METHODES THERAPEUTIQUES DES FRACTURES DE JAMBE

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La classification des fractures ouvertes de jambe

Selon Cauchoix et Duparc

Elle est fondée sur l’importance de l’ouverture cutanée et comprend trois types : Type I : il s’agit d’une ouverture punctiforme, linéaire ou d’une plaie peu étendue en regard du foyer fracturaire. Il n’y a ni décollement ni contusion. La suture se fait sans tension après parage.
Type II : il s’agit d’une lésion cutanée dont l’excision des berges est nécessaire. La suture se fait avec tension après parage. Il existe un risque de nécrose secondaire due à la suture sous tension de la plaie, aux décollements, à la contusion appuyée et aux lambeaux à vitalité incertaine.
Type III : il s’agit d’une perte de substance cutanée prétibiale non suturable en regard ou à proximité du foyer de fracture.
Cette classification a le mérite d’être simple, mais elle n’a pas une signification évolutive ni thérapeutique car ne tenant pas compte des lésions de l’os et des parties molles autres que cutanées.

Selon Gustilo 

Elle tient compte des lésions des parties molles, des lésions associées, des lésions vasculo-nerveuses, et de la probable contamination.
Type I : L’ouverture cutanée est inférieure à 1cm. Elle se fait généralement de dedans en dehors. La lésion des parties molles est minime. Le trait de fracture est simple, transversal, ou oblique.
Type II : L’ouverture est supérieure à 1cm. Il n’y a ni délabrement important, ni perte de substance, ni avulsion. Il existe une légère comminution. Type III : il est subdivisé en trois sous types :
III A : la couverture du foyer de fracture par les parties molles est convenable malgré la dilacération extensive. Il existe une comminution importante de la fracture.
III B : la fracture ouverte est associée à une lésion extensive ou à une perte de substance des parties molles avec un stripping du périoste, une exposition de l’os, une contamination massive, et une comminution très importante dus au traumatisme à haute énergie.
Après parage, l’os reste exposé et il est nécessaire de recourir à un lambeau de voisinage ou à un lambeau libre pour le recouvrir.
III C : la fracture ouverte est associée à une lésion artérielle qui nécessite une réparation, mise à part le degré important des dégâts des parties molles. Le risque est l’amputation.

Méthodes thérapeutiques des fractures de jambe

Les problèmes thérapeutiques posés par la réparation des fractures de jambe sont souvent complexes. De multiples méthodes thérapeutiques existent.
Ainsi Boehler en Autriche pour le traitement orthopédique, Kuntcher en Allemagne pour le clou centromédullaire, Muller en Suisse pour la plaque visée, Vidal en France pour la fixation externe, ont contribué de façon décisive à perfectionner les moyens thérapeutiques et donc améliorer les résultats [16].

Le traitement orthopédique

Longtemps proposé comme le seul procédé thérapeutique pour les fractures de jambe, il s’effectue en trois étapes : la réduction, la contention et l’immobilisation. Une surveillance radio-clinique apprécie ensuite l’évolution. La réduction s’effectue généralement par manœuvres externes, au besoin sous anesthésie. Un plâtre cruro-pédieux assure l’immobilisation.
La surveillance est fondamentale car elle doit veiller au respect des axes et au bon déroulement des phénomènes de consolidation.
Le traitement orthopédique présente les avantages suivants : le risque infectieux est inexistant, l’hématome fracturaire et la vascularisation locale sont respectés.
Il permet une certaine mobilité favorable à la consolidation.
Il a par contre les inconvénients suivants : le risque thrombo-embolique qui justifie un traitement anticoagulant systématique; les absences prolongées sur le plan professionnel, les troubles trophiques et les déplacements secondaires. Comme au cours de l’évolution de toute fracture des cals vicieux, des retards de consolidation et des pseudarthroses peuvent également survenir.

Le traitement chirurgical

L’enclouage centromédullaire à foyer fermé par clou unique

L’enclouage centromédullaire par clou unique peut se faire avec ou sans alésage, avec ou sans verrouillage. Il respecte la vascularisation périostée.
Il assure une très grande stabilité du foyer et autorise un appui précoce. C’est le traitement de choix des fractures diaphysaires de jambe.

