Méthodes ayant comme repère la trochlée fémorale

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Moyens d’union

Éléments passifs

La capsule articulaire est un manchon fibreux entourant l’articulation. Elle est mince voire absente à certains endroits mais est renforcée en arrière et forme derrière les condyles fémoraux deux coques condyliennes. Elle est interrompue en avant par la patella et adhère latéralement aux ménisques.
Le ligament patellaire est une lame tendineuse épaisse aplatie d’avant en arrière et se rétrécissant légèrement du haut vers le bas. Il naît de l’apex de la patella et descend vers le bas pour s’insérer sur la TTA.
Le ligament collatéral fibulaire naît sur la face latérale de l’épicondyle fémoral latéral et s’insère sur la tête fibulaire.
Le ligament collatéral tibial naît sur la face médiale de l’épicondyle médial et descend pour se diviser en deux faisceaux dont l’un s’insère sur la face médiale de la tubérosité tibiale médiale et l’autre s’insère sur le ménisque médial via la capsule.
Le ligament poplité arqué va de l’apex de la tête fibulaire à la fabella.
Le ligament poplité oblique est constitué de fibres provenant du tendon du semi-membraneux.
Les ligaments fémoro-patellaires médial (Medial Patello Femoral Ligament (MPFL) des anglo-saxons) et latéral, s’étendent des bords de la patella aux épicondyles. Ce sont deux lames fibreuses triangulaires à base patellaire et à sommet condylien en arrière de l’insertion des ligaments collatéraux. Le MPFL a une longueur moyenne de 53 mm, sa largeur en son milieu est de 12 mm. Son axe du fémur à la patella est oblique de bas en haut d’environ 16°. L’insertion du MPFL est légèrement plus large sur la patella (17 mm) que sur le fémur (15 mm). Le MPFL s’insère à 9,5 mm au-dessus et à 5mm en arrière du centre de l’épicondyle médial. Son insertion patellaire est variable, il occuperait près de la moitié proximale du bord médial de la rotule [75].
Les ligaments ménisco-patellaires médial et latéral vont des bords de la patella aux ménisques.
La bandelette de Maissiat, ou bandelette ilio-tibiale, est une grande lame fibreuse naissant de la réunion des fibres du grand fessier et du tenseur de fascia lata à la face latérale de la hanche. Elle descend le long de la face latérale de la cuisse puis s’incurve vers l’avant au niveau du genou pour aller s’insérer sur le tubercule de Gerdy.
Le ligament croisé antéro-latéral naît dans l’aire intercondylaire antérieure et se dirige en haut, en arrière et latéralement pour aller s’insérer à la partie postérieure de la face intercondylaire du condyle fémoral latéral.
Le ligament croisé postéro-médial, lui, naît dans l’aire intercondylaire postérieure et se dirige en haut, en avant, pour aller se terminer sur la partie anterieure de la face intercondylaire du condyle fémoral médial.
Enfin, et pour mieux comprendre, les rétinaculums patellaires médial et latéral, qui doivent être considérés comme des structures « chirurgicales » et non anatomiques.
Le rétinaculum patellaire médial comprend :
– l’aponévrose superficielle,
– les expansions directes du vaste médial,
– les expansions croisées du vaste latéral,
– les expansions du tendon terminal du sartorius au bord médial de la patella,
– en haut, la partie terminale médial du tendon du vaste médial,
– le MPFL,
– la capsule médiale,
– le ligament ménisco-rotulien médial.
Le rétinaculum patellaire latéral qui comprend :
– l’aponévrose superficielle du genou,
– les expansions directes du vaste latéral,
– les expansions croisées du vaste médial,
– les expansions du fascia-lata à la patella et au ligament patellaire,
– en haut, la partie latéral du tendon terminal du vaste latéral,
– le rétinaculum latéral anatomique,
– la capsule articulaire
– le ligament ménisco-rotulien latéral.

Elément de glissement

La synoviale tapisse la face profonde de la capsule et se fixe aux limites du cartilage articulaire. Latéralement, elle se fixe aux ménisques et divise ainsi la cavité articulaire en deux parties, sus et sous-méniscale. Elle présente des prolongements qui donnent le récessus supra-patellaire en haut et en avant, un repli et un récessus en arrière et latéralement de chaque coté de la patella. La synoviale est soulevée, au-dessous de la patella, par le corps adipeux infra-patellaire encore appelé graisse de Hoffa.

