METHODES DE DETERMINATION DE LA LONGUEUR DE TRAVAIL

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Concepts de mise en forme canalaire

Rappels sur le diamètre et la conicité6,57

Le diamètre se définit comme la dimension de la section transversale passant par le centre de l’instrument ou du canal en un point donné. En endodontie il est exprimé en centièmes de millimètre.
Quant à la conicité, elle correspond à l’augmentation du diamètre par millimètre le long d’un volume (instrument ou canal). Des instruments peuvent avoir un même diamètre de pointe mais des conicités différentes.
Pour un diamètre de 30/100 à la pointe, l’instrument de 2 % de conicité voit son diamètre augmenter de 0,02 mm (2/100 de mm) par millimètre de longueur ; à 1 mm de la pointe, son diamètre sera de 0,32 mm (32/100), de 0,34 mm (34/100) à 2 mm, etc… Sur l’instrument de 6 % de conicité, le diamètre sera de 0,36 mm (36/100) à 1 mm de la pointe, de 0,42 mm (42/100) à 2 mm… L’accroissement de la conicité à diamètre apical égal améliore l’efficacité de l’irrigation ainsi que la remontée de débris résultants de la préparation1 (figure 1).
Basée sur les principes dictés par John Ingle24 en 1961, cette approche dite «standardisée » prône le retrait d’une épaisseur importante de dentine jusqu’à la constriction apicale, entre 1 et 2 mm de l’apex anatomique. Cette technique crée une boite apicale permettant d’une part l’élimination des débris et bactéries de la région apicale par action mécanique et chimique avec un renouvellement de la solution d’irrigation plus aisé dans les derniers millimètres40et d’autre part le blocage des matériaux d’obturation canalaire. Elle implique l’utilisation d’instruments manuels en acier de type broches ou limes de Hedström (lime H). Les broches de calibre croissant sont successivement utilisées à la même longueur de travail. La préparation apicale doit être supérieure au plus grand diamètre du canal pour une élimination optimale de dentine sur l’ensemble des parois. La conicité n’est donc pas un critère majeur de réussite pour l’école scandinave. C’est l’élargissement du canal dans son ensemble qui autorise l’élimination des bactéries présentes sur les parois4.

Approche nord-américaine, fondée sur la conicité (figure 2/b)

Largement décrite par Schilder44en 1974, cette approche est fondée sur la conicité dont les objectifs et impératifs ont été développés précédemment. La conicité recherchée a plusieurs rôles :
– circulation efficace des solutions d’irrigation, et remontée des débris facilitée jusqu’au tiers apical,
– blocage de la progression apicale du cône de gutta lorsque ce dernier sera compacté en technique verticale à chaud, et transformation de la poussée verticale en pression hydraulique latérale permettant la propulsion des matériaux dans les zones non instrumentées favorisant une obturation tridimensionnelle.
La littérature ne permet pas de départager en termes d’efficacité clinique ces deux concepts qui se sont affrontés depuis de nombreuses années. Ces deux écoles reconnaissent l’une comme l’autre l’importance majeure de la zone apicale et la nécessité de la nettoyer de la manière la plus complète possible.

LA REGION APICALE

Les différentes limites apicales

Elles sont représentées au niveau de la figure 3.

Apex anatomique ou vertex de la racine

C’est le dôme apical, à savoir le point culminant de la racine, qui est le point le plus éloigné de la couronne3,9.

Apex radiographique

C’est le point le plus apical de la racine apparaissant sur un cliché radiographique pris sans déformation. Il peut être différent de l’apex anatomique dans les cas de courbures radiculaires apicales3.

Foramen apical

C’est l’orifice de sortie du canal principal au niveau de la surface radiculaire. Il serait situé à l’apex anatomique dans 27,7% des cas19, mais il est le plus souvent excentré à une distance de 0,48 mm de celui-ci chez le sujet jeune et de 0,6 mm chez le sujet âgé29.