La plaque vissée

Elle permet une très bonne réduction et une bonne stabilité. Elle ne nécessite pas de plâtre en principe.
Elle présente comme inconvénients : la dévascularisation de l’os et le retard à la consolidation que l’évacuation de l’hématome fracturaire peut entrainer.
Les plaques ne sont plus utilisées pour les fractures diaphysaires en première intention. Elles sont réservées surtout aux fractures des extrémités.

Le fixateur externe

Son principe repose sur l’utilisation de broches ou de fiches transfixiantes qui solidarisent l’os à un exosquelette métallique. Cette technique permet de se passer de tout implant au sein du foyer de fracture. Elle représente le meilleur moyen d’immobilisation lorsqu’il existe une infection.
Le fixateur externe trouve son indication idéale dans les fractures avec lésions graves des parties molles et dans les fractures comminutives.
Il a l’avantage de stabiliser le foyer fracturaire en permettant l’accès facile aux lésions cutanées. Il libère les articulations adjacentes et autorise une réduction secondaire.

Au plan thérapeutique

Vingt quatre patients ont été traités à J1, cinq à J2 et un à J9.
Les interventions ont duré en moyenne 37 minutes avec des extrêmes de 20 minutes et 60 minutes. Une rachianesthésie a été pratiquée chez vingt huit patients (93%), une anesthésie générale chez 2 patients (7%). Les patients étaient installés sur table ordinaire.
Chez tous les patients nous avons réalisé des enclouages descendants.
Nous avons pratiqué :
– dans 7 cas (23,34%) un enclouage isolé du tibia.
– dans 1 cas (3,33%) un enclouage du tibia associé à un embrochage de la fibula.
– dans 4 cas (13,33%) un enclouage du tibia complété par un plâtre.
– dans 18 cas (60%) un enclouage du tibia associé à un embrochage de la fibula et à un plâtre. Le plâtre était constitué d’une attelle postopératoire, remplacée après par une botte. Le plâtre était maintenu durant 4 à 6 semaines.
La réduction de 4 fractures fermées a nécessité un abord du foyer.
Le délai moyen de cicatrisation était de 16 jours pour les ouvertures fracturaires avec des extrêmes de 14 jours et 21 jours. Pour les orifices d’entrée des clous, il était de 7 jours avec des extrêmes de 7 jours et 14 jours.
La reprise de l’appui sur le membre fracturé était de 54 jours en moyenne avec des extrêmes de 7 jours et 180 jours. Trois patients ont repris l’appui avant vingt et un jours, 3 patients entre 21 jours et 45 jours, 18 patients entre 45 jours et 90 jours et 6 patients après 90 jours.

Fonctionnels

Nous n’avons pas noté de limitation fonctionnelle au niveau articulaire même pour les patients plâtrés.
Vingt huit patients avaient retrouvé une autonomie totale de la marche. Parmi eux 4 présentaient une discrète boiterie. Deux patients ayant évolué vers la pseudarthrose, marchaient à l’aide d’une paire de cannes.

Les complications

Les complications per opératoires

Dans notre série nous n’avons pas noté de complications en per opératoire.

Les complications post opératoires

Les complications précoces

Nous n’avons pas noté de complication thromboembolique, ni de syndrome de loge.

Les complications secondaires

™ Nous avons observé 3 cas d’infection aux points d’entrée des clous. Ces cas ont cicatrisé après soins locaux et antibiothérapie.
™ Les retards de consolidation
Nous avons noté un cas de retard de consolidation à 9 mois sur une fracture ouverte type I de Cauchoix classée 42 A3-2.

