METHODE DE RECUEIL DES DONNEES ET ELABORATION DE LA FICHE D’ENQUETE

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Conséquences

Le choc est le fait de forces physiques à l’origine de diverses lésions. Lors de la contusion de l’abdomen, selon les variables sus cités, selon la violence du choc, et selon l’organe atteint, plusieurs lésions peuvent être décrites, constituant les lésions élémentaires.
 L’hémopéritoine est défini comme une collection sanguine libre ou cloisonnée dans la cavité péritonéale. Elle est le fait d’une extravasation de sang issu de vaisseaux intra-péritonéaux. Elle se présente sous forme d’épanchement intra-péritonéal spontanément hyperdense. Son importance est variable, et est corrélée à la réanimation nécessaire pour l’obtention d’un état hémodynamique satisfaisant. Sa localisation élective autour d’un organe oriente vers l’examen approfondi de cet organe fortement suspecté comme étant à l’origine de la dite hémopéritoine, signe du « caillot sentinelle » [10].
 La contusion est produite par pression ou choc du parenchyme. Ses contours sont bien limités. Elle est hypodense avant et après injection intra-veineuse de produit de contraste [10].
 L’hématome est une collection hématique, spontanément hyperdense et hypodense par rapport au parenchyme sain après injection intra-veineuse de produit de contraste. Il peut être sous capsulaire ou intra-parenchymateux [10].
 La lacération est une lésion linéaire, sous forme d’hypodensité plus ou moins irrégulière et/ou branchée, peu étendue c’est-à-dire moins de 3cm de longueur. Elle est superficielle lorsqu’elle ne dépasse pas 3cm de profondeur, tandis qu’au-delà, elle est dite profonde [10].
 La fracture consiste en une lacération étendue et profonde [10].
 La rupture est une lacération qui traverse l’organe de part en part [10].

Symptomatologie

La contusion abdominale n’est pas une affection propre en elle-même. Sa symptomatologie dépend du point d’impact, de l’organe touché, de la sévérité des lésions unique ou multiple.

Les lésions hépatiques

Il s’agit pour la plupart des cas de traumatisme basithoracique droit, avec éraillures cutanées,  douleur et défense dans l’hypochondre droit. Le traumatisé se plaint d’une douleur scapulaire droite, et une fracture des côtes basses du même côté peut être observée. Il faudra rechercher un hémopéritoine clinique, une déglobulisation, et les lésions caractéristiques du foie à l’échographie et au scanner [7].

Les lésions vésiculaires

Les lésions vésiculaires sont rares, le plus souvent associées à une atteinte hépatique ou duodénale. Elles sont suspectées à l’échographie abdominale, devant une vésicule collabée, à contenu hémorragique, d’anomalies pariétales tel un épaississement irrégulier de la paroi, ou devant un épanchement périvésiculaire [7].

Les lésions pancréatiques

Le pancréas est très rarement atteint lors de contusion abdominale du fait de sa localisation profonde. Elles se produisent lors de traumatisme grave, elles sont l’apanage des enfants et des sujets maigres.
Il s’agit de lésions difficiles à reconnaître, sans symptomatologie spécifique. De plus, une anomalie des enzymes pancréatiques n’est retrouvée que tardivement, et une exploration morphologique est limitée car l’échographie abdominale explore mal le retropéritoine et la tomodensitométrie n’est réalisée qu’en deuxième intention. De ce fait, les lésions pancréatiques sont le plus souvent trouvées au cours d’une laparotomie [7].

Les lésions spléniques

Les lésions se produisent le plus souvent dans un contexte de choc direct thoraco-abdominal au niveau de l’hypochondre gauche. Il s’en suit une douleur d’intensité variable, au niveau de l’hypochondre gauche avec une irradiation scapulaire gauche. Des éraillures cutanées peuvent être visualisées. Il peut y avoir une défense au niveau de l’hypochondre gauche. Des fractures costales basses peuvent être associées. Il faudra rechercher un hémopéritoine clinique correspondant à une augmentation du volume abdominal, une matité déclive, un comblement du cul de sac de Douglas, tout ceci pouvant évoluer dans un contexte de choc hémodynamique. Ainsi, pour les examens paracliniques, une probable déglobulisation est alors à rechercher. Les signes de fractures et d’hémopéritoine peuvent être visualisés sur les clichés radiologiques du thorax et de l’abdomen sans préparation. Les lésions spléniques caractéristiques sont objectivées par l’échographie abdominale en première intention et par la tomodensitométrie dans un deuxième temps [7].