Jonction cémento-dentinaire

C’est une structure histologique qui correspond au lieu de confluence du cément et de la dentine au niveau apical du canal radiculaire. Elle est constituée d’une part par la dentine intracanalaire et d’autre part par le cément. Celui-ci recouvre la surface radiculaire externe, s’invagine dans le canal à travers le foramen et remonte sur quelques centièmes de millimètre dans le canal ; sa situation est variable. La jonction cémento-dentinaire sépare le canal radiculaire en deux cônes, s’opposant par leur pointe : un cône dentinaire situé coronairement par rapport à cette jonction et un cône cémentaire situé apicalement49.
La jonction cémento-dentinaire serait située entre 0,5 et 0,75 mm coronairement par rapport au foramen apical42.

La constriction apicale

C’est la zone la plus étroite ou rétrécie de la section du canal9. Elle se situerait à la jonction cémento-dentinaire ou très près de cette dernière et à une distance du foramen apical de 0,5 mm chez le sujet jeune et de 0,8 mm chez le sujet âgé23. Elle serait aussi à 0,89 mm de l’apex anatomique11.
Trois structures sont décelables et identifiables cliniquement14:
 l’apex radiographique que l’on peut observer sur une radiographie rétro-alvéolaire par exemple.
 le foramen apical,
 et la constriction apicale.
Ces deux derniers éléments sont repérables électroniquement par des localisateurs d’apex14.

Choix de la limite apicale

Jonction cémento-dentinaire

De nombreux auteurs, notamment Kuttler29 (1955) et Harran Ponce et col.19 (2003), ont proposé de limiter les manœuvres endodontiques à la jonction cémento-dentinaire, car c’est à ce niveau que se termine l’endodonte et commence le parodonte. Il conviendrait donc d’arrêter la mise en forme à ce niveau et de laisser le cône cémentaire libre afin de permettre une réparation cémentaire après traitement endodontique.

Constriction apicale

Il s’agit d’un rétrécissement du canal qui représente une barrière naturelle à ne pas franchir en direction apicale. De ce fait, la constriction apicale semble être une limite apicale idéale destinée à servir de matrice pour appuyer le matériau d’obturation et éviter tout dépassement de celui-ci. Cette structure pourrait coïncider avec la jonction cémento-dentinaire ou être située très près de cette dernière3, 23, 42.
La situation de ces limites apicales idéales est sujette à des variations qui peuvent être d’ordre anatomique, physiologique ou pathologique14.
 Variations anatomiques
La jonction cémento-dentinaire est une structure histologique qui ne peut être située cliniquement19.
 Variations physiologiques
Avec l’âge, l’épaisseur cémentaire augmente, ce qui éloigne la jonction cémento-dentinaire et la constriction apicale de l’apex (anatomique et radiographique)29,14.
 Variations pathologiques
L’inflammation pulpaire totale et encore plus les parodontites apicales, s’accompagnent de résorption concernant l’os alvéolaire, le cément et la dentine intracanalaire. La jonction cémento-dentinaire et la constriction apicale peuvent donc être touchées par la résorption14.
Finalement, la jonction cémento-dentinaire ne pouvant être localisée, des structures détectables ont été proposées pour déterminer la longueur de travail. Il s’agit de l’apex radiographique mis en évidence à la radiographie et du foramen apical ou de la constriction apicale détectés grâce au localisateur électronique d’apex3,23.

L’apex radiographique

Gordon et Chandler18 (2004) préconisent une limite apicale située entre 1 et 2 mm de l’apex radiographique. Pour Trope et Debelian56 (2005), les taux de succès les plus élevés, suite aux traitements endodontiques seraient obtenus pour les dents vivantes, dont la limite apicale était située entre 1 et 2 mm de l’apex radiographique. En présence d’une résorption radiculaire, lorsque celle-ci est en biseau, on tient compte de la paroi la plus courte.