Les complications tardives

™ Les pseudarthroses
Nous avons observé 2 cas de pseudarthrose. Il s’agissait de pseudarthrose hypertrophique sur une fracture fermée classée 42 B 1-2 et une fracture ouverte type I Cauchoix classée 42 B 2-3. Toutes deux avaient été traitées par enclouage associé à un embrochage du péroné complété par plâtre et ont appuyé à 7 jours.
™ Les cals vicieux
Nous avons noté trois cas de varus de 7 degrés sans conséquence fonctionnelle ont été notés.

Indications et considérations techniques

L’ECMES est né en 1972 devant la nécessité d’un traitement actif performant des fractures diaphysaires du fémur chez les enfants et les jeunes adolescents [2].
Pendant longtemps les idées étaient figées sur la nécessité d’une rigidité absolue du matériel d’ostéosynthèse lors du traitement des fractures [1]. De nombreux auteurs parmi lesquels Mc Kibbin [2], Firica [4] et Sarmiento [17] , ont démontré, ensuite, qu’une certaine mobilité dans le foyer était favorable à la constitution du cal et qu’une ostéosynthèse pouvait être efficace si elle apportait un équilibre stable mécaniquement.
Dans les années 80 et 90 l’ECMES a connu un grand essor grâce à Métaizeau [2]. Ses travaux ont permis une extension de l’utilisation des clous élastiques aux fractures de tous les os longs de l’enfant et l’adolescent. Il s’agit d’un matériau bien adapté aux caractéristiques biologiques et biomécaniques de l’os jeune. D’autres auteurs comme Ligier [18] et Lacombes [19] dans leurs publications ont également mis en évidence les bons résultats de cette méthode. Chez l’adulte le traitement des fractures des os longs a également évolué vers le développement des techniques opératoires à foyer fermé, en particulier pour les fractures diaphysaires. L’enclouage centro-médullaire à foyer fermé par un clou unique, avec ou sans alésage, avec ou sans verrouillage, est la méthode thérapeutique la plus utilisée actuellement pour ces lésions. Les fractures diaphysaires de jambe n’ont pas échappé à cette évolution.
Au service d’orthopédie-traumatologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec particulièrement, ces moyens sont largement utilisés. Cependant, nous recherchons sans cesse les possibilités d’atteindre des résultats satisfaisants avec des moyens adaptés à notre contexte et aux conditions socio-économiques des patients.
Nous avons, ainsi, utilisé les clous de Métaizeau dans le traitement de fractures diaphysaires de jambe chez des adultes dans le cadre d’une étude prospective. Plusieurs considérations ont inspiré cette étude :
– le traitement des fractures de jambe de l’adulte par des clous de Ender avait donné de bons résultats dans notre service [20].
Pankovich [3] , Abramowich [6], Zelhah [8] avaient déjà utilisé les mêmes clous sur des lésions similaires. Les clous assuraient un bon remplissage du canal et une bonne stabilité du foyer fracturaire. Les résultats étaient satisfaisants dans 96 % des cas. Mais le clou de Ender semi-rigide, moins maniable, exposait aux ruptures corticales et aux fausses routes.
– Les résultats de Benmansour [21] avec le traitement des fractures de jambe par clou de Marchetti Vicenzi nous ont également inspirés. Il a obtenu 95% de consolidation à 90 jours chez 43 patients. Constitué d’un corps cylindrique et d’un faisceau flexible de brins retenus par une tige, cet implant s’apparente, en partie, au clou de Métaizeau par sa flexibilité. Le clou de Marchetti Vicenzi s’introduit comme celui de Métaizeau sans alésage, mais il permet en plus un verrouillage distal.
Le clou de Métaizeau est plus maniable que celui de Ender grâce à sa plus grande flexibilité. S’il s’introduit à foyer fermé comme les clous uniques à verrouillage, il assure, par contre une contention moins rigide du foyer fracturaire par rapport à ces derniers. De ce fait, une contention externe est souvent nécessaire pour apporter plus de stabilité au foyer fracturaire. Dans ce même souci de stabilité nous avons limité son utilisation aux fractures diaphysaires uniquement, et à celles qui ne présentaient pas de comminution. Nous n’avons pratiqué que des enclouages avec deux clous. Dans les cas où le calibre du canal médullaire le permet, la mise en place de clous supplémentaires augmenterait la stabilité.
Chez l’enfant les phénomènes d’hypercroissance semblent être limités, après enclouage de Métaizeau, par un appui précoce [2]. Par contre chez l’adulte ce phénomène de tassement peut être source de déviations et de raccourcissements sur un foyer fracturaire récent instable. Nous avons préconisé un appui différé pour l’éviter. Cependant les lésions types 42 A et 42 B, que nous avons traitées, sont des fractures comportant au moins une corticale dont la continuité est rétablie par la réduction. Ainsi à l’appui, la crainte au niveau du foyer fracturaire devrait être moins un phénomène de tassement que des phénomènes de décalage et/ou de translation.

