Miliaire tuberculose au cours de l’infection VIH/SIDA

Classée urgence mondiale en 1993 par l’Organisation Mondiale de la santé (OMS), la tuberculose pose encore un problème de santé publique à l’échelle planétaire. En effet c’est la première cause de mortalité infectieuse dans le monde avec 3 millions de décès par an. On estime qu’un tiers de la population mondiale est infecté, avec plus de 8 millions de nouveaux cas de tuberculose active par an .

Pourtant, à partir de 1952, avec l’apparition d’une chimiothérapie efficace, le déclin de la tuberculose était réel. Il était au maximum de 3% en Afrique sub‐saharienne et en Asie du sud‐est, du même ordre que le taux de croissance démographique. Cependant en 1986, on a assisté à une recrudescence de la tuberculose dans le monde, et le rôle de l’infection à VIH est apparu très vraisemblable dans cette résurgence. En Afrique et en Asie du sud‐est, l’importance de l’endémie tuberculeuse et la prévalence élevée de l’infection à VIH ont rendu cette situation plus fréquente qu’ailleurs(94). La co‐ infection VIH‐tuberculose dans les pays où l’endémie tuberculeuse coïncide avec l’expansion du VIH est en moyenne de 38%.

En 2010, les personnes vivants avec le VIH (PVVIH) représentaient 13% des nouveaux cas de tuberculose dans le monde et 360 000 personnes étaient décédées des suites de tuberculose liées au VIH [7]YAMA.La tuberculose et l’infection à VIH forment ainsi une association meurtrière (couple maudit). Au Sénégal, la tuberculose sévit toujours de manière endémique et constitue la plus fréquente des affections opportunistes au cours de l’avènement du VIH. La tuberculose pulmonaire (TBP) reste la forme la plus courante de tuberculose même chez les sujets infectés par le VIH. Cependant avec la pandémie du Sida, d’autres formes cliniques et radiologiques sont de plus en plus fréquentes, parmi lesquelles la miliaire tuberculeuse [90]. La miliaire tuberculeuse est une forme aigüe grave de tuberculose maladie mettant en jeu le pronostic vital. Elle se définit comme une septicémie à bacilles de Koch se traduisant par une dissémination en un ou plusieurs points de l’organisme et surtout aux poumons d’éléments nodulaires de petite taille (comparés à des grains de mil) d’origine tuberculeuse. Elle représente moins de 2% des tuberculoses selon les auteurs [20] et environ 10 % des tuberculoses extra‐ pulmonaires [89 . Le diagnostic de la miliaire est le plus souvent radiologique, ceci du fait de la rareté de la positivité des bacilloscopies et de l’urgence thérapeutique. Cependant elle connaît encore des difficultés de confirmation du diagnostic même dans les pays développés, conduisant parfois à des retards à la mise en route du traitement, et compromettant ainsi le pronostic vital .

GENERALITES SUR LA TUBERCULEUSE 

Définition

L’OMS a proposé une définition codifiée de la tuberculose : Pour ce qui concerne la forme pulmonaire, elle est fonction du frottis d’expectoration.

– cas à frottis positif :
Au moins deux frottis d’expectorations positif pour le BAAR associées à des anomalies à la radiographie thoracique compatibles avec une tuberculose pulmonaire évolutive.
– cas à frottis négatif
Au moins deux (et de préférence trois) frottis d’expectorations négatifs pour le BAAR et des anomalies à la radiographie thoracique compatibles avec une tuberculose pulmonaire évolutive.

La tuberculose disséminée comprend la tuberculose miliaire, la tuberculose avec isolement dans le sang de bacilles du complexe Mycobacterium tuberculosis et la tuberculose touchant plus de deux organes. Si le parenchyme pulmonaire est l’une de ces localisations, le cas devra être classé à la fois comme tuberculose pulmonaire et disséminée. La tuberculose miliaire est classée à la fois comme pulmonaire et disséminée.

