METHODES DE RECONSTRUCTION DES PLAIES, AVEC PERTE DE SUBSTANCE PROFONDE OU DE SURFACE TROP IMPORTANTE

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La jonction dermo-épidermique.

La jonction dermo-épidermique est une zone d’amarrage entre le derme et l’épiderme.
En effet, cette interface est un soutien mécanique et élastique de l’épiderme. C’est également une zone d’échange métabolique permettant la filtration sélective entre le derme et l’épiderme. Sa structure ondulée est caractéristique. Son rôle est important dans la réépidermisation lors de la cicatrisation car au travers des glycoprotéines qui la constituent, elle sert de support pour l’adhésion et la migration des kératinocytes. On note que cette jonction est composée de la membrane plasmique des kératinocytes basaux ainsi que de ses structures d’attache ou hémi-desmosomes, de la lamina lucida traversée par les filaments d’ancrage, de la lamina densa constituée de collagène et de la zone fibrillaire composée de fibrilles d’ancrage et de microfibrilles dermiques.

Le derme.

Le derme est constitué de tissu conjonctif de soutien mesurant entre 0.6 mm à 4 mm d’épaisseur. Il est constitué de fibroblastes synthétisant le collagène, l’élastine, les protéoglycanes et les glycoprotéines de structure.
Les protéoglycanes sont des molécules formées d’une chaine polypeptidique associée à des polymères de disaccharides et de glycoaminoglycanes qui sont composées de chondoïtine sulfate, de dermatane sulfate et d’acide hyaluronique dont les chainons sont répétitifs.
Les glycoprotéines sont des molécules glucidiques non répétitives. Elles sont unies à une chaine polypeptidique telle que la laminine, la fibrilline, la fibronectine.
Le derme contient aussi de nombreux nerfs et vaisseaux sanguins. Les follicules pilosébacés et les glandes sudoripares prennent naissance dans le derme.
Le derme se divise en deux zones distinctes:
– Le derme papillaire, zone d’échange, situé sous la jonction dermo-épidermique, formé de fibres de collagènes.
– Le derme réticulaire, zone de charpente, résistant et élastique, organisé en faisceaux parallèles à la surface et de fibres ondulées d’élastine qui comblent les interstices du collagène.
Le derme est le réservoir de l’eau, il renferme 20 à 40% de l’eau totale du corps. Par ailleurs, le derme possède un rôle sensoriel, de thermorégulation mais aussi de défense contre les agents étrangers grâce aux leucocytes présents.

L’hypoderme.

L’hypoderme est un tissu conjonctif contenant les adipocytes. Il est très richement vascularisé et innervé.
L’hypoderme permet la régulation du métabolisme cellulaire. Il confère à la peau une protection mécanique mais aussi sa silhouette élastique. Il possède un rôle d’isolant thermique ainsi qu’un rôle de réserve énergétique.

Le rôle physiologique de la peau.

La peau possède différents rôles tel que le rôle de :
– Protection contre les agressions extérieures.
La peau est une barrière physique hydrophobe, en particulier contre les microorganismes.
Sa pigmentation protège des rayons du soleil.
– Thermorégulation.
La peau régule la température corporelle contre la chaleur ou le froid.
– Perception de l’extérieur.
La peau est très richement innervée, ce qui lui permet d’être sensible à la température, à la pression et à la douleur.
– Métabolisme.
La peau assure la synthèse de la vitamine D à l’aide de l’exposition aux rayons UV. Elle sert également de réserve énergétique grâce aux adipocytes ainsi que de réserve sanguine, le derme étant très richement vascularisé.
– Elimination.
L’élimination des déchets organiques, de la sueur, du sébum se fait à travers la peau. La peau élimine aussi les cellules desquamantes.
– Echange.
La peau procède aux échanges gazeux mais aussi à l’absorption percutanée.

METHODES DE RECONSTRUCTION DES PLAIES, AVEC PERTE DE SUBSTANCE PROFONDE OU DE SURFACE TROP IMPORTANTE.

La greffe de peau mince.