Les résultats

La consolidation

Dans notre étude le délai de consolidation moyen était de 100 jours.
A l’analyse des facteurs qui influencent les résultats au cours du traitement des fractures diaphysaires de jambe de l’adulte par des clous de Métaizeau, nous trouvons :
– le type de fracture : en ne limitant nos indications qu’aux fractures diaphysaires à trait simple ou avec troisième fragment, nous avons obtenu 96,34 % de consolidation. Les fractures à trait simple ont toutes consolidé contre seulement 84 % de celles comportant un 3e fragment. Dans les sous-types nous avons noté 100% de consolidation sur les fractures du tibia à péroné intact et 2 cas de pseudarthrose (10%) dans celles à péroné fracturé (un cas pour les fractures du péroné au même niveau et 1 cas pour celles à un niveau différent). En apportant une plus grande stabilité au foyer fracturaire, le péroré intact assurerait-il un complément de stabilité bénéfique lors du traitement des fractures diaphysaires de jambe de l’adulte par clous de Métaizeau ?
– l’ouverture du foyer fracturaire : 80 % des fractures traitées à foyer fermé ont consolidé dans les 120 jours contre 40% des fractures ouvertes d’emblée ou dont la réduction a nécessité un abord chirurgical. Le rôle néfaste de l’évacuation de l’hématome péri-fracturaire sur la consolidation, à travers quelque ouverture que ce soit, est bien connu.
– le délai d’appui : dix huit patients (60%) sur trente ont consolidé après une période de décharge entre 45 et 90 jours. Le délai d’appui exact est difficile à préciser car certains patients voulant reprendre leurs activités appuient précocement ; tandis que d’autres, par peur ou à cause de la douleur, le font tardivement. Nous préconisons une période de décharge de 3 semaines à cause de l’élasticité des clous de Métaizeau. Cependant dans les cas où un plâtre est mis en place en post-opératoire la mise en décharge n’est peut-être pas justifiée.

Les résultats anatomiques

Les 2 pseudarthroses mises à part, la consolidation était anatomique chez vingt quatre patients (86%). L’obtention d’une réduction première la plus anatomique possible est une condition importante à remplir pour le résultat final.
Les raccourcissements comme les angulations ont été notés sur des fractures à troisième fragment.
Les angulations étaient, à notre avis, favorisées par l’appui précoce sur un foyer fracturaire relativement instable. Les déviations légères (7°), étaient discrètes cliniquement. Elles étaient toutes à l’origine de raccourcissement. Aux delà des deux clous, la mise en place de clous supplémentaires pourrait augmenter la stabilité des foyers fracturaires.

Les résultats fonctionnels

Au dernier recul aucun de nos patients n’a présenté de raideur articulaire. Chez vingt-deux patients l’enclouage a été complété par une botte plâtrée. La botte maintenue pendant 4 à 6 semaines n’a pas entrainé de raideur à long terme, grâce à l’auto-rééducation. Celle-ci débutait précocement au genou. La rééducation au niveau de la cheville s’effectuait après ablation de la botte.
Une boiterie à la marche n’a été notée que chez deux patients. Ils avaient évolué vers la pseudarthrose.