Historique

La tuberculose est une affection très ancienne. Les échantillons de tissus prélevés des tombes confirment aussi bien par la morphologie que par les analyses d’ADN, l’existence de tuberculose humaine il y a plus de 5400 ans. Le séquençage des fragments d’ADN de colonne vertébrale déformées sur les momies égyptiennes, s’est avéré être spécifique de Mycobacterium du complexe Mycobacterium tuberculosis de nos jours. En 460 avant J-C., Hippocrate identifiait « phtisies », mot grec signifiant dégénérescence ou tuberculose comme étant la maladie la plus répandue en ces temps. C’est à partir du XVIème siècle que des publications sur la tuberculose furent faites dans la littérature médicale européenne. En 1546, Girolamo Tracastoro était le premier à expliquer dans son livre « De Morbis Contagiosis » que la tuberculose était contagieuse. A la fin du 19 ieme siècle, on l’appelait aussi la « peste blanche » ou le « commandant des hommes de la mort » en raison du nombre important de morts (15 à 20%) qu’il entrainait dans le monde industrialisé en l’absence de tout traitement. En 1700 JOHN JACOB MANGET a inventé le terme de la tuberculose miliaire (dérivé du mot latin miliarius, qui signifie liées aux semences de mil) pour décrire la ressemblance des résultats pathologiques macroscopiques à celle des innombrables graines de mil dans la taille et l’apparence [64, 23]. Entre 1774 et 1816, BAYLE décrivit le granulome miliaire et les aspects anatomiques de la phtisie. En 1819, LAENNEC démontra que la tuberculose peut atteindre d’autres organes que le poumon. En 1854, RILLET et BARHEZ publient 27 cas de fistules bronchiques liés à la maladie. En France, VILLEMIN, démontra par des expériences sur le lapin, la contagiosité de la maladie en 1868. Le bacille tuberculeux fut découvert par ROBERT KOCK en 1882 et sa culture sur sérum coagulé permit ainsi de faire le diagnostic bactériologique de « certitude ». SMITH quant à lui, fit la différenciation entre le bacille humain et bovin en 1868.

La découverte du BCG par CALMETTE et GUERIN EN 1922 a révolutionné la prise en charge de la maladie.

A partir de 1944, les médicaments qui constituent le traitement actuel de la tuberculose ont été découverts progressivement. L’introduction du traitement de courte durée en association à partir de 1972 par FOX et MITCHISON fut le tournant décisif car apportant une guérison en même temps que le blocage rapide de la chaine de transmission. En 1986-1987 l’Union International de lutte contre la Tuberculose (UICT) démontra que l’application correct du traitement court de la tuberculose au sein d’un système organisé de diagnostic, d’enregistrement des cas et d’encadrement des traitements permettaient d’obtenir des taux de guérison à l’échelle nationale, de 75 à 80% quelque soient les circonstances extérieurs (pauvreté, nomadisme, guerre).

Epidémiologie

Malgré, les importantes mesures de lutte engagées par l’OMS, la tuberculose demeure un problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale. En 2010, le nombre de personnes qui ont contracté la tuberculose est passée à 8,8 millions, après un pic de 9 millions en 2005 . La répartition des cas de tuberculose dans le monde est inégale. Plus de 95% des cas et 98% des décès par tuberculeuse sont notifiés dans les pays d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine. Le nombre de décès diminue lentement du fait de l’amélioration des mesures de santé qui tendent à maintenir les malades en vie plus longtemps. Cette persistance de la tuberculeuse est liée principalement à la pauvreté, à la croissance démographique et à l’infection par le VIH qui a complètement bouleversé son épidémiologie, spécialement en Afrique subsaharienne. La tuberculeuse est une maladie des personnes âgées dans les pays développés alors que dans les pays en développement, la majorité des cas se situe dans la tranche d‘âge active (80% âgés de 15 à 49 ans) [57], ce qui entraîne une baisse de la productivité, avec un impact important sur le développement socioéconomique de ces pays. Au Sénégal, la tuberculeuse sévit de manière endémique et constitue l’affection opportuniste la plus fréquente au cours de l’infection à VIH [51]. Depuis l’avènement du SIDA, on a constaté une tendance à la hausse de son incidence .

Bactériologie

L’agent pathogène

Le bacille de Koch appartient à la famille au genre Mycobacterium et au complexe tuberculosis. Il est BAAR, sous forme de bâtonnets de 2 à 4 micromètres de long, 0,3 micromètre de large. Les caractéristiques biochimiques et culturales permettent de distinguer, parmi les espèces qui forment le complexe tuberculeusis :
– Mycobacterium tuberculosis
– Mycobacterium bovis
– Mycobacterium africanum .