Une greffe cutanée mince autologue correspond à un fragment de tissu épidermique, non vascularisé, retiré de son site donneur pour être placé sur un site receveur et destiné à être revascularisé spontanément. Aucun risque de rejet ne se produit avec une greffe de peau autologue.
Les greffons doivent être prélevés sur une peau saine. Les greffes de peau mince ne prélèvent que l’épiderme. On les distingue des greffes demi-épaisses qui emportent l’épiderme et une partie plus ou moins profonde du derme.
Le prélèvement de la greffe se fait à l’aide d’un rasoir appelé dermatome. Un même site donneur peut être prélevé plusieurs fois mais avec un risque de cicatrices plus marquées.
La zone donneuse cicatrise par épidermisation spontanée.
Les greffes peuvent être utilisées de différentes manières :
– soit en bandes continues, simplement perforées avec une lame de bistouri froid afin de laisser s’écouler les saignements et les exsudats et d’éviter ainsi la constitution d’un hématome qui décollerait la greffe.
– soit en filet grâce au mesch-graft. Cette dernière méthode permet d’augmenter la surface à greffer. L’épithélialisation des espaces situés entre les mailles se fait secondairement. Cela limite le risque d’hématome mais altère l’aspect cosmétique de la greffe qui prend alors une apparence maillée.
Pour une bonne prise de greffe, il est important que la zone receveuse soit bien vascularisée mais qu’elle ne soit ni hémorragique ni suintante. Par ailleurs, elle ne doit pas présenter d’infection.
Cependant, on remarque souvent que la peau après cicatrisation de la greffe est peu souple et que les poils ne repoussent pas. Il n’y a pas de sudation ce qui entraine un réel problème lorsque la greffe touche de grandes surfaces cutanées. L’effet secondaire le plus important est le risque de rétraction cutanée avec limitation des mouvements des membres surtout au niveau des articulations. Enfin, on retrouve l’aspect typique en maille pour les greffes expansées, une cicatrice en marche d’escalier lors d’une perte de substance profonde qui n’est pas compensée par une greffe de peau simple ainsi qu’un site donneur, siège de cicatrices, quel que soit le type de greffe de peau mince (3).

La greffe de peau totale.

Une greffe de peau totale, aussi appelée greffe en lambeau, correspond au prélèvement de toute l’épaisseur de la peau réalisé au bistouri. La zone donneuse est ensuite suturée.
Une greffe en lambeau est immédiatement placée sur son site receveur après exérèse et doit être suturée bord à bord à la zone receveuse afin d’éviter une cicatrisation en marche d’escalier.
Une greffe de peau totale est parfaitement adaptée en taille et en épaisseur à la plaie.
La couverture est rapide et se passe en un seul temps chirurgical. Par ailleurs, on note une diminution de la durée de cicatrisation avec une mobilité précoce (4) (5).
Cependant, ce type de technique ne peut s’adresser qu’à des plaies de petites surfaces et pour des patients stables. En effet, on ne peut l’utiliser chez un grand brûlé dont la surface cutanée atteinte est trop importante et dont l’état est instable. Cet acte chirurgical représente un risque infectieux marqué. Le plus redouté, à la suite de cette intervention, est la perte du greffon par nécrose si l’apport sanguin au lambeau est trop faible.
Ces deux techniques nécessitent une quantité plus ou moins importante de peau saine à prélever. Or, lors de séquelles importantes ou de brûlures de grandes ampleurs, les sites donneurs manquent. C’est pourquoi aujourd’hui la chirurgie se tourne vers d’autres ressources.

Les substituts cutanés d’origine biologique.

L’allogreffe.

