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Définition du dispositif intra-utérin
Le DIU est un dispositif de petite taille, entièrement contenu dans la cavité utérine (figure 18), dont le but est de prévenir la survenue d’une grossesse. Le dispositif est inséré via le canal cervical. Il est pourvu d’un ou de deux fils de nylon qui dépassent de l’orifice du col de l’utérus, permettant de vérifier qu’il est en place ou de le retirer le moment venu [36]. Le terme de « stérilet » est fréquemment employé mais il ne semble pas être le mieux approprié, en raison de sa parenté avec le mot « stérilité ». Nous lui préfèrerons donc celui de dispositif intra-utérin, ou DIU.
Découverte de l’effet contraceptif du cuivre
En 1968 l’effet contraceptif du cuivre fut rapporté par Zipper au 6ème Congrès mondial de la fertilité et de la stérilité. La fixation d’une spirale de cuivre à un dispositif en plastique marqua le début de l’ère du stérilet moderne. Par la suite,il fut démontré que l’augmentation de la quantité de cuivre portée par le dispositif diminuait le taux de grossesses [9,36]. Dans le milieu des années 70, la méthode intra-utérine subit un coup d’arrêt suite à de sévères complications, avec des cas de décès, liées au DIU DalkonShield™ (DIU à fils tressés). Des doutes furent alors émis sur l’innocuité du dispositif, accusé d’être la cause d’infections génitales hautes et donc d’infertilités secondaires. Cet épisode est en grande partie responsable de la mauvaise réputation du DIU, notamment aux Etats-Unis. Depuis, de nouvelles innovations sont apparues, comme le DIU à la progestérone [9,36].
DIU au cuivre
Le principal effet est le blocage de la fécondation, contrairement aux idées reçues, il ne s’agit pas seulement d’une méthode contraceptive empêchant la nidation. En effet, même si son action « anti-nidatoire » est réelle, elle reste secondaire. Des travaux étudiant systématiquement les taux d’HCG, sur plusieurs cycles consécutifs chez des femmes porteuses d’un DIU au cuivre, suggèrent un effet « anti-fécondation » des DIU au cuivre car les taux d’HCG ne sont positifs que dans moins de 1 % des cycles menstruels [36]. Le mécanisme contraceptif procèderait de plusieurs phénomènes [36]: Au niveau de la glaire cervicale : Altération de la mobilité, de la capacitation et donc du pouvoir fécondant des spermatozoïdes dans la cavité utérine : effet cytotoxique et altération du transport des spermatozoïdes. Cet effet résulterait à la fois d’une action directe du DIU et d’une action indirecte par l’inflammation endométriale. Au niveau ampullaire : Altération des interactions entre les Gamètes et donc du processus de fécondation ; Au niveau tubaire : perturbation de la mobilité des gamètes et du Conceptus; Au niveau de l’endomètre : réaction inflammatoire pouvant Altérer le phénomène d’implantation embryonnaire. Ainsi, cette méthode constitue une vraie méthode contraceptive à part entière et non « contragestive » ou abortive. La surface en cuivre nécessaire pour une efficacité satisfaisante doit être supérieure ou égale à 250 mm² [29]. L’efficacité contraceptive persiste en cas de traitement par AINS ou corticoïdes. En effet, toutes les études montrent que ces médicaments ne diminuent pas l’efficacité des DIU au cuivre. Ils doivent être changés tous les 5 à 10 ans selon le modèle utilisé, le pays ou les habitudes du prescripteur. En réalité, leur durée d’efficacité est mal connue et serait certainement très supérieure aux indications des fabricants [29]. Enfin, l’inflammation endométriale autour du DIU va d’une part modifier les paramètres de l’hémostase locale entraînant habituellement une augmentation du volume des règles (qui reste acceptable et normal pour la majorité des patientes si elles ne présentent pas des hyperménorrhées/ménorragies avant la pose) et, d’autre part augmenter la sécrétion des prostaglandines endométriales et, ainsi, le risque de présenter des dysménorrhées/algoménorrhées (surtout si la patiente avait déjà ces douleurs pelviennes cycliques avant la pose).