Biomécanique fémoro-patellaire [24,76]

Le genou possède essentiellement deux mouvements. Dans le plan sagittal, l’extension qui est normalement de 0°, avec la possibilité d’aller jusqu’à – 5° chez certaines personnes, et la flexion qui atteint 150° environ. Accessoirement, on décrit une rotation axiale dans le plan transversal.
La patella joue quatre rôles principaux au niveau du genou :
– elle protège mécaniquement la face antérieure du genou de par sa position anatomique, à la façon d’un bouclier ;
– elle permet le glissement de l’appareil extenseur dans la trochlée, en simulant l’action d’une corde dans une poulie. Cela n’est possible que si le quadriceps peut s’allonger, si le cul-de-sac quadricipital est libre et si les surfaces articulaires sont intactes. Il faut savoir que les contraintes développées par la patella sur la trochlée sont importantes, allant de 0 kg en extension complète jusqu’à 420 kg en flexion maximale ;
– elle modifie l’axe de travail du quadriceps. En effet, celui-ci a un axe de travail oblique en bas et en dedans tandis que celui du ligament patellaire est oblique en bas et dehors. Ces deux axes forment un angle ouvert vers le dehors, appelé angle quadricipital ou angle Q. Il est typiquement plus important chez la femme et sa valeur est considérée comme pathologique au-delà de 20°. Cela explique pourquoi la force résultante en flexion est subluxante vers le dehors. La patella sert donc de butée dans la trochlée, empêchant la luxation de l’appareil extenseur lors de la flexion .

Physiopathologie : étiologies et facteurs de risques [12,15,50,61,65]

Les facteurs étiologiques d’IP ont été identifiés dans les années 1980 par G. Walch et H. Dejour [28] après avoir fait des études comparatives de clichés radiographiques de patients souffrant d’IP avec ceux de patients ne souffrant que de douleurs fémoro-patellaires ou de personnes saines.
Ils peuvent être divisés en deux groupes, les facteurs étiologiques principaux qui sont les plus fréquemment retrouvés et les facteurs étiologiques secondaires dont la présence peut être fréquemment notée sans pour autant entraîner d’IP.

Les facteurs principaux

Ils semblent spécifiques à l’IP, c’est-à-dire qu’à partir d’un certain seuil de mesure, ils sont présents très fréquemment dans les IP et pratiquement pas chez les sujets sains. Ils ne sont pas constants, un seul facteur peut être pathologique, les autres étant normaux. Mais l’IP est souvent multifactorielle quand elle est importante. Nous allons passer en revue ces facteurs étiologiques et détailler les différentes manières de les diagnostiquer.

La dysplasie trochléenne

C’est le facteur étiologique principal et le plus caractéristique de l’IP. Il s’agit d’une perte de profondeur de la trochlée, qui au lieu d’être concave peut être faiblement concave, plate voire convexe dans certains cas. La joue trochléenne latérale ne va alors plus pouvoir retenir la patella. Cette dysplasie trochléenne (DT) peut concerner uniquement la partie supérieure de la trochlée ou s’étendre plus ou moins loin vers le bas. De même, seule une joue de la trochlée peut être concernée.
Son diagnostic se fait sur différents examens et incidences.

Sur la radiographie

Elle se manifeste radiologiquement par plusieurs signes visibles sur un cliché radiographique du genou de profil strict. Les trois signes classiques sont :
– Le signe du croisement : normalement, le fond de la trochlée apparaît comme une ligne distincte restant en arrière des condyles fémoraux, la ligne de Blumensaat. En cas de DT, cette ligne croise le bord antérieur des deux condyles, soit simultanément soit successivement. A ce niveau et au-dessus, la trochlée est plate ou convexe. Plus le croisement est bas, plus la DT est sévère.
– Le signe de l’éperon sus-trochléen : il s’agit d’une petite proéminence osseuse, parfois uniquement un spicule osseux, siégeant au-dessus de la trochlée, traduisant une convexité de la trochlée ;
– Le signe du double contour : c’est la projection de la berge interne de la trochlée en arrière de celle de la berge externe, traduisant une hypoplasie de la berge interne. Elle est pathologique si elle descend sous le signe du croisement.

