Mise en œuvre de la méthode d’expansion continue

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Particularités de la contraception par dispositif intra-utérin selon la parité

Efficacité contraceptive

Le DIU est une méthode contraceptive considérée comme très efficace avec un taux d’échec très faible.
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), le risque de grossesse non désirée avec un DIU au cuivre et un SIU-LNG est respectivement de 0,8% et 0,2% durant la première année d’utilisation, contre un risque de 8% pour la contraception orale par exemple (33).
Une étude réalisée par Aoun et al. à propos de plus de 2500 femmes âgées de 13 à 35 ans rapporte un taux d’échec global de cette méthode de 0,4 % à 1 an d’utilisation, et de 1% après 3 ans. Il n’est pas retrouvé de différence en fonction de l’âge. Dans plus d’un tiers des cas, la grossesse est survenue après une expulsion complète ou totale du DIU. La totalité était des grossesses intra-utérines (34).
Par ailleurs, l’échec d’une méthode contraceptive est également dû à un taux de continuation faible (entraînant une grossesse non désirée dans les suites de l’arrêt de la contraception).
D’après une récente méta-analyse, le taux de continuation du DIU chez les jeunes femmes de moins de 25 ans est de 74% (IC 95% IC [61-87]) (35). Une autre étude réalisée par Wildemerrsch et al. retrouve un taux de continuation du SIU contenant 20mg de Lévonorgestrel à 5 ans d’utilisation de 74,3% (le taux de discontinuation intégrant l’arrêt de contraception pour désir de grossesse) (21).
Un travail qui évalue le taux de continuation de la contraception montre que les LARC est la méthode contraceptive avec le taux de continuation le plus élevé comparativement aux autres (77% vs 41%). Parmi les LARC, les DIU ont le taux le plus élevé de continuation comparativement à l’implant contraceptif à 2 ans d’utilisation (77% vs 69%, p < 0.001) (36). Tuppurainen et al. retrouve également un taux de continuation à 1 an significativement plus élevé pour le SIU par rapport à l’implant contraceptif (37).

Douleur ressentie lors de la pose

Une des principales inquiétudes quant au choix de ce mode de contraception est la question de la douleur lors de l’insertion du DIU. La pose peut en effet être ressentie comme plus douloureuse chez les femmes en fonction de la parité, et de l’âge.
Hubacher et al. a étudié ce ressenti lors de l’insertion d’un DIU au cuivre à l’aide de l’échelle visuelle analogique. Les femmes nullipares ont une douleur à la pose significativement plus élevée que les femmes multipares (2.7±0.5 vs 1.9±0.1) (38). Dans plusieurs études, la douleur ressentie chez les femmes nullipares est souvent notée à 5 sur l’échelle visuelle analogique (39–43).
Dans ce contexte, de nombreux praticiens prescrivent des antalgiques de palier 1 ou des anti-inflammatoires avant la pose d’un DIU.
De manière générale, il n’est pas démontré que la prémédication par un anti-inflammatoire ou du misoprostol diminue la douleur lors de l’insertion (38,44–46). En revanche, l’injection paracervicale de lidocaïne 1% a un effet positif sur la douleur.
D’autres travaux menés par Rapkin et al., ou Allen et al., consistent à évaluer si l’administration de lidocaïne gel au niveau vaginal avant la pose d’un DIU peut avoir un impact positif sur les douleurs chez les femmes nullipares. L’analyse ne montre pas de différence significative pour la douleur ressentie lors de l’insertion (47,48). En revanche, la gêne ressentie lors de l’insertion du spéculum serait diminuée (47).

Risque de perforation

Le risque de perforation utérine est très faible quel que soit la parité : il survient principalement lors de l’insertion.
Une étude européenne menée par Heineman et al. durant 5 ans montre un taux de perforation de 1,4 pour 1000 insertions avec le SIU-LNG (IC95% [1.1-1.8]), et de 1,1 pour 1000 avec le DIU au cuivre (IC95% [0.7-1.7]). Cependant, 35 % de ces complications surviennent dans un contexte d’allaitement (49).