Le foramen apical

Cette structure pourrait être localisée par une mesure électronique grâce à un localisateur électronique d’apex. Toutefois, il existe deux courants de pensée concernant la limite apicale par rapport au foramen. En effet, le traitement peut s’arrêter en deçà du foramen (à 0,5 mm) pour éviter de l’élargir et entraîner des dépassements du matériau d’obturation. On peut aussi choisir le foramen comme limite apicale et bâtir une conicité régulière à partir de celui-ci, à condition de maintenir le diamètre initial du foramen. Cette attitude évite de laisser une zone apicale non instrumentée abritant des bactéries et des copeaux de dentine issus de la préparation et risquant de former un bouchon apical49.
Quelle que soit la limite apicale de préparation et d’obturation canalaires choisie, il faudra déterminer la longueur de travail14.

Principes de fonctionnement

Les localisateurs électroniques d’apex sont des appareils capables d’estimer la position de la limite apicale en exploitant les propriétés électriques de la dent et des tissus parodontaux. Le principe repose sur la diminution subite de la résistance électrique à l’approche du desmodonte.
Les premières générations de localisateurs électroniques fonctionnaient en courant continu. La résistance pouvait subir en présence de saignements, d’exsudats et d’électrolytes tels que l’hypochlorite de sodium des variations qui altéraient la mesure.
La seconde génération de localisateurs électroniques d’apex fut développée dans les années 1980. Ces appareils mesuraient l’impédance suite au passage d’un courant alternatif. L’usage de ce courant alternatif a permis d’améliorerla fiabilité de ces appareils même en présence de fluides.
La dernière génération de localisateurs électroniques est la plus récente. Ces appareils mesurent, simultanément, la conductance, la capacité et la résistance électrique du courant alternatif de tension connue et d’intensité calculée en fonction de la position de la lime dans le canal. Ces appareils étant calibrés pour localiser spécifiquement la zone de la constriction apicale du canal, ils permettent de la localiser de façon reproductible12, 26, 47.

Précautions à prendre

Les localisateurs d’apex sont des appareils électroniques qui fonctionnent avec un courant électrique. Toute dérivation de ce courant, peut être à l’origine de fausses mesures14. Il faudra donc :
 éviter la présence de salive : opérer sous champ opératoire étanche,
 éliminer toute restauration métallique sur la dent à traiter,
 éviter tout contact de la lime, mais aussi de l’électrode labiale et de l’électrode instrumentale avec un élément métallique,
 éliminer toute prolifération gingivale dans la cavité (polype)37, 47.
 un localisateur d’apex ne peut fonctionner correctement si le canal est sec ou trop humide. Ainsi, il est recommandé d’éliminer l’excès d’hypochlorite dans la chambre pulpaire à l’aide d’une boulette de coton avant toute mesure électronique, car la présence de solution dans la cavité d’accès crée une dérivation du courant électrique en reliant tous les canaux entre eux8, 23, 47;
 il convient aussi d’utiliser une lime dont le diamètre est proche de celui du canal dans le tiers apical. Ceci a été confirmé par Ebrahim et col.13 (2006), qui ont démontré que les localisateurs d’apex, étaient inefficaces pour déterminer la longueur de travail au niveau des canaux à foramen large lorsqu’une lime fine était employée et que ces mêmes appareillages devenaient efficaces si on sélectionnait une lime adaptée au calibre du canal.
 l’élimination préalable des interférences coronaires est également importante ; en effet elle permettrait d’améliorer l’efficacité de mesure10.

Avantages

Le localisateur d’apex serait utile pour pallier les difficultés de détermination radiographique de la longueur de travail et présente ainsi plusieurs avantages, notamment :
 une diminution de l’exposition aux radiations ionisantes5
La capacité du localisateur d’apex à situer le foramen apical est intéressante car il diminue de façon significative le nombre de radiographies supplémentaires engendrées par un réajustement de la longueur de travail.
 Manipulation facilitée et gain de temps
 Protection contre les dépassements apicaux
 Utilité chez les patients à fort reflexe nauséeux

