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Méthodes microbiologiques
Les prélèvements per-opératoires étaient réalisés à distance de toute antibiothérapie, c’est-à-dire à au moins 14 jours d’intervalle libre. La durée d’intervalle pouvait dépendre de l’antibiothérapie préalable.
Traitement chirurgical
Les différents traitements chirurgicaux étaient : l’Irrigation-Lavage Articulaire (ILA), le rescellement en 1 temps (R1T), le rescellement en 2 temps (R2T), la résection tête-col (RTC), l’amputation (AMP) ou l’arthrodèse (ARTD).
Le choix du traitement chirurgical était réalisé par le chirurgien orthopédiste, prenant en charge le patient, plus ou moins guidé par un avis infectiologique ou une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d’IOA.
Traitement antibiotique
Chaque antibiotique reçu par le patient était recueilli : per-opératoire prophylactique, post-opératoire probabiliste puis adaptée. Le patient bénéficiait initialement d’une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse secondairement adaptée à la réception de l’antibiogramme et relayée per pos.
Le patient était inclus dans le groupe fluoroquinolones (FQ), groupe FQ+ si ce traitement était instauré après la chirurgie pendant au moins 7 jours. Sinon, il était inclus dans le groupe sans fluoroquinolones : groupe FQ-.
Effets indésirables
Un effet indésirable sévère (EIS) lié aux soins était déterminé par un effet indésirable lié aux soins de grade 3, 4 ou 5 de la Common Terminology Criteria for Adverse Events (Annexe 1) ayant un lien avec la prise en charge de l’IPA. L’effet indésirable pouvait être lié à l’antibiothérapie, à la chirurgie ou de type médical (lié à l’anesthésie, ou au traitement médical autre). L’antibiothérapie était potentiellement mise en cause quand l’effet indésirable était décrit dans la littérature pour cet antibiotique. La chirurgie était mise en cause quand une lésion était décelée à l’aide d’examens paracliniques par le praticien qui assurait le suivi, et qu’il jugeait la chirurgie comme potentiellement responsable de cette lésion.
Critères de jugement
Le critère de jugement principal était l’échec thérapeutique.
Matériel et méthodes
Le succès était défini par l’absence de nouvelle infection durant la prise en charge de l’épisode infectieux, à 12 mois. L’absence de nouvelle infection était définie par l’absence de signe clinique (fièvre, douleur, signes inflammatoires locaux, fistule), d’un examen d’imagerie normal (absence d’ostéolyse, de descellement ou de luxation de prothèse) et, s’ils étaient réalisés, de prélèvements microbiologiques stériles.
L’échec était défini par une rechute, une récidive ou une superinfection.
La rechute correspondait à une infection à C. acnes dans les 6 mois suivant la prise en charge. La récidive était définie de la même façon que la rechute mais à au moins 6 mois de l’épisode. Une superinfection correspondait à une infection par une nouvelle bactérie dans l’année suivant la prise en charge.
Le délai d’échec et de rechute/récidive étaient calculés à partir de la date de fin de l’antibiothérapie et de la date de l’échec ou rechute/récidive.
Objectifs de l’étude
L’objectif principal de l’étude était de déterminer la survenue d’échec thérapeutique en fonction du régime d’antibiotiques (FQ+ vs FQ-).
Les objectifs secondaires étaient de :
– déterminer l’échec thérapeutique en fonction de la technique chirurgicale utilisée ;
– déterminer le délai d’échec et le délai de rechute/récidive en fonction du traitement et en fonction de la technique chirurgicale employée.
– déterminer l’apparition d’effets indésirables liés aux soins, et en particulier d’EIS ;
Analyse statistiqu
Les données des patients inclus étaient analysées par groupe : groupe FQ+ (patients qui ont reçu des fluoroquinolones) et groupe FQ- (patients qui n’ont pas reçu de fluoroquinolones) en utilisant le test de Student pour les variables quantitatives et le test du Chi² pour les variables qualitatives. Pour analyser l’effet des fluoroquinolones sur le résultat (échec du traitement (rechute/récidive ou nouvelle infection)) stratifié sur la stratégie chirurgicale (irrigation lavage, rescellement en 1 temps, rescellement en 2 temps, autres) un test du Chi² était utilisé.
Pour déterminer la probabilité cumulative de l’échec du traitement (rechute/récidive de l’infection ou nouvelle infection), une analyse de survie avec courbes de Kaplan-Meier et intervalles de confiance à 95 % a été réalisée. Une rechute/récidive ou superinfection de la prothèse quelle que soit la raison était définie comme point final. Pour comparer le résultat du traitement chez les patients traités avec et sans fluoroquinolones, un test du log-rank a été réalisé. Pour comparer le résultat du traitement chez les patients avec comme stratégie chirurgicale une irrigation lavage, un rescellement en 1 temps, un rescellement en 2 temps ou autres, un test du log-rank était réalisé. Pour déterminer la probabilité cumulative d’une rechute ou une récidive, une analyse de survie avec courbes de Kaplan-Meier et intervalles de confiance à 95 % était réalisée. Une rechute ou une récidive d’infection de prothèse quelle que soit la raison était définie comme point final. Pour comparer le résultat du traitement dans les deux groupes, un test du log-rank était réalisé. Pour comparer le résultat du traitement chez les patients avec comme stratégie chirurgicale une irrigation lavage, un rescellement en 1 temps, un rescellement en 2 temps ou autres, un test du log-rank était réalisé.