L’allogreffe ou hétérogreffe est une greffe cutanée qui provient d’un donneur humain, le plus souvent mort. Exceptionnellement il peut s’agir d’un donneur volontaire. Les greffons sont recueillis, conservés et distribués par l’établissement français des greffes. Ils sont considérés comme des dons d’organes. Les greffons subissent des contrôles infectieux stricts et rigoureux ainsi que des contrôles viraux tel que le VIH, l’hépatite virale, la syphilis, le cytomégalovirus, le virus d’Epstein Barr…Il est important de conserver une traçabilité de chaque greffon. L’allogreffe peut alors être exécutée. Si le greffon ne trouve pas de donneur, il est conservé à -160°C pendant quelques mois.
L’allogreffe est indiquée comme :
– substitut cutané temporaire après excision précoce des plaies, ce qui permet de réduire le risque infectieux et de limiter les exsudats.
– pansement biologique, afin d’accélérer le processus de cicatrisation grâce à sa richesse en collagène et en facteur de croissance épidermique.
– derme équivalent, afin de reconstruire une peau totale selon la technique de Cuono (exérèse épithéliale après recouvrement par des kératinocytes)
Les allogreffes sont multi-perforées permettant un drainage facilité des exsudats. Elles ’intègrent parfaitement dans le processus cicatriciel. Les greffons peuvent être rejetés en quelques semaines par le patient lorsque le système immunitaire reconnait les antigènes étrangers. Seuls 10% des greffons conduisent à des rejets.
L’objectif des allogreffes est de sécréter des facteurs de croissance épidermique. Les feuillets sont disponibles immédiatement. Ils sont conservés par cryopréservation. Leur efficacité est démontrée sur les brûlures du second degré profond et sur les sites donneurs de greffes des plaies chroniques.

La xérogreffe.

La xérogreffe correspond à une greffe cutanée provenant d’une espèce animale, le plus souvent d’origine porcine ou ovine et d’origine batracienne en chine.
En plus d’un problème d’éthique, les greffons ne s’intègrent pas dans le processus cicatriciel et le rejet des greffons sont rapides donc leur utilisation est limitée.
La xérogreffe reste néanmoins une source de peau utilisable en France sous le nom d’EZ-Derm® conforme aux réglementations biologiques, infectieuses et virales.

L’allogreffe humaine transformée.

L’allogreffe humaine transformée est un derme humain lyophilisé provenant d’un donneur mort. La peau est traitée afin de ne conserver que la matrice fibrillaire extracellulaire et la jonction dermo-épidermique non antigénique (toutes les cellules sont retirées et détruites avec une solution hypertonique et détergente).
Ce derme lyophilisé est commercialisé en Etats-Unis sous le nom d’AlloDerm®.
Cette matrice est directement mise sur la plaie et recouverte d’une greffe de peau mince autologue.
Cette méthode permet d’améliorer la qualité de la peau greffée qui serait alors comparable à celle d’une greffe de peau totale mais au prix d’une greffe de peau simple. En effet, en appliquant cette matrice, l’architecture naturelle de la peau est reconstruite (6) (7) (8).

Table des matières

1. INTRODUCTION.
2. LA PEAU.
2.1. Composition de la peau.
2.1.1. L’épiderme.
2.1.2. La jonction dermo-épidermique.
2.1.3. Le derme.
2.1.4. L’hypoderme.
2.2. Le rôle physiologique de la peau.
3. METHODES DE RECONSTRUCTION DES PLAIES, AVEC PERTE DE SUBSTANCE PROFONDE OU DE SURFACE TROP IMPORTANTE.
3.1. La greffe de peau mince.
3.2. La greffe de peau totale.
3.3. Les substituts cutanés d’origine biologique.
3.3.1. L’allogreffe.
3.3.2. La xérogreffe.
3.3.3. L’allogreffe humaine transformée.
4. NOUVELLES ALTERNATIVES : LE DERME ARTIFICIEL.
4.1. Introduction.
4.2. INTEGRA.
4.2.1. Introduction.
4.2.2. Description et mode d’action.
4.2.3 Schéma simplifié de la fabrication de la membrane.
4.2.4 Mode d’application.
4.2.5. Tarif.
4.2.6. Indication.
4.3. MATRIDERM®.
4.3.1. Introduction.
4.3.2. Description et mode d’action.
4.3.3. Mode d’application.
4.3.4. Tarif.
4.3.5. Indication.
4.4. Comparaison MATRIDERM® et INTEGRA®.
5. DEUX CAS CLINIQUES.
6. DISCUSSION.
6.1. Amélioration de la qualité de la peau et limitation des séquelles fonctionnelles.
6.2. De rares complications.
6.3. Durée d’hospitalisation réduite.
6.3.1. Utilisation du derme artificiel seul.
6.3.2. Association du derme artificiel à la thérapie par pression négative.
6.4. Impact psychologique.
6.5. Nouvelles utilisations.
7. CONCLUSION.

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