Les complications

Précoces et secondaires

Nous n’avons pas noté de fausse route ni de rupture corticale. La souplesse relative des clous de Métaizeau et leur maniabilité sont probablement les éléments qui minimisent ces risques en per-opératoire.
Aucun de nos patients n’a présenté de troubles thrombo-emboliques malgré que la prescription d’anticoagulant ne fût pas systématique. Avec les clous de Métaizeau il n’ya pas de drainage au niveau des incisions ; ainsi, le lever est possible dés le lendemain. Contre la survenue des troubles thrombo-emboliques, nous avons également l’absence dans notre série de lésions associées, grandes pourvoyeuses de ces complications, à travers plusieurs facteurs, parmi lesquels, l’alitement prolongé qu’elles imposent.
Les irritations superficielles aux points d’entrée des clous sont rares. Elles sont favorisées par une mauvaise appréciation de la longueur des clous, aussi minime soit-elle dans le sens de l’excès. Elles ne font que retarder la cicatrisation.

Tardives

Nous n’avons noté aucun cas d’infection profonde ni de processus infectieux tardif au niveau des orifices d’entrée des clous.
Les deux patients qui ont évolué vers une pseudarthrose présentaient une fracture à 3e fragment. Traités par enclouage du tibia, embrochage du péroné et plâtre, ils ont tous deux appuyé précocement au 7e jour post-opératoire. En plus de la pseudarthrose, ils présentaient un varus de la jambe.
La mise en place d’un plâtre ne semble pas être suffisante pour éviter les déviations. Si ces déviations se produisent dans les 3 premières semaines, elles sont probablement favorisées par la fonte de l’œdème sous plâtre. Un changement au 8e jour, avec la mise en place d’un plâtre bien moulé, pourrait, éventuellement, les éviter. Les risques de leur survenue au-delà des 21 jours pourraient être amoindris par un allongement de la période de décharge ou par une amélioration de la stabilité avec plus de deux clous.
Les cals vicieux sont absents de notre série. Les angulations de 7° retrouvées chez 3 patients sont très discrètes cliniquement et sont sans conséquence sur le plan fonctionnel.

Enclouage de Métaizeau et autres méthodes thérapeutiques

Traitement orthopédique et enclouage par clous de Métaizeau

Le traitement orthopédique des fractures de jambe nécessite classiquement 90 jours  d’immobilisation : 45 jours par plâtre cruro-pédieux et 45 autres par botte plâtrée. Au cours de l’immobilisation le besoin de procéder à un changement de l’appareillage se présente souvent. Cette longue durée d’immobilisation associée aux autres inconvénients (absentéisme, troubles trophiques, nécessité de rééducation, etc..) rendent la méthode très contraignante.
L’enclouage de Métaizeau présente de nombreux avantages par rapport au traitement orthopédique pur même s’il nécessite parfois un plâtre complémentaire. La durée d’immobilisation plus courte et l’auto-rééducation évitent aux patients les troubles trophiques et la prescription de séances de kinésithérapie. En plus les soins corporels sont plus faciles pour les patients dés que les plaies opératoires cicatrisent. L’EMFDJA qui assure une meilleure stabilité que le plâtre seul, donne des résultats anatomiques et fonctionnels meilleurs comme l’attestent les résultats de Faizon [22], traitant orthopédiquement des fractures du quart distal de la jambe. Quarante trois pour cent de ses patients ont présenté des complications à type de nécroses cutanées (quatre cas), thrombose veineuse profonde (1 cas), embolie pulmonaire (1 cas), ostéite (1 cas), algodystrophies (6 cas), déplacements secondaires (9 cas), retards de consolidation (4 cas) et pseudarthroses (2 cas).

Enclouage par clous de Ender et enclouage par clous de Métaizeau

Toutes les deux méthodes constituent des indications « peu usitées » dans le traitement des fractures de jambe de l’adulte. Le clou de Métaizeau plus flexible est plus maniable que celui de Ender en per-opératoire.
Kah [20] a étudié les enclouages des fractures de jambe par clous de Ender à Dakar. Le délai moyen de consolidation est sensiblement pareil lors de l’utilisation des clous d’Ender et ceux de Métaizeau (109 et 100 jours). Sur le plan anatomique les clous de Métaizeau sont plus pourvoyeurs de déviations [8]. Les résultats satisfaisants obtenus par Kenichi [7] et par Zehtab [8] avec l’enclouage par clous de Ender des fractures de jambe et les nôtres soutiennent l’utilisation de ces matériaux (clous d’Ender et clous de Métaizeau) dans le traitement de ces lésions.