Sur un scanner ou une imagerie par résonance magnétique

Il est possible de mesurer la pente latérale de la trochlée ou de la sus-trochlée. Cet angle, mesuré entre le plan bicondylien postérieur et la facette latérale de la trochlée ou de la sus-trochlée, serait plus fiable que la mesure de l’angle d’ouverture trochléen. Il peut être évalué à trois niveaux de coupes successifs : la sus-trochlée, le sommet de la trochlée et la coupe passant par l’arche romane. Sa mesure peut nécessiter l’addition de deux coupes afin d’avoir le plan bicondylien postérieur (coupe passant par l’arche romane). Au-dessus de la trochlée, l’angle normal est de 17 +/- 9°, s’il est nul ou négatif alors la trochlée est éversée. Au sommet de la trochlée (première coupe où le cartilage trochléen latéral est visible), l’angle normal est compris entre 15 et 30°, on considère qu’il y a dysplasie en-dessous de 11°.

Patella haute ou patella alta [11,48]

Il s’agit également d’un facteur étiologique majeur, surtout présent chez les patients présentant des luxations récidivantes. Elle entraîne plus d’instabilité que de douleur, rendant cliniquement positif le test de Smillie (que nous verrons plus tard).
Pour déterminer la hauteur de la patella, il est d’abord nécessaire de savoir la mesurer. Plusieurs méthodes ont été décrites, plus ou moins récentes, utilisant différents repères.

Méthodes ayant comme repère la trochlée fémorale

Elles sont nombreuses :
– la méthode de Blumensaat (1933) [10] : très utilisée jusque dans les années 1970, elle vérifie que la pointe de la patella affleure la ligne intercondylo-trochléenne (ligne de Blumensaat) sur une radiographie du genou de profil à 30° de flexion. Cette méthode reste imprécise car la ligne peut varier. En effet, l’angle de Brattstrom, déterminé par l’axe diaphysaire fémoral de profil et la ligne intercondylo-trochléenne (angle U), peut varier de 27 à 60°.
– la méthode de Laurin (1977) [46] : elle se base également sur le fémur et nécessite une radiographie du genou de profil à 90° de flexion. Elle a été très peu utilisée ;
– la méthode de Bernageau (1984) [7] : elle considère la patella haute lorsque le bord inférieur de la surface articulaire de celle-ci est plus haut que le bord supérieur de la trochlée de 6 mm. Très informative sur le plan clinique, elle l’est moins sur le plan thérapeutique et s’avère difficile à réaliser en cas de DT majeures.

Méthodes ayant comme repère le tibia

Elles sont également nombreuses :
– la méthode d’Insall et Savati (1971) [41] : elle fait le rapport entre la longueur de la patella dans sa plus grande diagonale et la longueur du ligament patellaire (LP/LT). Elle se mesure sur une radiographie du genou de profil en flexion à 30°, avec une bonne visualisation de la TTA. Elle est difficile à utiliser en cas d’antécédents de chirurgie sur le tibia proximal. Elle a été modifiée en 1992 par Gresalmer [38].
– la méthode de Caton (1977) [16,17] : à l’origine, elle mesurait le rapport entre la longueur de la patella dans son plus grand diamètre (tout comme Insall et Savati) et la distance entre la pointe de la patella et le bord antéro-supérieur du tibia (PT/LT) sur une radiographie du genou de profil à 30° de flexion. Elle a été modifiée en 1982 par G. Deschamps [18] (méthode de Caton et Deschamps) pour éviter les artefacts dus aux variations anatomiques possibles de la pointe de la patella. Elle mesure donc le rapport entre la longueur articulaire de la patella et la distance entre le bord inférieur de la surface articulaire et le bord antéro-supérieur du tibia (AT/AP). Exprimé sous la forme d’un index (index de Caton et Deschamps (ICD)), ce rapport est normalement de 1, que ce soit chez l’homme ou la femme. On parle de patella haute ou patella alta (PA) quand AT/AP est supérieur ou égal à 1,2 et de patella basse ou patella baja quand il est inférieur ou égal à 0,8 (mais certains auteurs fixent le seuil à 0,6). Son utilisation présente plusieurs avantages : il peut être calculé sur différents degrés de flexion du genou, sur des genoux d’âge divers, sur des agrandissements de clichés variables et il a également la possibilité d’être calculé après une transposition de la TTA dans la cadre d’une évaluation post-opératoire.