Le temps jusqu’à l’échec du traitement et le temps jusqu’à une rechute ou une récidive étaient évalués en utilisant des modèles de Cox, avec des variables explicatives comprenant les fluoroquinolones ainsi que les paramètres démographiques et cliniques les plus importants. L’hypothèse des risques proportionnels était vérifiée en utilisant les résidus de Schoenfeld et l’hypothèse de log-linéarité était vérifiée en utilisant les résidus de Martingale.
Les patients qui étaient perdus de vue avant la date de point des 12 mois étaient considérés comme guéris devant l’absence d’événement jusqu’à la date de dernière nouvelle.
Toutes les analyses statistiques étaient réalisées sur le logiciel SAS version 9.4. Toute p-valeur inférieure à 0,05 était considérée comme étant statistiquement significative.
Antibiogramme des C. ACNES
Parmi les différentes souches de C. acnes, il a été retrouvé 21 souches intermédiaires ou résistantes aux fluoroquinolones (21,2%). Aucune souche intermédiaire ou résistante n’était retrouvée dans le groupe FQ+. Une résistance à la Clindamycine a été retrouvée chez 4 souches de C. acnes (4,1%), 2 dans le groupe FQ+ et 2 dans le groupe FQ-, sans différence significative (p = 0,95). Aucune souche résistante à la Rifampicine n’était retrouvée.
Traitement chirurgical
Sur le plan chirurgical, le score ASA était de 2 chez la majorité des patients (62%). Chez 53 patients, un geste chirurgical de rescellement en 1 temps (R1T) a été réalisé (53,5%), 28 ont bénéficié d’une irrigation-lavage articulaire (ILA) (28,3%), 11 d’une chirurgie de rescellement en 2 temps (R2T) (11,1%) et 6 d’un geste de résection tête-col (RTC) (6,1%) (Tableau 3). Parmi les patients ayant bénéficié d’une ILA, 21 patients (75%) avaient une infection retardée ou tardive dont 10 patients FQ+ et 11 patients FQ- (p = 0,66).
Groupe Fluoroquinolones (FQ+)
Sur les 40 patients, 85% des patients étaient traités par Lévofloxacine (n = 34), 10% par Ofloxacine (n = 4) et 5% par Ciprofloxacine (n = 2).
Il n’existait pas de différence significative par rapport au groupe FQ- au niveau du sexe, de l’âge, de l’IMC, des antécédents médicaux, de prothèse infectée, de signes cliniques ou radiologiques et de la biologie.
Cependant, il y avait significativement plus d’infections pluri-bactériennes dans le groupe FQ+ que dans le groupe FQ- (p = 0,001). De plus, la durée du traitement antibiotique était plus souvent supérieure à 6 semaines dans le groupe FQ+ (89,7%) que chez les patients du groupe FQ- (72,2%) (p = 0,02). Le temps de suivi était indifférent dans les deux groupes (735 jours vs 569,5 jours ; p = 0,62).
Critère de jugement principal
Quatre patients ont été perdus de vue avant les 12 mois (dont 3 à Amiens).
Un échec de traitement s’est produit chez 20 patients (20,2%) : 6 superinfections (6,3%), 4 récidives (4,2%) et 10 rechutes (10,5%) (Tableau 6). Il n’y a eu qu’une seule récidive chez les patients ayant bénéficié d’un traitement suspensif (n = 7). Par ailleurs, parmi les 20 patients en échec, 7 avaient initialement une infection pluri-bactérienne (7%). A noter qu’il y a eu 3 décès, aucun n’ayant de lien direct avec l’infection et sont survenus durant le suivi.
Il n’existait pas de différence significative du taux d’échec global dans les deux groupes (p = 0,13). Il n’était pas non plus mis en évidence de différence du taux d’échec par surinfection (p = 1). Néanmoins, il existait une augmentation significative du risque de rechute/récidive dans le groupe FQ+ (p = 0,049).
Concernant les succès par centre, 62,2% (n = 23) des patients suivis au CHU de Lille étaient guéris à 12 mois ; 100% (n = 25) au CHU d’Amiens ; 93,7% (n = 15) au CHU de Caen ; 78,5% (n = 11) au CHU de Rouen et 71,4% (n = 5) au CH de Tourcoing.
