METHODES D’ETUDES DES FONCTIONS VISUELLES

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Le contenu

On lui donne le nom de milieu transparent. Il comprend 3 éléments qui sont d’avant en arrière : l’humeur aqueuse, le cristallin et le corp vitré.

L’humeur aqueuse

C’est un liquide limpide incolore, sécrété par le corps ciliaire dans la chambre postérieure, il passe ensuite par l’orifice pupillaire et est contenu dans la chambre antérieure. Sa résorption se fait au niveau de l’angle iridocornéen par le canal de SCHLEMM vers les vaisseaux épiscléraux, après filtration par le trabéculum (figure 4). L’humeur aqueuse est continuellement renouvelée, elle sert à maintenir la pression intraoculaire et a un rôle nutritif pour la cornée, le cristallin et le vitré [33].

Le cristallin

Le cristallin est une lentille biconvexe, transparente et avasculaire placée sur un plan frontal derrière l’iris. Il est relié au corps ciliaire par un système de fibres, la zonule de ZINN, qui transmet le jeu du muscle ciliaire (figure 5). Il divise le globe en 2 segments : en avant le segment antérieur dont il constitue la limite postérieure (cornée, humeur aqueuse, iris, angle iridocornéen, corps ciliaires) et en arrière le segment postérieur (vitré, choroïde, rétine). Le segment antérieur est divisé par l’iris en 2 chambres : antérieure et postérieure [33].
Le cristallin participe au dioptre oculaire de façon importante, sa puissance dioptrique est de 21 dioptries (hors accommodation), son indice de réfraction est de 1.420.
Il permet à la lumière captée par l’œil de converger vers la rétine, pour y former une image focalisée et nette. Il joue aussi un rôle important dans l’accommodation, qui est la modification de la courbure du cristallin sous l’influence du muscle ciliaire. Cette mise au point est automatique : le cristallin s’aplatit en vision éloignée et s’arrondit en vision proche. L’accommodation devient nulle vers 55 ans car le cristallin ne se déforme plus.
NB : Le cristallin est une lentille naturelle, qui permet de réfracter la lumière vers la rétine. Il doit donc être « transparent ». Cette transparence est assurée par l’absence de vaisseaux sanguins, la régularité de l’arrangement des fibres cristalliniennes, la contiguïté des zones dont l’indice de réfraction varie [18, 25].
Le cristallin est formé de la périphérie vers le centre par la capsule cristallinienne, le cortex et le noyau (figure 5).

Le corps vitré

C’est une masse gélatineuse et transparente qui remplit les 2/3 de la cavité oculaire en arrière du cristallin (figure 1). Il représente 90% du volume de l’œil et est produit par les cellules de la partie non pigmentée des corps ciliaires. Ce gel n’est pas renouvelé ; il est stagnant. Il constitue l’un des 4 dioptres de l’œil. Son indice de réfraction vaut 1.336.
Son rôle est de conserver la pression intraoculaire, ainsi que la rigidité du globe oculaire, permettant ainsi de maintenir la rétine contre les parois de l’œil. Il est entouré d’une fine membrane hyaloïde.
Le vitré n’adhère pas à la rétine sauf au niveau de la tache aveugle et de l’ora serrata, et il n’est pas directement connecté à la macula.
Par sa nature, le vitré absorbe également une grande partie du rayonnement ultra-violet, ce qui protège dans une certaine mesure la rétine des expositions trop violentes [33].