Méthode mesurant le ligament patellaire

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) rend possible la mesure de la longueur du ligament patellaire, qui semble aujourd’hui nécessaire au bilan d’une patella haute ou basse. Sa longueur moyenne est de 4,5 cm, mesurée sur une coupe sagittale d’IRM du genou. Lapra en 1997 [45] et Shabshin en 2004 [66] en ont défini les valeurs moyennes.
Il est à noter qu’on doit penser à une patella alta sur le scanner dès que celle-ci n’est pas visible sur la coupe dite « en arche romane » des condyles mais qu’on la retrouve sur des coupes plus hautes situées où les condyles postérieurs ont disparu.
Devant cette multitude de méthodes, celle qui nous paraît la plus fiable est le calcul de l’index de Caton et Deschamps. En effet, elle est basée sur un rapport (et donc non perturbé par la taille du genou ou l’agrandissement radiologique) et ne dépend ni du degré de flexion du genou, ni de la TTA, ni de modifications patellaires. De plus, il est utilisable quel que soit l’âge du patient (valable chez l’adulte et l’enfant).
L’IP engendré par une PA s’explique par le fait que la patella ne se trouve plus dans la trochlée car située trop haut. Au début de la flexion, la patella ne va pas s’engager normalement dans la trochlée et va « chercher sa route » (phénomène du « mal tracking » des anglo-saxons), induisant une instabilité.
Cette condition patellaire est fréquemment associée à une DT.

Distance TA-GT excessive

Cette mesure a été proposée par Goutallier et Bernageau en 1978 [37] mais c’est Dejour qui le premier l’a corrélé à l’IP. Elle se réalise classiquement sur un scanner du genou en extension et en flexion, quadriceps décontracté et contracté.
Elle mesure la distance entre la TTA et la gorge trochléenne. Cela est faisable en superposant deux coupes scannographiques transversales, l’une passant par la trochlée où l’on voit l’échancrure intercondylienne en forme d’arche romane régulière et l’autre passant par le lieu d’insertion du ligament patellaire sur la TTA. La distance est mesurée en millimètres sur une projection parallèle à la ligne des condyles postérieurs. Une distance seuil de 20 mm est classiquement admise comme valeur normale supérieure. En cas de mesure sur une IRM, cette distance seuil est légèrement moins grande, comprise entre 15 et 20 mm [14,22].

Lésions secondaires et tardives

Il s’agit essentiellement de lésions d’arthrose fémoro-patellaire n’apparaissant en général pas avant l’âge de 40 ans. Elles reflètent l’abrasion cartilagineuse subie autant par la patella que par la trochlée lors des mouvements de flexion-extension du genou.

Traitement

Le traitement fait appel à différentes mesures, n’ayant pas les mêmes buts et la même efficacité.

Buts

Ils sont de :
– supprimer les douleurs ;
– stabiliser le genou ;
– prévenir ou traiter les complications.

Moyens

Traitement orthopédique

Il est surtout intéressant dans le cas d’une première luxation traumatique. Il consistera, après réduction si celle-ci ne s’est pas faite spontanément, en une immobilisation du genou pendant 4 à 6 semaines sous couvert d’antalgiques et d’anti-inflammatoires. Il peut s’avérer suffisant et définitif, notamment dans les cas où il n’existe pas de facteurs étiologiques anatomiques.
En cas d’IP objective, il est limité mais le port d’une genouillère avec évidement patellaire peut être intéressant, permettant aux sujets qui le souhaitent de reprendre des activités sportives pratiquement normalement. Cependant, bien que facilitant l’adaptation fonctionnelle, ce traitement n’aboutit jamais à la guérison.

Traitement chirurgical [26]

Le chirurgien dispose de tout un arsenal de techniques pour traiter l’IP, avec comme objectif de rétablir une congruence fémoro-patellaire et un alignement de l’appareil extenseur du genou qui préviendra la survenue de nouveaux épisodes de luxation. On définit des interventions sur les parties molles et des interventions sur l’os, qui ont toutes pour but de corriger les facteurs principaux d’IP. Le traitement est donc adapté au cas par cas, selon le principe du « menu à la carte » décrit par H. Dejour. La littérature décrivant plusieurs dizaines de techniques différentes [22,63], nous résumerons ici les principales techniques pour traiter l’IP objective.

Interventions sur les parties molles

Section du rétinaculum patellaire latéral

L’abord est soit antéro-externe soit antéro-interne. Le rétinaculum est sectionné à environ 1 cm du bord de la patella et cette section descend vers le plateau tibial externe. Il faut rester extra-synovial et ne sectionner que le rétinaculum, sans arthrotomie. L’hémostase doit être soigneuse et la fermeture sur drainage. Cette chirurgie peut se faire sous arthroscopie mais il faut être prudent car le taux de complications augmente alors, surtout en ce qui concerne les hémarthroses post-opératoires, les rétractions cutanées et les nécroses cutanées.