Risque d’expulsion

Le risque d’expulsion est important à prendre en compte car il impacte l’efficacité de la contraception. En effet, si le DIU migre de manière partielle ou complète, l’action contraceptive n’est plus complètement assurée et ce, particulièrement pour le DIU au cuivre.
Le taux d’expulsion d’un DIU est plus élevé lors de la période précoce du post-partum, c’est-à-dire dans les 4 semaines suivant l’accouchement. C’est pourquoi, habituellement, la pose ne se fait que 4 à 6 semaines plus tard. Le taux d’expulsion diffère selon la précocité de la pose après un accouchement, et également selon le type d’accouchement (par voie basse ou par césarienne) (50–52).
Selon un travail réalisé par Aoun et al. chez plus de 2000 femmes entre 13 et 35 ans, le taux d’expulsion de DIU sur un suivi de 3 ans est de 6%. Il n’est pas significativement différent en fonction de l’âge (8% de 13-19ans, 6% de 20-24 ans et 5% de 25-35 ans ; p = 0.17), ou de la parité (p = 0,79). Une différence est à noter chez la jeune fille de 13 à 19 ans, où l’expulsion sera le plus souvent partielle (60% vs 26% chez les 20-24 ans et 38% chez les 25-35 ans ; p = 0.03). En revanche, le taux d’expulsion est significativement plus important avec les DIU au cuivre par rapport aux SIU (8% vs 5% p = 0.03). La plupart du temps, la cause de l’expulsion est inconnue (81%) (34).
Dans une étude réalisée par Teal et al., chez plus de 1000 jeunes femmes entre 13 et 24 ans, le taux d’expulsion ne varie pas en fonction du type de DIU (2.6% pour le SIU-LNG vs 4.5% pour le DIU au cuivre ; p = 0.20), de l’âge (4.3% chez les 13–17 ans vs 2.7% chez les 18-24 ans ; p = 0.31), ni de la parité (3.2% des nullipares vs 2.7% des multipares ; p = 0.65) (53). En revanche, l’étude réalisée en 2014 par Madden et al. montre que le taux d’expulsion est deux fois plus élevé chez les jeunes femmes de 14 à 19 ans (HRadj 2.26 ; IC95% [1.68– 3.06] pour le SIU-LNG, et HRadj 3.06 ; IC95% [1.75–5.33] pour le DIU au cuivre) indépendamment de la parité ou du type de DIU (54).
En ce qui concerne l’insertion d’un DIU dans le post-avortum immédiat, une méta-analyse publiée dans la Cochrane montre qu’il existe un risque plus important d’expulsion que lors d’une pose différée (RR : 2.64 ; IC95% [1.16-6.00] vs RR :1.40 ; IC95% [1.24 -1.58] respectivement) (55).

Risque d’infection génitale haute

Un des freins à la prescription d’un DIU par les professionnels de santé chez une femme nullipare est la crainte de la survenue d’une infection génitale haute (IGH) qui entrainerait un risque d’infertilité par la suite. Hors, bien que le risque de développer une IGH en présence d’un DIU existe, il serait inférieur à 1% (56).
Le collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) ne recommande pas d’utiliser une antibioprophylaxie pour encadrer la pose d’un DIU. En revanche, il est recommandé de dépister une éventuelle infection sexuellement transmissible (IST), et notamment un portage ou une infection à Chlamydia et du Gonocoque chez les patientes de moins de 25 ans à l’aide d’un test PCR (57).
D’autre part, le risque infectieux prédomine dans les trois premières semaines après la pose d’un DIU (58). Il est donc important de bien cibler l’interrogatoire sur des symptômes évocateurs comme la présence de leucorrhée anormale, de douleurs pelviennes, de saignements post-coïtaux, ou encore d’antécédent d’infection génitale (27).
Une revue de la littérature menée par Jatlaoui et al. suggère que le risque de développer une IGH est le même quelque soit la contraception utilisée, et que l’utilisation du DIU n’augmenterait pas le risque (59). De même, l’utilisation d’un DIU n’augmente pas l’incidence de diagnostique d’infection par Chlamydiae ou Gonocoque (HR 1.31; IC95% [0.71-2.40]) (60,61).
Une étude Suédoise suggère que le degré d’atteinte lésionnel des trompes de Fallope lors d’une IGH n’est pas plus sévère chez les utilisatrices de DIU. En effet, les atteintes modérées et sévères ne sont pas plus nombreuses chez les utilisatrices de DIU (29.7% et 15.7% respectivement) que dans le groupe contrôle (34.6% et 24.1%) (62).