Inconvénients7

Ces instruments très précis présentent néanmoins certains inconvénients et doivent être utilisés avec soin.
 L’appareil n’indique pas la longueur de travail radiculaire.
Il permet de mesurer la distance entre l’extrémité de l’instrument et le foramen apical. Il revient donc à l’opérateur de mesurer la longueur de la lime grâce à un stop en caoutchouc placé sur celle-ci à l’aide d’une réglette graduée. Cette manœuvre supplémentaire peut être une source d’erreur.
 Des mesures erronées peuvent être constatées dans les cas suivants : o contact de la lime avec la carie ou la restauration métallique
o inondation de la chambre pulpaire des dents pluriradiculées par l’irrigant (en particulier si l’irrigant est électro-conducteur)
o absence de perméabilité apicale
o large diamètre apical (porter une attention particulière s’il y a résorption, apicectomie ou développement insuffisant au niveau de la constriction apicale).
o présence de canaux latéraux, de croisements canalaires ou de perforations ;
o difficultés techniques, par exemple une pile faible ou des connexions défectueuses.
 Présence du pont liquidien
Quand la cavité d’accès d’une dent pluriradiculée est remplie de solution d’irrigation, un pont liquidien relie les différents canaux et fausse la lecture du localisateur. Pour éviter ce type de problème, il suffit de supprimer l’excès de solution dans la chambre pulpaire, afin d’isoler les canaux les uns des autres.
 Appareil encombrant
Les fils reliant l’électrode labiale et l’électrode canalaire au boîtier ne sont pas très pratiques (risque de faire tomber le localisateur). De plus l’électrode instrumentale dans les cas de racines longues empêche l’introduction totale de la lime jusqu’à la longueur souhaitée ce qui est gênant.
 Coût élevé de ce type d’appareil
 Efficacité opérateur-dépendante
Un praticien ayant l’habitude d’utiliser ce type d’appareil a beaucoup plus de facilité et de meilleurs résultats par rapport à un praticien inexpérimenté.

Contre-indications

La seule et unique contre-indication des localisateurs d’apex concerne les porteurs de stimulateur cardiaque ou pacemaker. Les signaux électriques envoyés par le localisateur d’apex pourraient dérégler le stimulateur cardiaque et entraîner des conséquences néfastes pour le patient. Il est donc indispensable de faire préciser à chaque patient cette information lors du questionnaire médical. Cette idée a été remise en cause par certains auteurs (Garofalo et col.17 en 2002 et Wilson et col.61en 2006) qui ont étudié le fonctionnement du stimulateur cardiaque. En fait, il semblerait que les anciens stimulateurs cardiaques, produits avant 1975, aient été sensibles aux radiations électromagnétiques émises par les localisateurs électroniques. Garofalo et col. 17 (2002) ont étudié in vitro l’effet de cinq localisateurs d’apex électroniques sur le fonctionnement du stimulateur cardiaque : Root ZX (J. MoritaCo., Tustin, CA, USA), Justwo (Toei Electric Co., Kanagawa, Japon), EIE (AnalyticEndodontics, Orange, CA, USA), Neosono (Amadent, Cherry Hill, NJ, USA), et Bingo-1020 (Dent Corp, White Plains, NY, USA). Ils ont trouvé que seul un des localisateurs (Bingo-1020) interférait avec le fonctionnement du pacemaker employé et que les autres pourraient être utilisés en toute sécurité. Les auteurs pensent que l’interférence constatée dans cette étude in vitro, pourrait s’expliquer par la connexion directe entre les deux appareillages ce qui n’est pas le cas lors de l’utilisation sur le patient. L’interférence ne devrait donc pas avoir lieu en clinique.