Enclouage par clous de Métaizeau et ostéosynthèse par plaque vissée

L’utilisation de plaques vissées en première intention sur les fractures fraîches du tiers moyen de la jambe est actuellement exceptionnelle. Par contre, sur les fractures sur tiers proximal et du tiers distal, elles gardent encore leurs indications [16].
La plaque présente par rapport aux clous de Métaizeau l’inconvénient de l’ostéosynthèse à foyer ouvert qui accroit les risques infectieux et entraine l’évacuation de l’hématome fracturaire, en dehors des autres complications possibles liées au traitement de toute fracture.
Enclouage de Métaizeau et enclouage centro-médullaire par clou unique L’enclouage centro-médullaire par clou unique avec ou sans alésage, avec ou sans verrouillage, sauf contre-indications, est la méthode de choix dans le traitement des fractures de jambe. Quelque soit le type utilisé, le clou unique centromédullaire obtient les meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels au cours du traitement des fractures des os longs, surtout pour les lésions diaphysaires [23,24, 25].
Seulement, dans son étude comparative entre enclouage de Ender et enclouage verrouillé sans alésage dans le traitement des fractures diaphysaires de jambe, Soléimanpour [26] trouve des délais de consolidation plus longs avec le clou verrouillé.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE
1. LES OS
1.1 Le tibia
1.2 Le péroné
2. Les muscles
2.1 Au niveau du tiers proximal
2.2 Au niveau du tiers moyen
2.3 Au niveau du tiers distal
3. La vascularisation du tibia
II. LES CLASSIFICATIONS DES FRACTURES DE JAMBE
1. La classification alphanumérique
1.1 Les fractures simples
1.2 Les fractures avec troisième fragment
1.3 Les fractures complexes
2. La classification des fractures ouvertes de jambe
2.1 selon Cauchoix et Duparc
2.2 selon Gustilo
III. METHODES THERAPEUTIQUES DES FRACTURES DE JAMBE
1. Le traitement orthopédique
2. Le traitement chirurgical
2.1 L’enclouage centro–médullaire à foyer fermé par clou unique
2.2 La plaque vissée
2.3 Le fixateur externe
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODE
1. Cadre d’étude
2. Méthode opératoire
3. Méthodologie
3.1 Critères d’inclusion
3.2 Critères d’exclusion
3.3 Critères d’évaluation
3.3.1 Au plan clinique
3.3.2 Au plan radiologique
3.4 Paramètres étudiés
4. Les patients
4.1 Au plan épidémiologique
4.2 Au plan anatomo-clinique
4.3 Au plan thérapeutique
II. RESULTATS
1. Résultats thérapeutiques
1.1. La consolidation
1.2. Anatomiques
1.3. Fonctionnels
2. Les complications
2.1. Les complications per opératoires
2.2. Les complications post opératoires
2.2.1. Les complications précoces
2.2.2. Les complications secondaires
2.2.3. Les complications tardives
DISCUSSION
1. Indications et considérations techniques
2. Les résultats
2.1 La consolidation
2.2 Les résultats anatomiques
2.3 Les résultats fonctionnels
3. Les complications
3.1 Précoces et secondaires
3.2 Tardives
4. Enclouage de Métaizeau et autres méthodes thérapeutiques
4.1 Traitement orthopédique et enclouage par clous de Métaizeau
4.2 Enclouage par clous d’Ender et enclouage par clous de Métaizeau
4.3 Enclouage par clous de Métaizeau et ostéosynthèse par plaque vissée
4.4 Enclouage de Métaizeau et enclouage centro–médullaire par clou unique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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