Les lésions rénales

Elles sont rares. Il s’agit le plus souvent de lésions bénignes, réalisant un hématome retropéritonéal qu’il ne faut pas systématiquement explorer. Les lésions rencontrées peuvent être des lésions corticales, des lésions des voies excretrices ou des lésions vasculaires. Elles se manifestent par une fuite urinaire ou vasculaire, facilement detectée si microscopique à la bandelette urinaire, ou macroscopique avec urines rouges chargées de sang [7].
Une atteinte artérielle, grave, avec rupture pédiculaire sera suspectée devant une intérruption du flux nourricier rénal et donc une douleur d’ischémie avec anurie [8].

Les lésions surrénaliennes

Elles sont habituellement associées à des lésions hépatiques, spléniques ou rénales homolatérales. Il s’agit le plus souvent d’hématome, et est fréquemment accompagné d’une infiltration de la graisse péri-glandulaire. La hantise est la survenue d’une insuffisance surrénalienne, mais qui n’existe qu’en cas d’atteinte bilatérale [7].

Les lésions vésicales

Les lésions vésicales sont des lésions par rupture, éclatement ou déchirure. Elles se présentent surtout sur vessie pleine et distendue, car la vessie vide est protégée par la symphyse pubienne. Le patient présente une impossibilité d’uriner sans globe vésicale [7, 8].
La rupture peut être intra-péritonéale se manifestant par la prédominance des signes péritonéaux (contracture abdominale), ou sous-péritonéale engendrant des signes pelviens (ténesme, impériosité) [7].
Elles peuvent également être moins franches à type de contusion vésicale [7].

Les lésions du tube digestif

Ces lésions sont le plus souvent consécutives au phénomène de décélération, mais incriminant également le mécanisme direct, l’éclatement et l’écrasement contre le rachis. L’atteinte est soit directe entraînant une perforation du tube digestif, soit indirecte par atteinte vasculaire représentée par un arrachement du mésentère avant de provoquer à son tour une lésion du tube digestif. Elle est caractérisée par la présence de gaz extra-digestif dans la cavité péritonéale, responsable d’une péritonite aiguë ; mais la perforation peut également être de siège retropénitonéal notamment en cas de perforation duodénale [7].

Prise en charge

« Une contusion abdominale est considérée comme un polytraumatisme jusqu’à preuve du contraire, et un polytraumatisme présente une contusion abdominale jusqu’à preuve du contraire » [11]. Ainsi, la prise en charge d’un contus de l’abdomen se superpose à celle d’un polytraumatisé.

Prise en charge initiale

Un traumatisé grave est un patient dont une des lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou dont le mécanisme ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles lésions puissent exister. Il est alors indispensable de s’enquérir des circonstances du traumatisme qui préjugent de sa gravité [11].
Puis, une défaillance respiratoire est à rechercher en premier lieu pour une prise en charge immédiate allant d’une oxygenothérapie jusqu’à l’intubation. Les signes à dépister sont ceux d’une detresse respiratoire aiguë (polypnée, agitation, cyanose, sueurs profuses, SpO2 < 90%…) et la recherche de la cause (pneumothorax suffocant, hémothorax, …) est essentielle pour un traitement approprié [11].
A la défaillance respiratoire est souvent associée une altération de l’état hémodynamique. Aussi, l’état hémodynamique doit être également évalué car le risque initial dans la contusion abdominale est l’hémorragie. Celle-ci est à l’origine d’une hypovolémie absolue qui va aboutir, si elle n’est pas maîtrisée, à une insuffisance circulatoire aiguë. Cette insuffisance circulatoire se reflète sur l’état hémodynamique du patient qu’il faudra impérativement juger par les chiffres tensionnels < 90/40 mm Hg ou dont la différentielle est pincée, la fréquence cardiaque caractérisée par une tachycardie > 100/mn. Et il faut rechercher d’autres signes d’hypovolémie tels qu’une paleur, marbrures, pouls filant, agitation, temps de recoloration cutanée allongé, [11]…
Ensuite, il faut évaluer le niveau de conscience initial du traumatisé par le score de Glasgow, vérifier l’état des pupilles et rechercher des signes de focalisation [11].
A part, la douleur est aussi un indicateur non négligeable de la gravité du traumatisme car cette douleur est le fait de lésions somatiques. Plusieurs échelles sont recommandées pour évaluer l’intensité de cette douleur, notamment l’echelle visuelle analogique, l’echelle numérique. Dans l’echelle numérique, la douleur est évaluée sur une échelle de 0 pour une absence totale de douleur, à 10 pour une douleur maximale imaginable. Une cotation entre 0 et 3/10 correspond à une douleur faible, une cotation entre 4 et 6/10 correspond à une douleur modérée et au-delà de 7, la douleur est forte [11].
Enfin, après avoir décelé et corrigé toute urgence vitale chez le traumatisé, la suite de la prise en charge continue par le bilan des lésions. Devant une contusion abdominale, elle est axée en premier lieu sur l’abdomen, pour rechercher dans un deuxième temps les lésions associées [11].