Les voies optiques

C’est l’ensemble des structures nerveuses qui vont se charger de réceptionner l’information lumineuse, de la transmettre et de l’intégrer (figure 6). Ces structures sont mises bout à bout et s’étendent de l’appareil récepteur (la rétine) à l’appareil intégrateur (le cortex du lobe occipital). Elles permettent d’explorer le CV.
• La rétine est le début de la voie optique : c’est elle qui capte la lumière, la transforme en influx nerveux, puis transmet ces influx au nerf optique.
• Le nerf optique, cordon cylindrique de 5 mm de diamètre pair et symétrique, est formé par les axones des cellules ganglionnaires. Il émerge du globe oculaire près de son pôle postérieur et traverse successivement la cavité orbitaire et le canal optique. Devenu intracrânien, il se dirige vers l’un des angles antéro-latéraux du chiasma optique où il se termine.
• Le chiasma optique reçoit les nerfs optiques par ses angles antérieurs et émet les bandelettes optiques par ses angles postérieurs. C’est une formation importante car les fibres nerveuses en provenance des 2 hémi-rétines nasales s’y entrecroisent. En effet, les fibres nerveuses en provenance de chacune des 2 hémi-rétines temporales gagnent la bandelette optique homolatérale, alors que celles qui proviennent de chacune des 2 hémi-rétines nasales gagnent la bandelette optique controlatérale. Le faisceau maculaire comporte à la fois des fibres directes et croisées.
• Les bandelettes optiques : chacune d’elles est formée par le faisceau temporal en provenance de la rétine homolatérale, par le faisceau nasal en provenance de la rétine controlatérale et par des fibres maculaire en provenance des deux rétines. Les bandelettes se terminent en majorité dans les corps géniculés latéraux.
• Les corps géniculés latéraux marquent le début des voies optiques intracérébrales. C’est le dernier relais avant le cortex.
• Les radiations optiques se dirigent vers le lobe occipital et se divisent en 2 groupes de fibres :
– un faisceau ventral qui contourne la corne temporale du ventricule latéral et gagne la lèvre inférieure de la scissure calcarine ;
– un faisceau dorsal qui contourne la corne occipitale du ventricule latéral et se termine dans la lèvre supérieure de la scissure calcarine.
 Le centre cortical de la vision est ainsi formé par les 2 lèvres de la scissure calcarine, à la face interne du lobe occipital [33].

Les facteurs de fluctuation de l’acuité visuelle

Il en existe plusieurs :
 le diamètre pupillaire : c’est de sa dimension que dépendra la qualité de l’image rétinienne, plus il est petit (myosis), plus la profondeur du champ sera importante et meilleure sera l’acuité ;
 la réfraction (port ou non de lunette) : l’AV se mesure avec la correction habituelle ;
 l’état accommodatif (port ou non de lunette) : l’AV se mesure avec la correction habituelle ;
 la transparence des milieux oculaires : il y a absorption de la lumière par toutes les opacités siégeant au niveau de ces milieux ;
 les mouvements oculaires : un micro-nystagmus peut améliorer l’acuité en fournissant la même information à plusieurs récepteurs, en déplaçant l’image sur une surface rétinienne ;
 la vision binoculaire : on voit mieux en vision binoculaire qu’en vision monoculaire ;
 l’âge : l’AV diminue avec l’âge ;
 la qualité du test : Il faudrait un bon contraste, une lumière proche de la lumière du jour ;
 le contraste test-fond : l’AV est d’autant plus grande que le contraste est grand ;
 l’éblouissement a pour effet la diminution des contrastes ;
 la distance de présentation : classiquement de 5m pour la vision de loin, et 40 cm environ pour la vision de près ;
 le temps de présentation : de l’ordre d’une seconde, la réduction de ce temps entraine une diminution de l’AV ;
 la fatigue ;
 le bruit : une ambiance trop sonore diminue l’AV [28, 35, 37].

La mesure de l’acuité visuelle

L’examen se fait dans une chambre claire, à 2 distances d’observation de loin et de près. On examine chaque œil séparément avec et sans correction (acuité brute).
• De loin :
– l’échelle de Monoyer (figure 8): la plus couramment utilisée. Elle correspond à des lettres majuscules de tailles décroissantes, permettant de chiffrer l’acuité en 10ème (selon le système français), suivant une progression arithmétique (de 1/10ème à 10/10ème) [37].
– l’échelle de Snellen (ou de Raskin) (figure 9) : elle correspond à des lettres majuscules, des E, de tailles décroissantes présentées selon 4 orientations. Elle est utilisée pour les illettrés et les enfants [35].
• De près : le test le plus utilisé est l’échelle de Parinaud pour les alphabètes (figure 10), qui porte des caractères d’imprimerie numérotés selon leur taille, placé à environ 33 cm des yeux du patient, perpendiculairement à l’axe du regard. Cette échelle peut aller du numéro 2 (P2) au numéro P14. Le P2 correspondant à l’AV normale.
Pour les analphabètes, le test utilisé est l’échelle de Rossano-Weiss [35, 37], qui comporte des dessins, des chiffres ou des E différemment orientés. Ils sont numérotés (de R20 à R2 et de W19 à W1) de la même manière que les tests destinés à l’adulte sachant lire.

