2.3.1 Choix des équipements
2.3.1.1 Matières Premières à Usage Pharmaceutique
2.3.1.2 Gaz médicaux
2.3.1.3 Eaux pour Hémodialyse
2.3.1.4 Préparations non stériles
2.3.1.4.1 Gélules
2.3.1.4.2 Préparations liquides pour usage oral
2.3.1.4.3 Préparations semi-solides pour application cutanée
2.3.1.5 Préparations stériles
2.3.1.5.1 Préparations ophtalmiques
2.3.1.5.2 Nutrition Parentérale
2.3.1.5.3 Cytotoxiques injectables
2.3.1.6 Stratégie de mutualisation des appareillages de contrôle
2.3.1.7 Formation et qualification
2.3.2 Locaux
2.3.2.1 Micro-implantation
2.3.2.2 Flux
2.3.2.3 Déménagement
2.3.3 Personnel
2.3.4 Matières premières
2.3.4.1 Stockage
2.3.4.2 Sécurité
2.3.5 Organisation
2.3.5.1 Aspects réglementaires
2.3.5.2 Fiches type contrôle
2.4 Discussion
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXES 

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