Plastie du vaste médial

C’est une technique qui ne se conçoit qu’associée d’emblée à une section du rétinaculum patellaire latéral [26,58]. Après avoir donc réalisée celle-ci comme décrit précédemment, on fait un abord antéro-interne par lequel on réalise une arthrotomie antéro-interne remontant entre le vaste médial et le droit antérieur.
Genou en extension, le lambeau musculo-aponévrotique de vaste médial est médialisé jusqu’à la ligne médiane de la patella, en veillant à le placer entre la corticale antérieure et le péritendon patellaire que l’on aura décollé légèrement.
En plus d’être médialisé, il peut également être abaissé selon le besoin. Il est fixé par plusieurs points au fil résorbable et le chirurgien teste alors la plastie, qui doit permettre l’horizontalisation de la patella et la flexion du genou à 90° sans tension. La fermeture se fait alors sur drainage.

Plastie et réparation du MPFL

Le rôle fondamental du MPFL dans la stabilisation patellaire passive a été mis en évidence depuis plusieurs années grâce à de multiples études anatomiques et biomécaniques. De plus, des études IRM ont prouvé qu’il était constamment rompu après une luxation aigue de la patella. Ceci explique l’engouement actuel pour ce geste, qui peut être réalisé selon différentes techniques, dont deux classiques.
La première est celle utilisant un ancrage par tunnel osseux. On réalise une incision cutanée centrée sur la patte d’oie, par laquelle on prélève le tendon du gracilis ou du semi-tendineux. Tout comme lors du prélèvement du transplant pour une ligamentoplastie, on nettoie le tendon de ses fibres musculaires puis il est tubulisé à ses deux extrémités. Une seconde incision est faite, parapatellaire médiale, et l’on expose le bord interne de la patella. Il faut alors s’attacher à disséquer et retrouver les feuillets du MPFL restant et cela s’avère parfois difficile. Le premier feuillet est celui du rétinaculum, le deuxième celui de MPFL et le troisième celui de la capsule. Une mini-arthrotomie est réalisée afin d’explorer la cavité articulaire à la recherche de lésions cartilagineuses. On fore alors deux tunnels sur le bord interne de la patella à l’aide d’une mèche de 4,5 mm, distants de 15 mm, qui serviront de point d’ancrage du transplant. L’épicondyle médial est alors repéré et une incision centrée sur celui-ci est réalisée, permettant de faire une tunnelisation sous-cutanée entre la patella et l’épicondyle. Un tunnel borgne épicondylien est foré à la mèche de 7 mm et l’isométrie du futur ligament peut être testée avec un gros fil de suture entre les deux points d’ancrage. La greffe est passée en lasso dans les deux tunnels patellaires puis tractée dans le tunnel épicondylien avant d’être fixée par une vis d’interférence, résorbable de préférence. Une autre technique d’ancrage patellaire existe en passant autour du tendon du troisième adducteur. Dans tous les cas, il faut veiller à ne pas hyper corriger et savoir que cette plastie ne sert pas à recentrer la patella mais plutôt à freiner la luxation.

Gestes osseux

Transposition de la TTA

Popularisée par Emslie puis publiée par Trillat [72], c’est probablement la technique la plus connue et utilisée. Elle permet de réaligner le système extenseur et de normaliser la hauteur patellaire. La direction de la transposition dépend des facteurs étiologiques identifiés en préopératoire.
Son abord est antéro-interne de préférence mais il peut être externe. Il faut d’abord exposer entièrement la TTA et individualiser l’insertion proximale du ligament patellaire. Le trajet de l’ostéotomie est marqué au bistouri, en délimitant une baguette osseuse longitudinale de 5 à 6 cm allant du sommet de la TTA vers le bas. L’ostéotomie est réalisée à la scie oscillante ou à l’ostéotome, en veillant à aller assez profondément dans l’os spongieux pour éviter une pseudarthrose.
Lors d’une médialisation, il faut conserver une charnière osseuse à la partie inférieure de l’ostéotomie. Le lit du nouvel emplacement est préparé à la rugine et à l’ostéotome en dégageant le périoste. Le pré-trou est fait avant l’ostéotomie avec une mèche de 3,2 puis 4,5 mm afin de pouvoir mettre en compression. La TTA est détaché à sa partie supérieure à l’ostéotome puis est médialisée selon le nombre de millimètres décidée en préopératoire grâce au scanner. Tout en la maintenant à l’aide d’un poinçon, on fore la corticale postérieure avec une mèche de 3,2 mm et on fixe la TTA avec une ou deux vis de 4,5 mm. Ceci doit ramener la distance TA-GT à 10 – 15 mm. Goutallier signale qu’il faut prendre en compte la profondeur de la trochlée, car plus celle-ci est creuse plus il faudra veiller à ne pas trop médialiser la TTA. En effet, cela pourrait entraîner un conflit avec la berge médiale de la trochlée et occasionner des douleurs ultérieures.