Limites du localisateur d’apex

Le localisateur d’apex ne peut être utilisé :
 En cas de canaux calcifiés, car aucun signal ne s’affiche.
 En cas de canaux obturés : aucune mesure n’est possible si le foramen apical n’est pas perméable, donc dans les cas de retraitement le canal doit être entièrement désobturé afin de permettre une lecture électronique de la longueur de travail14.
 En présence d’une fracture radiculaire horizontale, d’une perforation ou d’un canal latéral (la première sortie vers le desmodonte est détectée comme étant le foramen) ; toutefois, si on désire déterminer le niveau de la fracture ou de la perforation, le localisateur d’apex peut se révéler utile33.
 La mesure est moins fiable lorsque la constriction apicale a disparu, notamment dans le cas d’une dent immature ou de résorption apicale externe inflammatoire pouvant accompagner une lésion apicale.
 Enfin, la mesure est moins précise en présence d’un abondant exsudat purulent en apical.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I.LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
1. Définition et objectif du TE
2. Impératifs
2.1. Impératifs biologiques de préparation canalaire
2.2. Impératifs mécaniques de préparation canalaire
3. Concepts de mise en forme canalaire
3.1. Rappels sur le diamètre et la conicité
3.2. Approche scandinave, standardisée
3.3. Approche nord-américaine, fondée sur la conicité
II. LA REGION APICALE
1. Les différentes limites apicales
1.1. Apex anatomique ou vertex de la racine
1.2. Apex radiographique
1.3. Foramen apical
1.4. Jonction cémento-dentinaire
1.5. Constriction apicale
2. Choix de la limite apicale
2.1. Jonction cémento-dentinaire
2.2. Constriction apicale
2.3. Apex radiographique
2.4. Foramen apical
III.METHODES DE DETERMINATION DE LA LONGUEUR DE TRAVAIL
1. Méthode sensitive
1.1. Principe
2. Méthode tactile
2.1. Principe
2.2. Avantages et inconvénients
3. Méthode radiographique
3.1. Principe
3.2. Limites de la radiographie
4. Méthode électronique : le localisateur électronique d’apex
4.1. Définition et description d’un localisateur d’apex
4.2. Principes de fonctionnement
4.3. Précautions à prendre
4.4. Avantages
4.5. Inconvénients
4.6. Contre-indications
4.7. Limites du localisateur d’apex
DEUXIEME PARTIE:ETUDE CLINIQUE SUR LE POSITIONNEMENT DE LA LIMITE APICALE ENDODONTIQUE ESTIMEE PAR UN LOCALISATEUR D’APEX PAR RAPPORT A L’APEX RADIOGRAPHIQUE
I. Problématique
II. Justification de l’étude
III. Objectif
IV. Matériel et méthode
1. Population d’étude
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critères de non inclusion
1.3. Critères d’exclusion
2. Echantillonnage
2.1. Type
3. Matériel
4. Protocole
5. Critère de jugement
6. Analyses statistiques
7. Conflit d’intérêt
VI. Résultats
1. Répartition des patients en fonction de l’âge et du sexe
2. Répartition des dents selon le type de carie
3. Répartition des dents selon l’indication de traitement
4. Distance entre la pointe de l’instrument et l’apex radiographique
5. Distance entre repère localisateur d’apex et apex radiographique selon la tranche d’âge
6. Distance repère localisateur d’apex-apex radiographique selon le sexe
7. Distance repère localisateur d’apex-apex radiographique selon le type de dent
8. Distance repère localisateur d’apex-apex radiographique selon la localisation de la dent
9. Distance repère localisateur d’apex-apex radiographique selon le type de carie
10. Distance repère localisateur d’apex-apex radiographique selon l’indication de traitement
11. Correspondance (Adéquation) des distances repères localisateur d’apex-apex radiographique avec l’apex radiographique
V. DISCUSSION
1. Limites de l’étude
2. Points forts
3. Age et sexe
5. Arcade et type de dent
7. Choix du localisateur
8. Distance entre la pointe de l’instrument et l’apex radiographique
9. Distance repère localisateur d’apex-apex radiographique selon la tranche d’âge, le type de dent et l’indication du traitement
12. Correspondance (Adéquation) des distances repères localisateur d’apex-apex radiographique avec l’apex radiographique
13. Degré de coïncidence de MR et ML
14. Perspectives ou recommandations
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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