Type et cadre de l’étude

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective réalisée au sein du centre hospitalier universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHUJRA), sis à Ampefiloha à Antananarivo. L’étude s’est étalée sur une durée de quatre ans allant du 05 janvier 2013 jusqu’au 05 janvier 2017.

Présentation de l’établissement

Construit entre 1965 et 1973, le centre hospitalier universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHUJRA) a commencé à fonctionner en 1975 avec quelques services de laboratoires. S’il a été conçu initialement pour être un centre de référence chirurgicale pour l’océan Indien et l’Afrique de l’Est, ce n’est qu’en 1981 que le premier service de chirurgie y avait été fonctionnel. En 1986, il devient l’un des deux centres principaux de chirurgie de la ville d’Antananarivo.
Les principales missions du centre hospitalier sont évidemment de dispenser les soins de référence, mais également d’assurer un encadrement pédagogique et contribuer à la formation continue, de participer aux activités de recherches, et promouvoir un partenariat public-privé. L’établissement compte actuellement 700 membres du personnel pour 621 lits, répartis sur 17 services : deux services de chirurgie viscérale, deux services d’urologie, deux services de réanimation chirurgicale, un service des urgences, un service de traumatologie, un service de traumatologie pédiatrique, un service de chirurgie viscérale pédiatrique, un service de chirurgie cardio-vasculaire, un service de chirurgie thoracique, un service de neurochirurgie, un service d’oncologie, un service d’ophtalmologie, un service de réanimation médicale et un service de réanimation néphrologique ; outre les services administratifs, laboratoire et imagerie.

Objectifs de l’étude

L’objectif principal de notre étude est de déterminer la place de l’abstention chirurgicale dans la prise en charge des patients victimes de contusion abdominale.
Les objectifs spécifiques sont :
– Etablir le profil épidémiologique des traumatismes fermés de l’abdomen non opérés en urgence.
– Décrire leurs aspects diagnostique et thérapeutique.
– Rapporter l’évolution de ces patients durant leur séjour hospitalier

Méthode de recueil des données et élaboration de la fiche d’enquête

L’étude avait été réalisée au moyen de dépouillement de dossiers médicaux archivés. Pour ce faire, nous avions préalablement rédigé une fiche d’enquête (Annexe1). Elle comportait toutes les informations à recueillir sur les patients dont nous aurions besoin pour décrire les paramètres d’étude.
Au cours du dépouillement des dossiers médicaux triés selon les critères d’inclusion de notre étude, à chaque patient correspondait un lot de dossier médical, objet de notre enquête. Pour chaque lot de dossier, nous avons transcrit sur la fiche d’enquête toutes les informations qui nous étaient nécessaires.
Compte tenu que beaucoup de nos patients n’avaient pu bénéficier d’un examen tomodensitométrique, les scores lésionnels avaient été ajustés selon les données de l’échographie abdomino-pelvienne.
L’enquête avait été effectuée dans la salle des archives de chaque service, après avoir obtenu l’accord signé des chefs de service. Des données auprès du service de statistiques de l’hôpital, après accord signé du directeur d’établissement, avaient été également délivrées pour étoffer l’étude.

Logiciels d’exploitation des données

Les informations initialement recueillies sur les fiches d’enquête, celles-ci avaient été transcrites sur un document Microsoft Excel® 2013, puis traitées par le logiciel Epi-info® version 6.04 du CDC d’Atlanta/OMS.