❖ Mycobacterium tuberculosis
C’est l’espèce responsable de la tuberculeuse humaine. Elle se multiplie très lentement, son temps de dédoublement étant de 13 à20 heures ; sa coloration est acido alcoolo résistante. Sa culture, sur milieu de Lowenstein-Jensen, donne en 21-28 jours, de grosses colonies en « chou-fleur », de teinte crème beige, à surface sèche et rugueuse.

Les caractéristiques biochimiques du bacille :
o naturellement sensible à l’isoniazide ;
o aérobie stricte ;
o catalase réductase positive ;
o peroxydase positive ;
o niacine positif, par production d’une quantité importante d’acide nicotique ou niacine ;
o il résiste à l’hydrazide de l’acide thiophène carboxylique(TCH), au froid et à la dessiccation ;
o Sensible à la chaleur, aux rayons ultraviolets et à de nombreux antiseptiques (eau de javel, soude, acide, détergent, alcool à 90°).

❖ Mycobacterium bovis
C’est l’espèce responsable de la tuberculeuse bovine, également pathogène pour l’homme. Elle est micro aérophile et donne de petites colonies pigmentées lisses et brillantes qui ne dépassent pas la tête d’épingle sauf si le milieu de Lôwenstein-Jensen est enrichi de 0,2 à 0,3 % de pyruvate de sodium. Elles n’apparaissent jamais avant un mois d’isolement. Mais après repiquage, la croissance peut être plus rapide et les colonies peuvent devenir rugueuses et développées.

Cette espèce est:
• Sensible à l’acide thiophène carboxylique ou TCH ;
• ne possède pas de nitrate réductase et, n’accumule pas suffisamment de niacine pour donner un niacine test positif [35] ;

❖ Mycobacterium africanum
C’est une espèce intermédiaire entre Mycobacterium tuberculosis et Mycobacterium bovis. Elle donne des colonies dysgoniques de petites tailles qui se développent mieux en présence de pyruvate de sodium. Elles sont plates avec un bourgeon central, rugueux et de teinte mâte. L’aspect des colonies et les caractères biochimiques de Mycobacterium africanum différent selon l’origine géographiques de la souche isolée .
❖ Le Bacille de Calmette et Guérin ou BCG
C’est un mutant non virulent de Mycobacterium bovis. Il peut être isolé à partir d’abcès ou d’adénites consécutives à la vaccination.Les colonies ressemblent beaucoup à celle de Mycobacterium tuberculosis. Mais comme celle de Mycobacterium bovis : elles n’ont pas d’activité nitrate réductase, n’accumulent pas de niacine et sont sensible au thiophène carboxylique [36].

Source de transmission de la maladie 

La transmission de Mycobactéries est interhumaine et se fait lors du contact répété avec une source infectante importante à rechercher dans l’environnement immédiat du sujet contaminé [27,67]. La source est essentiellement constituée par les malades porteurs de tuberculeuse pulmonaire à microscopie positive (TPM+), parce’ ils infectent 10 à 20 fois plus de gens dans l’entourage que les autres formes de tuberculeuse [46]. Depuis la quasi-éradication du bacille tuberculeux bovin, la transmission du bacille de Koch se produit essentiellement par voie aérienne. Elle est dépendante de l’intensité des signes cliniques qui conditionnent la dispersion des gouttelettes de Pflügge, à savoir la toux et l’éternuement [46].L’ étroitesse dans l’air respiré, la durée d’exposition [24] et la densité des particules dans l’air respiré sont d’autres éléments exogènes déterminants. Les voies de pénétration sont nombreuses mais la voies aériennes est la plus commune. Les voies digestive, conjonctivale, pharyngée, amygdalienne, génitale et cutanée sont possible mais rares.