Analyse univariée
En analyse univariée, les facteurs diminuant significativement le risque d’échec étaient : le R1T (HR non ajusté : 0,27 [0,10 ; 0,74], p = 0,01) et une prise en charge dans le CHU de Caen (HR non ajusté : 0,12 [0,02 ; 0,91], p = 0,04) (Tableau 7). Concernant les facteurs augmentant significativement l’échec, il n’a été retrouvé que le geste chirurgical d’ILA (HR non ajusté : 3,64 [1,51 ; 8,81], p = 0,004). Il n’a pas été retrouvé de différence significative pour l’utilisation d’un traitement à base de fluoroquinolones ni pour une durée totale d’antibiothérapie supérieure à 6 semaines. Il était cependant retrouvé une tendance à la diminution du risque d’échec quand le patient recevait une antibiothérapie IV pendant moins de 7 jours (HR non ajusté : 0,39 [0,13 ; 1,13], p = 0,08).
Parmi les facteurs influençant le risque de rechute/récidive, le R1T, de nouveau, était retrouvé comme réduisant significativement ce risque (HR non ajusté : 0,13 [0,03 ; 0,59], p = 0,002) (Tableau 8). De même, l’ILA augmentait significativement le risque de rechute/récidive (HR non ajusté : 5,53 [1,85 ; 16,56], p = 0,008). Il n’a pas été retrouvé de différence significative pour la prise en charge dans le CHU de Caen, l’utilisation d’un traitement à base de fluoroquinolones ni pour une durée totale d’antibiothérapie supérieure à 6 semaines. Il était aussi retrouvé une tendance à la diminution du risque de rechute/récidive quand le patient recevait une antibiothérapie IV pendant moins de 7 jours (HR non ajusté : 0,28 [0,08 ; 1,07], p = 0,06).
Analyse multivariée
Parmi les facteurs testés en analyse univariée, 6 facteurs étaient potentiellement candidat à l’analyse multivariée, sur la base d’une p-value < 0,2.
Deux facteurs n’ont pas été inclus dans l’analyse multivariée pour les raisons suivantes :
– Un nombre d’évènement trop faible (< 2) par modalité : aucun évènement pour la modalité « échec » de la variable Centre (pour le centre d’Amiens).
– Colinéarité entre deux variables candidates : la variable « durée totale de l’antibiothérapie » se trouve être liée avec la variable « durée de l’antibiothérapie IV ». C’est la variable « durée totale de l’antibiothérapie » qui est conservée.
Afin de réaliser cette analyse multivariée, les patients provenant du CHU d’Amiens ont donc été soustraits devant l’absence d’échec dans le centre.
Par conséquent, les variables suivantes ont été incluses dans une analyse multivariée : durée totale de l’antibiothérapie, fluoroquinolones, R1T, ILA, centre (analyses de sensibilité).
Une antibiothérapie comprenant une fluoroquinolone n’augmentait significativement pas le risque d’échec même après ajustement sur la stratégie chirurgicale et le centre (HR ajusté : 0,95 [0,30 ; 3,05], p = 0,92) (Tableau 7). Cependant, un traitement chirurgical par ILA était associé à un risque majoré d’échec et ceci même après ajustement sur la durée totale de l’antibiothérapie et le centre (HR ajusté : 3,56 [1,29 ; 9,81], p = 0,01). Chez les patients ayant bénéficié d’un R1T, il était retrouvé une diminution significative du risque d’échec, confirmée après ajustement sur la durée totale de l’antibiothérapie et le centre (HR ajusté : 0,21 [0,07 ; 0,60], p = 0,003). Cette réduction n’était pas retrouvée pour une durée totale d’antibiothérapie supérieure à 6 semaines après ajustement sur la stratégie chirurgicale et le centre (HR ajusté : 0,65 [0,17 ; 2,44], p = 0,52).
Une antibiothérapie comprenant une fluoroquinolone n’augmentait significativement pas le risque de rechute/récidive même après ajustement sur la stratégie chirurgicale et le centre (HR ajusté : 1,51 [0,36 ; 6,37], p = 0,57) (Tableau 8). Cependant, un traitement chirurgical par ILA était associé à un risque majoré de rechute/récidive et ceci même après ajustement sur la durée totale de l’antibiothérapie et le centre (HR ajusté : 13,64 [3,19 ; 58,39], p = 0,0004). Concernant le geste de R1T, il était retrouvé une diminution significative du risque de rechute/récidive, confirmée après ajustement sur la durée totale de l’antibiothérapie et le centre (HR ajusté : 0,10 [0,02 ; 0,46], p = 0,003).
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
Critères d’inclusion/exclusion
Critères diagnostiques
Données colligées
Méthodes microbiologiques
Traitement chirurgical
Traitement antibiotique
Effets indésirables
Critères de jugement
Objectifs de l’étude
Analyse statistique
Résultats
Population étudiée
Antibiogramme des C. acnes
Traitement chirurgical
Traitement médical
Groupe Fluoroquinolones (FQ+)
Critère de jugement principal
Critères de jugement secondaires
Analyse univariée
Analyse multivariée
Discussion
Conclusion
Références
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