Risque d’infertilité

La question d’un possible impact sur la fertilité est souvent abordée en consultation lors d’une discussion sur le thème de la contraception.
Une étude de cohorte du Planning Familial d’Oxford ne montre a priori pas d’altération du retour à la fertilité chez les femmes après l’usage du DIU par rapport aux autres contraceptions, mais les données sont pauvres (63).
Une étude Néozélandaise effectuée chez 887 patientes retrouve une légère différence du taux de fécondité en fonction de la parité après le retrait d’un DIU dans les deux premières années : le taux de grossesse est de 86,7 % pour les femmes nullipares, et de 93,6 % pour les femmes qui ont déjà un enfant (p < 0.005). Cependant, cette différence n’est plus significative lorsque l’analyse est faite à plus de deux ans du retrait (64).
Enfin, une autre étude comparant le taux de fécondité après utilisation d’un DIU au cuivre d’un SIU-LNG chez 110 femmes, à un an du retrait, ne retrouve pas de différence à ce sujet : 61% des femmes étaient enceintes lors de l’analyse, et parmi elles 91.1 % utilisaient un DIU au cuivre et 96.4 % un SIU-LNG (65).

L’importance du choix contraceptif par la patiente, avec les soignants

En France, le recours à l’IVG augmente puisque le nombre d’IVG réalisé en 2019 est de 232 000, selon la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES). Ce taux est le plus haut depuis plus d’une vingtaine d’années, après une grande période de stabilité (66).
Par ailleurs, selon l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) et le Baromètre Santé en 2016, la sexualité débute en moyenne vers l’âge de 17 ans, et le désir du premier enfant débute vers l’âge de 28 ans avec un âge moyen de la maternité à 30 ans (6,67). Or, l’IVG concerne majoritairement les femmes de 20 à 29 ans (66). Il semble donc primordial d’avoir une contraception adaptée et efficace dès le début de la vie sexuelle.
Etudes et Résultats, DREES, 2020
Pour améliorer la couverture contraceptive en France, l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) propose dans son rapport de 2009 de promouvoir les moyens de contraception réversible de longue durée d’action (LARC) comme le dispositif intra-utérin (DIU) (68). La HAS recommande ces deux dispositifs en première intention, y compris chez les femmes nullipares, au même titre que la contraception orale. Pourtant seulement, 1,3% des nullipares utilisent le DIU selon l’enquête FECOND réalisée en 2013. Ce faible recours au DIU peut s’expliquer en partie par les freins médicaux et sociétaux (69–71). Selon la HAS, ces freins sont notamment dus à la surestimation des complications causées par le DIU comme la survenue d’infections génitales hautes, ou de grossesse extra-utérine. Certains professionnels de santé délivrent donc parfois moins d’informations sur la contraception par dispositif intra-utérin chez les femmes nullipares, elles peuvent donc penser que ce mode de contraception n’est pas adapté pour elles (72).
Dans le service de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier universitaire de Rouen, avant les recommandations du CNGOF sur la contraception en 2018, la place du DIU chez la patiente nullipare était quasiment inexistante. En effet, de manière historique, de nombreux gynécologues-obstétriciens ne souhaitaient pas poser de DIU chez des jeunes femmes par crainte d’effet secondaire grave, comme cité précédemment. Les praticiens travaillant au centre de planification du CHU de Rouen se voyaient donc dans l’impossibilité de poser un DIU chez la patiente nullipare malgré la demande, et malgré parfois leur propre conviction.
Afin de changer les habitudes de service, il nous avait paru intéressant et important de réaliser un travail permettant d’encadrer la pose des DIU. Mon mémoire de DES consistait donc en une étude descriptive visant à mettre en place un protocole de pose et de suivi. Dans cette étude, le ressenti de la douleur était intense avec une douleur moyenne cotée à 7 au moment de la pose, puis elle devenait faible à 5 minutes de la pose (EN : 2). Le taux de continuation à 1 an était de 60% avec de nombreuses perdues de vue. Aucun effet indésirable grave n’a été relaté durant le suivi qui a duré un an.
Ce travail est donc une étude dans la continuité de mon mémoire.
Comme cité précédemment, la douleur lors de la pose d’un DIU peut être un frein du côté des soignants, mais également des patientes.
Cette étude a donc pour but de comparer le ressenti de la douleur chez les femmes nullipares et multipares, afin de déterminer s’il existe une différence en fonction de la parité. Nous souhaitons également décrire ce ressenti lors de chaque étape de la pose d’un DIU pour notamment regarder si l’utilisation d’une pince de Pozzi est ressentie de manière douloureuse par les patientes. Par ailleurs, une de nos hypothèses est qu’un stress élevé avant la pose d’un DIU pourrait majorer le ressenti douloureux. Un des objectifs secondaires de ce travail est donc de comparer le niveau de stress à la douleur ressentie. Enfin, il nous paraissait intéressant de réaliser une nouvelle fois un suivi à distance, afin de vérifier que le taux de satisfaction reste bon vis-à-vis de ce mode de contraception.