Table des matières

INTRODUCTION
GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE
I.1- Définition
I.2- Historique [19, 47, 38,93]
I.3- Epidémiologie
I.4- Bactériologie
I.4.1- L’agent pathogène [57,97]
I.4.2 Source de transmission de la maladie
I.4.3- Facteurs favorisants
I.4.4- Les différentes populations de bacilles
I.5- Pathogénie [90, 94]
I.5.1- Primo-infection
I.5.2- La tuberculose maladie
• LA MILIAIRE TUBERCULEUSE [26]
II.1- Pathogénie : 3 Mécanismes
II.2- Anatomopathologie:
II.3- Etude clinique:
II.3.1-Type de description : la miliaire pulmonaire aigue typique ou typhoïde d’Empis de l’adulte jeune.
II3.1.1- Circonstances de découverte
II.3.1.2- Début
II.3.1.3- Phase d’état
II.3.1.4- Evolution:
II.3.2- Formes cliniques
II.3.2.1- Formes symptomatique
II.3.2.2- Formes extra-pulmonaires
II.3.2.3- Formes selon le terrain
II.4- Diagnostic
II.4.1- Diagnostic positif
II.4.2- Diagnostic différentiel:
II.4.3- Diagnostic Etiologique
• PARTICULARITES DE LA TUBERCULOSE AU COURS DE L’INFECTION A VIH.
III.1- Epidémiologie de la co-infection [90]
III.1.1- Infection par le VIH et risque de tuberculose
II.1.2- Développement de la tuberculose au cours de l’infection par le VIH
III.2- Conséquences de la co-infection VIH et tuberculose
III.3- Particularités cliniques et paracliniques [4].
III.3.1- Aspects cliniques
III.3.2- Aspects radiologiques
III.3.3- Aspects biologiques
• TRAITEMENT DE LA MALADIE TUBERCULEUSE
IV.1- Traitement curatif
IV.1.1- Principes [45,52]
IV.1.2- Buts [52]
IV.1.3- Moyens [52]
IV.1.3.1- Moyens Etiologiques
IV.1.3.2- Moyens Adjuvants
IV.1.4- Indications
IV.1.5- La conduite du traitement [52]:
IV.1.6- Surveillance de la chimiothérapie [21,51]
IV.1.7- Particularités thérapeutiques de la co-infection VIH-Tuberculose
IV.2- Traitement préventif
IV.2.1- L’amélioration du niveau de vie et de l’éducation sanitaire (I.E.C)
IV.2.2- Le dépistage et le traitement des cas
IV.2.3- La vaccination par le BCG [7]
IV.2.4- La chimioprophylaxie antituberculeuse
• CADRE D’ETUDE : Le Service des Maladies Infectieuses du CHU de FANN(DAKAR)
I.1- Description des lieux
1.2- Personnel médical
• MALADES ET METHODES
II.1- Malades
II.1.1- Critères d’inclusion
II.1.2- Critères d exclusion
II.2- Méthode
II.2.1- Type d’études et collecte de données
II.2.2- Exploitation des données
II.2.3 Contraintes
II.3- ETUDES DESCRIPTIFS
II. 3.1 Epidémiologie
II.3.1.1 Répartition des malades selon le sexe
II.3.1.2- Répartition selon l’âge
• 3.1.3- Répartition selon le statut socio économique
II.3.1.4- Répartition selon la notion de contage
II.3.1.5- Répartition selon les récidives
II.3.1.6- Répartition des patients selon les tares
II.3.2- ASPECTS CLINIQUES
II. 3.2.1 Répartition de la population selon les signes cliniques
II.3.3 ASPECTS PARACLINIQUES
II.3.3.1- Répartition des malades selon les résultats de l’intradermo réaction
II.3.3.2- Répartition des cas de selon les signes biologiques
II.3.3.3- Répartition de la population d’étude selon la Numération formule sanguine
II.3.3.4- Répartition des patients selon les résultats de l’examen bactériologique des crachats
II.3.3.5- Répartition de la population d’étude selon le nombre de lymphocyte CD4
• ASPECTS EVOLUTIFS
• Répartition des malades selon le type d’évolution
II.4- ETUDE ANALYTIQUE : Tuberculose miliaire au cours de l’infection à VIH et aspects évolutifs
II.4.1- Facteurs épidémiologiques
II.4.1.1- Evolution selon le sexe
II.4.1.2- Evolution selon l’âge
II. 4.1.3 Evolution selon le statut professionnel.
II.4.1.4- Evolution selon la notion de contage.
II.4.1.5- Evolution selon les nouveaux cas
II.4.1.6- Evolution selon la vaccination BCG.
II.4.1.7- Evolution selon la présence de tare.
II.4.2- FACTEURS CLINIQUES
II.4.2.1 Evolution selon les signes cliniques
II.4.3- FACTEURS BIO IMMUNOLOGIQUES
II.4.3.4- Evolution selon les résultats de l’intradermo Réaction
II.4.3.5- Evolution selon l’hémogramme.
II.4.3.6- Evolution selon les résultats de l’examen bactériologique des crachats
II.4.3.7- Evolution selon le nombre des lymphocytes CD4
DISCUSION
CONCLUSION ETRECOMMANDATION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIE

Lire le rapport complet