Les troubles de l’acuité visuelle

Un trouble de l’AV peut être dû à une amétropie ou un problème pathologique (œdème de cornée, cataracte, atteinte rétinienne ou atteinte du nerf optique) [33].

La réfraction

Définition

La réfraction est le changement de direction subit par un rayon lumineux lors de son passage d’un milieu transparent à un autre. En clinique, c’est l’étude des propriétés du système optique qu’est l’œil et de la correction de ses défauts [37].

Les vices de réfraction

– L’œil emmétrope: c’est un œil qui est optiquement normal ; les rayons lumineux pénétrant dans cet œil en repos accommodatif convergent sur la rétine et l’image est donc vue nettement.
– L’amétropie ou vice de réfraction : c’est une anomalie de la réfraction de l’œil caractérisée par une absence de mise au point sur la rétine des objets situés à l’infini, lorsque l’œil n’accommode pas; c’est donc un défaut qui est la conséquence d’un déséquilibre entre les différents éléments de l’œil : longueur et/ou puissance et/ou indice de réfraction.
La valeur d’une amétropie est définie comme celle du verre correcteur permettant de restituer l’état d’emmétropie [24].
Les amétropies se subdivisent en amétropies sphériques (la myopie et l’hypermétropie) et amétropie cylindrique (l’astigmatisme) :

La myopie

L’œil est trop long, l’image d’un objet situé à l’infini se forme en avant de la rétine. Le sujet voit flou de loin par contre l’AV de près est toujours excellente.
La myopie est faible entre -1 et -3 dioptries, moyenne entre -3 et -6 dioptries, et forte au-delà de -6 dioptries (myopie maladie). La myopie au-dessus de -20 dioptries est très rare.
La correction de la myopie repousse l’image sur la rétine. Elle peut se faire par des lunettes de verres concaves divergents, des lentilles de contact ou par la chirurgie réfractive (par laser Excimer ou un implant à l’intérieur de l’œil) [44].

L’hypermétropie

L’œil est trop court, l’image d’un objet situé à l’infini se forme en arrière de la rétine. Le sujet voit flou de près.
L’hypermétropie est faible entre +1 et +2 dioptries, moyenne entre +2 et +4 dioptries et forte au-delà de 4 dioptries (l’effort d’accommodation dans ce cas est très important).
La correction de l’hypermétropie a pour but de modifier le trajet des rayons lumineux pour qu’ils convergent vers la rétine. Elle peut se faire soit par des lunettes de verres convexes, des lentilles, la chirurgie réfractive par laser Excimer, ou par la mise en place d’un implant [43].

L’astigmatisme

C’est une anomalie de courbure de la cornée qui présente une forme irrégulière, ovalaire au lieu d’être ronde. Les rayons lumineux se focalisent en des points différents en arrière et en avant de la rétine, ce qui provoque une déformation de l’image (un point n’est pas un point mais une droite). La vision est brouillée, floue, déformée, dédoublée, imprécise de loin comme de près, ceci sans être vraiment mauvaise.
La mesure de l’astigmatisme se fait par le réfractomètre automatique qui donne avec précision son degré et son axe. L’astigmatisme est faible entre 0 et 1 dioptrie, moyen de 1 à 2 dioptries, fort au-dessus de 2 dioptries.
NB : un astigmatisme dit physiologique de 0,5 à 0,75 dioptries est courant chez la plupart des individus. Il est compatible avec une bonne vision et ne nécessite pas de correction.
L’astigmatisme peut être isolé (rare). Le plus souvent, il accompagne une myopie ou une hypermétropie (astigmatisme composé). Il augmente alors le trouble visuel de ces deux anomalies : c’est l’astigmatisme myopique, l’astigmatisme hypermétropique ou l’astigmatisme composé.
La correction de l’astigmatisme peut se faire par des lunettes de verres cylindriques, des lentilles ou par la chirurgie (laser ou pose d’implant) [42].

La vision des couleurs

La couleur n’est ni une matière ni une fraction de lumière, mais une sensation. Elle est un des éléments de l’interprétation donnée par le cerveau du rayonnement lumineux reçu par l’œil. Un être humain dont la vision est considérée comme normale est capable de percevoir 15 milles nuance de couleur [36, 37].