Table des matières

Introduction
Chapitre I. Éléments théoriques des faibles écoulements gazeux – Méthodes de référence pour la mesure de flux gazeux
I.1. Grandeurs et unités associées
I.2. Notions de régime d’écoulement et de conductance
I.2.1. Régime d’écoulement d’un gaz
I.2.2. Conductance d’une canalisation
I.3. Méthodes de mesure primaires et de référence
I.3.1. Variation de la masse
I.3.2. Variations de pression ou de volume
I.3.3. Variation de concentration
I.3.4. Variation de l’indice de réfraction
I.3.5. Méthodes de dilution
I.3.6. Déplacement d’une goutte de liquide dans une pipette
I.3.7. Méthodes de mesure d’écoulement gazeux au LCM
I.4. La mesure de débit gazeux au sein de la structure de l’organisation mondiale de la métrologie
I.5. Conclusion
Chapitre II. Fluxmètre gazeux à pression constante : conception et caractérisation métrologique
II.1. Conception
II.1.1. Dispositif de variation de volume
II.1.2. Mesure de la pression
II.1.3. Principe de la mesure
II.1.4. Capacité du volume de mesure
II.1.5. Régulation de la pression
II.1.6. Maîtrise de la température
II.1.7. Génération de la pression
II.1.8. Fonctionnement du banc fluxmètre gazeux
II.1.9. Description d’une mesure de flux gazeux
II.2. Premiers éléments du budget d’incertitude du fluxmètre gazeux à pression constante
II.2.1. Surface des pistons
II.2.2. Déplacement des pistons
II.2.3. Température
II.2.4. Pression
II.2.5. Passages étanches
II.3. Qualification métrologique initiale pour les flux gazeux référencés au vide
II.3.1. Dispositif expérimental
II.3.2. Observation des mesurages et établissement du budget d’incertitude
II.3.3. Conclusions de la qualification initiale
II.4. Implémentation d’une isolation thermique au fluxmètre et premières comparaisons
II.4.1. Implémentation d’un caisson d’isolation thermique
II.4.2. Comparaison avec le fluxmètre à volume constant
II.4.3. Comparaison avec le fluxmètre infrarouge
II.5. Bilan d’incertitude du fluxmètre gazeux à pression constante
II.5.1. Flux gazeux référencé au vide
II.5.2. Flux gazeux référencé à la pression atmosphérique
II.6. Conclusion
Chapitre III. Mise en œuvre de la méthode d’expansion continue
III.1. Raccordement primaire des basses pressions absolues
III.2. État de l’art
III.2.1. Principe de l’expansion continue
III.2.2. Conductance fixe
III.2.3. Chambre de mesure
III.2.4. Expériences d’expansion continue conduites en France
III.3. Mise en œuvre de l’expansion continue au LCM
III.3.1. Contexte
III.3.2. Montage expérimental avec conductance ajustable