Physiopathologie
La migration du DIU est secondaire à une perforation utérine qui est un évènement rare dont l’incidence est d’environ 1,3 pour 1000 poses [82]. Elle peut être aussi immédiate, résultant d’une faute technique au moment de la pose ou secondaire, due à une érosion graduelle à travers la paroi utérine. En effet, l’importance des réactions inflammatoires entraînent une accumulation d’enzymes et de substances lysosomiales favorisant la destruction endométriale et la migration du DIU [39]. La perforation est favorisée par la multiparité, l’utérus cicatriciel, la pose en post-abortum ou en post-partum, l’inflammation chronique de l’utérus, la malrotation utérine et la maladresse de l’opérateur [69]. Le seul facteur favorisant objectivé chez les patientes N°1,2, et 4 était la multiparité. Par contre chez la troisième patiente, il existait deux facteurs favorisants ; d’une part l’utérus cicatriciel et d’autre part le fait que la pose du DIU soit faite dans les suites de couches immédiates. En effet le risque de perforation est plus élevé pour les insertions pratiquées pendant les six premières semaines du post-partum (risque relatif égal à 5), comme c’était le cas chez cette patiente. Il est multiplié par 10 durant la période d’allaitement. Cela s’explique par l’hypoestrogénie qui favorise l’atrophie endométriale associée à une involution utérine importante [39]. Cependant une étude prospective réalisée au niveau du service de gynécologie du Centre Hospitalier National de Pikine, en 2013, avait conclu que la pose d’un DIU au décours d’une césarienne ne majorait pas le risque de perforation ou de migration [35]. Par ailleurs, la présence d’un DIU en intra vésical peut être liée à une erreur technique par introduction directe à l’intérieur de la cavité vésicale [40]. Cette migration peut prendre plusieurs directions, elle se fait habituellement dans la cavité péritonéale et rarement dans les organes pelviens de voisinage essentiellement la vessie et le recto-sigmoïde [17,44,80,88].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Vagin
1.1.1. Généralités
1.1.2. Anatomie du vagin
1.1.2.1. Situation direction
1.1.2.2. Forme
1.1.2.3. Dimension-compliance
1.1.2.4. Configuration et rapports
1.1.2.5. Vascularisation
1.2. Utérus
1.2.1. Généralités
1.2.2. Anatomie de l’utérus
1.2.2.1. Situation
1.2.2.2. Forme
1.2.2.3. Mensurations
1.2.2.4. Rapports de l’utérus
1.2.2.5. Moyens de fixité
1.2.2.6. Vascularisation
1.3. Vessie
1.3.1. Généralités
1.3.2. Anatomie de la vessie
1.3.2.1. Situation
1.3.2.2. Forme
1.3.2.3. Configuration intérieure
1.3.2.4. Structure
1.3.2.5. Rapports
1.3.2.6. Vascularisation et innervation
2. RAPPEL SUR LES DIU
2.1. Définition du dispositif intra-utérin
2.2. Histoire du dispositif intra-utérin
2.2.1. DIU : une méthode contraceptive très ancienne
2.2.2. Premiers DIU modernes
2.2.3. Découverte de l’effet contraceptif du cuivre
2.3. Les différents types de DIU
2.3.1. DIU inertes
2.3.2. DIU bioactifs
2.3.2.1. DIU au cuivre
2.3.2.2. DIU hormonal (lévonorgestrel)
2.4. Mécanismes d’action
2.4.1. Effets de l’insertion du DIU sur le tractus génital
2.4.2. Effets systémiques connus des DIU
2.4.3. Mode d’action des DIU
2.4.3.1. DIU au cuivre
2.4.3.2. DIU au lévonorgestrel
3. RAPPEL SUR MÉCANISME DE LA MIGRATION DU DIU
4. RAPPEL SUR LES DIFFERENTS TYPES DE COMPLICATIONS APRES MIGRATION INTRA-VESICAL DU DIU
4.1. Calcification1
4.2. Fistule vesico-uterine
4.3. Actinomycose
5. DIAGNOSTIQUE POSITIF
5.1. Circonstance de découverte
5.2. L’examen physique
5.3. Les examens complémentaires
5.4. Diagnostic différentiel
5.5. Traitement
5.5.1. Buts
5.5.2. Moyens préventifs
5.5.3. Moyens curatifs
5.5.4. Indication
DEUXIÈME PARTIE
1. MATERIEL ET METHODE
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3 Période d’étude
1.4. Patientes
1.5. Paramètres d’étude
2. RESULTAT
DISSCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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