Les photorécepteurs

Il existe 2 types de cellules chargées de capter la lumière à l’intérieur des yeux : les cônes et les bâtonnets. Ils transforment l’énergie lumineuse en petites impulsions nerveuses et les transmettent au cerveau, qui décode l’information et identifie l’intensité lumineuse (faible ou forte), et les couleurs reçues.
– les bâtonnets (130 millions) sont adaptés à la vision nocturne, crépusculaire, et à la vision périphérique. Ils ont une faible perception des détails et des couleurs. Ils permettent une bonne perception des mouvements. Ils sont absents de la fovéa et présents en périphérie. On a plusieurs bâtonnets pour une fibre du nerf optique.
– les cônes (7 millions) sont responsables de la vision des couleurs, des détails, la vision diurne. Ils sont présents dans la fovéa mais rares en périphérie. On a un cône pour plusieurs fibres du nerf optique.
Chez l’homme, il existe 3 types de cônes sensibles à trois domaines de couleurs : celles proches du bleu (cône S), celles proches du vert (cône M) et celles proches du rouge (cône L). Ainsi, on dit que l’homme est trichromate. Chaque type de cônes réagit en fonction de la composition de la lumière reçue. L’ensemble de ces signaux va être interprété par le cerveau pour y faire correspondre une couleur.
L’œil ne voit pas toujours la même couleur de la même manière. L’environnement a une forte influence sur notre vision. La perception des couleurs est souvent faussée parce que l’œil a tendance à mesurer et à évaluer la couleur d’un objet en fonction de la scène qui l’entoure [33, 36].