Table des matières

PREMIERE PARTIE
I. Généralités
I.1 Définition
I.2 Cadre nosologique
II. Rappel anatomique
II.1 Anatomie du genou
II.1.1 Ostéologie
II.1.1.1 Extrémité distale du fémur
II.1.1.2 Patella
II.1.1.3 Extrémité proximale du tibia
II.1.2 Myologie
II.1.3 Moyens d’union
II.1.3.1 Éléments passifs
II.1.3.2 Éléments actifs
II.1.3.3 Elément de glissement
II.2 Biomécanique fémoro-patellaire
III. Physiopathologie : étiologies et facteurs de risques
III.1 Les facteurs principaux
III.1.1 La dysplasie trochléenne
III.1.1.1 Sur la radiographie
III.1.1.2 Sur un scanner ou une imagerie par résonance magnétique
III.1.2 Patella haute ou patella alta [
III.1.2.1 Méthodes ayant comme repère la trochlée fémorale
III.1.2.2 Méthodes ayant comme repère le tibia
III.1.2.3 Méthode mesurant le ligament patellaire
III.1.3 Distance TA-GT excessive
III.1.4 Bascule patellaire
III.1.5 Dysplasie quadricipitale
III.2 Les facteurs secondaires
IV. Clinique et paraclinique
IV.1 Motifs de consultation
IV.2 Anamnèse
IV.3 Examen physique
IV.3.1 Signes non spécifiques
IV.3.2 Signes spécifiques
IV.4 Paraclinique
V. Évolution
V.2 Lésions secondaires et tardives
VI. Traitement
VI.1 Buts
VI.2 Moyens
VI.2.1 Traitement orthopédique
VI.2.2 Traitement chirurgical
VI.2.2.1 Interventions sur les parties molles
VI.2.2.1.1 Section du rétinaculum patellaire latéral
VI.2.2.1.2 Plastie du vaste médial
VI.2.2.1.3 Plastie et réparation du MPFL
VI.2.2.1.4 Libération de l’appareil extenseur
VI.2.2.2 Gestes osseux
VI.2.2.2.1 Transposition de la TTA
VI.2.2.2.2 Trochléoplastie s
VI.2.2.2.4 Ostéotomie fémorale ou tibiale
VI.2.3 Place de l’arthroscopie
DEUXIEME PARTIE
I. Matériel et méthodes
I.1 Cadre d’étude
I.2 Type et période d’étude
I.3 Critères d’inclusion et de non inclusion
I.4 Série
I.5 Méthodes
II. Résultats
II.1 Résultats cliniques
II.2 Résultats radiologiques
II.2.1 Examens réalisés
II.2.2 Analyse radiologique
II.2.2.1 Dysplasie trochléenne
II.2.2.2 Hauteur patellaire
II.2.2.3 Distance TA-GT
II.2.2.4 Bascule patellaire
II.2.2.5 Dysplasie rotulienne
II.2.2.6 Autres lésions
II.3 Indications thérapeutiques
III. Discussion
III.1 Limites et biais
III.2 Étude clinique
III.2.1 Le sexe ratio
III.2.2 L’âge
III.2.3 La bilatéralité des symptômes
III.2.4 Le délai de consultation
III.2.5 Les motifs de consultation
III.2.6 Les signes cliniques
III.3 Étude radiologique
III.3.1 Techniques d’imagerie réalisées
III.3.2 Analyse radio-anatomique
III.3.2.1 La dysplasie trochléenne
III.3.2.2 La hauteur patellaire
III.3.2.3 La TA-GT
III.3.2.4 La bascule patellaire
III.3.2.5 Le MPFL
III.4 Facteurs secondaires
III.5 Indications thérapeutiques
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
FEUILLE D’EXPLOITATION

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