III.3.3. Mode opératoire de l’étalonnage par expansion continue
III.3.4. Qualification métrologique de la conductance
III.3.5. Bilan d’incertitude
III.3.6. Comparaison de l’expansion continue avec la méthode actuelle d’extrapolation
III.4. Conclusion
Chapitre IV. Comparaison du fluxmètre aux mesures de débitmétrie
IV.1. Comparaison à la méthode de gravimétrie dynamique
IV.1.1. Banc gravimétrique dGFS
IV.1.2. Étalon de transfert à élément laminaire DEB01
IV.1.3. Dispositif expérimental
IV.1.4. Étalonnage du débitmètre DEB01 par la méthode de gravimétrie dynamique
IV.1.5. Estimation de l’incertitude de la méthode de gravimétrie dynamique dans le cadre de la comparaison.
IV.1.6. Étalonnage du débitmètre DEB01 avec le fluxmètre à pression constante
IV.1.1. Résultats de la comparaison
IV.2. Comparaison à la méthode de dilution et substitution sur un chromatographe en phase gazeuse pour l’azote
IV.2.1. Méthode de dilution et substitution sur un chromatographe en phase gazeuse
IV.2.2. Étalon de transfert à capillaire µFTS
IV.2.3. Dispositif expérimental
IV.2.4. Généralités sur les étalonnages du débitmètre µFTS
IV.2.5. Campagne d’étalonnage initiale
IV.2.6. Campagne d’étalonnage finale
IV.2.7. Résultats de la comparaison
IV.2.8. Conclusion
Chapitre V. Comparaison aux méthodes de mesure des faibles fuites d’hélium
V.1. Liminaire : reconditionnement du fluxmètre à volume constant
V.1.1. Améliorations apportées
V.1.2. Caractérisation des volumes étalons
V.1.3. Mise en évidence d’une erreur d’étalonnage sur le volume de référence Vol-300
V.2. Comparaison du fluxmètre à pression constante avec la méthode de dilution et substitution sur un détecteur de fuite hélium
V.2.1. Dispositif expérimental de la comparaison
V.2.2. Mode opératoire
V.2.3. Calculs des valeurs de comparaison
V.2.4. Mesures préliminaires avec le fluxmètre à pression constante et flux gazeux résiduel inattendu
V.2.5. Analyse des mesures de comparaison et révision du budget d’incertitude du fluxmètre à pression constante
V.2.6. Résultats de la comparaison
V.3. Comparaison du fluxmètre à pression constante avec fluxmètre à volume constant  11 / 243
V.3.1. Étalon de transfert : fuite à capillaire
V.3.2. Dispositif expérimental
V.3.3. Étalonnage avec le fluxmètre à volume constant
V.3.4. Étalonnage avec le fluxmètre à pression constante
V.3.5. Contribution en incertitude de l’étalon de l’étalon de transfert
V.3.6. Résultats de la comparaison
V.4. Conclusion
Conclusion
Annexes
Résumé
Mots Clés
Résumé en anglais
Keywords

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