Les dyschromatopsies héréditaires

Les dyschromatopsies héréditaires sont plus connues sous le nom de daltonisme (Tableau I). C’est une anomalie dans laquelle un ou plusieurs des 3 types de cônes de la rétine, utilisés pour la vision en couleur, est déficient. Détectée dès l’âge de 3 ans, elle peut être due à une anomalie génétique, une lésion nerveuse, oculaire, cérébrale ou due à certaines substances chimiques. Il en existe plusieurs formes :
 L’achromatopsie (monochromatisme) est une déficience totale de la vision des couleurs, la plus rare, les cônes ne fonctionnent pas, la vision provient essentiellement des bâtonnets. Le sujet ne perçoit que des nuances de gris.
 La dyschromatopsie résulte de l’atteinte d’un des 3 cônes rétinien, avec perception de 2 couleurs seulement (l’un des cônes est absent) :
 la deutéranopie (la plus fréquente) : confusion du vert et du rouge, absence du cône M de réception du vert dans la rétine.
NB : Les autres formes de déficience des couleurs ne sont des daltonismes que par abus de langage.
 Protanopie : absence du cône L du récepteur du rouge dans la rétine, cette couleur est aussi indétectable par le sujet.
 Tritanopie : absence du cône S du récepteur du bleu dans la rétine, cette couleur est indétectable par le sujet. Elle est extrêmement rare.
 La trichromatopsie anormale résulte de l’altération du pigment d’un des 3 cônes rétiniens (l’un des cônes est déficient) :
 la protanomalie : due à une altération du pigment rouge (cônes L) ; la sensibilité à cette couleur est diminuée.
 la deutéranomalie : due à une altération du pigment vert (cônes M) ; la sensibilité à cette couleur est diminuée.
 La tritanomalie : due à une altération du pigment bleu (cônes S) ; la sensibilité à cette couleur est diminuée [36].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DE L’APPAREIL DE LA VISION
I.1. Anatomie
I.1.1. Le globe oculaire
I.1.1.1. Le contenant
I.1.1.1.1. La scléro-cornée
I.1.1.1.2. L’uvée
I.1.1.1.3. La rétine
I.1.1.2. Le contenu
I.1.1.2.1. L’humeur aqueuse
I.1.1.2.2. Le cristallin
I.1.1.2.3. Le corps vitré
I.1.2. Les voies optiques
I.1.3. Les annexes de l’œil
I.2. Mécanismes de la vision
II. METHODES D’ETUDES DES FONCTIONS VISUELLES
II.1. L’acuité visuelle
II.1.1. Les facteurs de fluctuation de l’acuité visuelle
II.1.2. La mesure de l’acuité visuelle
II.1.3. Les troubles de l’acuité visuelle
II.2. La réfraction
II.2.1. Définition
II.2.2. Les vices de réfraction
II.2.2.1. La myopie
II.2.2.2. L’hypermétropie
II.2.2.3. L’astigmatisme
II.3. La vision des couleurs
I.3.1. Les photorécepteurs
II.3.2. Les troubles de la vision des couleurs
II.3.2.1. Les dyschromatopsies héréditaires
II.3.2.2. Les dyschromatopsies acquises (DA)
II.3.3. Les tests de détection des troubles de la vision des couleurs
II.3.3.1. Le test d’ISHIHARA
II.3.3.2. Les tests de classement
II.4. Le champ visuel
II.4.1. Les méthodes d’examen
II.4.1.1. La périmétrie cinétique
II.4.1.2. La périmétrie statique
II.4.2. Les anomalies du champ visuel
II.4.2.1. Les hémianopsies
II.4.2.2. Les scotomes
II.4.2.3. Les rétrécissements périphériques
II.5. La vision des contrastes
II.6. L’éblouissement
II.7. La vision nocturne
II.7.1. Les caractéristiques générales de la vision nocturne
II.7.2. Le pourpre rétinien
II.7.3. La technique du relevé de la courbe d’adaptation à l’obscurité
II.7.4. Les facteurs de variations physiologiques de la vision nocturne
II.7.5. Les mécanismes de l’adaptation à l’obscurité
II.7.6. Les troubles de la vision nocturne
III. TYPES DE PERMIS DE CONDUIRE ET LEGISLATION
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. METHODOLOGIE
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type et période de l’étude
I.3. Taille de l’échantillon
I.4. Méthodes et techniques de collecte
I.5. Critères d’inclusion
I.6. Critères de non inclusion
I.7. Conduite de l’examen
1I.8. Aptitudes visuelles à la conduite automobile
II. RESULTATS
II.1. Données épidémiologiques
II.1.1. Répartition des sujets selon l’âge
II.1.2. Répartition des sujets selon le sexe
II.1.3. Répartition des sujets selon l’activité professionnelle
II.2. Données cliniques
II.2.1. Les motifs de consultation
II.2.2. Les antécédents
II.2.2.1. Les antécédents ophtalmologiques
II.2.2.2. Les antécédents généraux
II.2.3. L’examen clinique des sujets
II.2.3.1. AV selon l’œil
II.2.3.2. A la lampe à fente
II.2.3.3. Le test des couleurs
II.2.3.4. La réfraction
II.2.3.4.1. Répartition des sujets selon la valeur de la myopie
II.2.3.4.2. Répartition des sujets selon la valeur de l’hypermétropie
II.2.3.4.3. Répartition des sujets selon l’astigmatisme
II.2.3.4.3.1. Valeurs en dioptries
II.2.3.4.3.2. Types d’amétropie sphérique
II.2.3.5. Le champ visuel
II.2.4. Le type de permis de conduire
II.2.5. L’aptitude visuelle à la conduite des sujets
II.2.5.1. En fonction des catégories de permis de conduire
II.2.5.2. En fonction de l’âge
II.2.5.3. En fonction du sexe
II.2.5.4. En fonction du type d’amétropie
II.2.5.5. En fonction du champ visuel
II.2.5.6. En fonction de la vision des couleurs
II.2.5.7. En fonction de la correction
II.2.5.8. En fonction des causes d’altérations visuelles
II.2.6. Correction de l’amétropie
III. COMMENTAIRES
III.1. Limites et difficultés de l’étude
III.2. Caractéristiques socio-démographiques
III.2.1. Population de l’étude
III.2.2. L’âge des sujets
III.2.3. Le sexe des sujets
III.2.4. L’activité professionnelle
III.3. Aspects cliniques
III.3.1. Les motifs de consultation
III.3.2. Les antécédents
III.3.3. L’aptitude visuelle des sujets
III.3.3.1. L’acuité visuelle
III.3.3.2. Le champ visuel
III.3.3.3. La vision des couleurs
III.3.3.4. La réfraction
III.3.4. Le type de permis de conduire
III.3.5. Les causes d’altérations visuelles
III.3.6. Aptitudes visuelles et permis de conduire
III.3.7. Examen d’aptitude visuelle à la conduite automobile
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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