Caractéristiques du traumatisme

Circonstance de survenue du traumatisme

Dans notre étude, les « accidents de la voie publique » et les « accidents de circulation » étaient combinés en raison de l’ambiguïté que posent leurs définitions dans la littérature.
Les accidents de circulation étaient les plus pourvoyeurs de contusions abdominales (66 cas – 57,89 %). Les agressions à responsabilité civile se trouvaient au second rang (25 cas – 21,93%), suivis des accidents sportifs (9 cas – 7,89%) (Figure 6).
Le mécanisme du choc était direct chez 89,47% de notre population d’étude, et il était mixte chez 10,53%. Aucun cas de mécanisme indirect isolé n’était enregistré.

Conversion chirurgicale

Trois patients avaient nécessité secondairement une intervention chirurgicale (2,63%) (Figure 12). Le premier patient présentait une contusion hépatique associée à un hémopéritoine de grande abondance. La conversion chirurgicale était indiquée devant l’apparition secondaire d’une instabilité hémodynamique incontrôlable au troisième jour d’hospitalisation. L’échographie abdominale prescrite en urgence avait objectivé une nette augmentation de l’hémopéritoine.
Pour le second patient, il s’agissait d’un hématome sous capsulaire de la rate associé à un hémopéritoine de faible abondance. La conversion chirurgicale était préconisée au 15ème jour devant la réapparition d’une instabilité hémodynamique attribuable à une rupture secondaire de l’hématome sous capsulaire de la rate objectivée à l’échographie abdominale.
Le dernier patient présentait une fracture hépatique associée à un hémopéritoine de grande abondance. Une intervention chirurgicale était indiquée au 3ème jour d’hospitalisation devant l’apparition progressive d’une instabilité hémodynamique attribuable à une aggravation progressive d’une anémie initialement modérée ; et n’ayant pas répondu favorablement à la réanimation. L’échographie abdominale prescrite en urgence avait objectivé la constitution d’un hématome sous capsulaire sur la fracture hépatique, avec augmentation de l’hémopéritoine.
Aucun cas de péritonite secondaire n’avait été rapporté.
Dans cette prise en charge secondaire, le délai moyen de la conversion chirurgicale par rapport à l’admission était de six jours. La durée moyenne de séjour hospitalier était de 18 jours.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. LE FOIE
I.2. LE PANCREAS
I.3. LA RATE
I.4. LE TUBE DIGESTIF
I.5. LES REINS
I.6. LA VESSIE
I.7. LES PAROIS DE L’ABDOMEN
I.8. PHYSIOLOGIE DU PERITOINE
II. ETHIOPATHOGENIE
II.1. CIRCONSTANCE DU TRAUMATISME
II.2. MECANISME LESIONNEL
II.3. CONTEXTE DE POLYTRAUMATISME
II.4. CONSEQUENCES
III. SYMPTOMATOLOGIE
III.1. LES LESIONS HEPATIQUES
III.2. LES LESIONS VESICULAIRES
III.3. LES LESIONS PANCREATIQUES
III.4. LES LESIONS SPLENIQUES
III.5. LES LESIONS RENALES
III.6. LES LESIONS SURRENALIENNES
III.7. LES LESIONS VESICALES
III.8. LES LESIONS DU TUBE DIGESTIF
IV. PRISE EN CHARGE
IV.1. PRISE EN CHARGE INITIALE
IV.2. INTERROGATOIRE
IV.3. EXAMEN PHYSIQUE
IV.4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
IV.5. CONDUITE THERAPEUTIQUE
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I. METHODE
I.1. TYPE ET CADRE DE L’ETUDE
I.2. PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
I.3. OBJECTIFS DE L’ETUDE
I.4. PATIENTS
I.5. PARAMETRES D’ETUDE
I.6. METHODE DE RECUEIL DES DONNEES ET ELABORATION DE LA FICHE D’ENQUETE
I.7. LOGICIELS D’EXPLOITATION DES DONNEES
II. RESULTATS
II.1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
II.2. CARACTERISTIQUES DU TRAUMATISME
II.3. PARAMETRES CLINIQUES INITIAUX
II.4. PARAMETRES PARACLINIQUES INITIAUX
II.5. PRISE EN CHARGE
II.6. ELEMENTS DE SURVEILLANCE
II.7. EVOLUTION
II.8. DUREE DE SEJOUR HOSPITALIER
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
II. TRAUMATISME
III. ASPECTS CLINIQUES
IV. ASPECTS PARACLINIQUES
V. ASPECTS THERAPEUTIQUES
VI. ASPECTS EVOLUTIFS ET PRONOSTIC
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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