Soutenance mémoire
Une métastase osseuse peut être définie comme un foyer tumoral développé dans des structures osseuses, dû à l’éclosion et à la multiplication de clones néoplasiques provenant d’une tumeur mère située à distance.[74] Les vertèbres constituent un des sites de localisation secondaire les plus fréquemment rencontré en oncologie, sa survenue constitue un événement qui influence non seulement la prise en charge des patients mais aussi leur survie et leur qualité de vie.[74] La physiopathologie des métastases vertébrales est complexe où les particularités de l’anatomie vasculaire du rachis y joue un rôle important. On estime que 5-10% des patients atteints d’un cancer vont développer une compression médullaire métastasique symptomatique dans le courant de leur vie [94,95]. La compression médullaire d’origine métastatique constitue une urgence en oncologie. En l’absence de prise en charge thérapeutique, cette affection risque d’entraîner, à court ou à moyen terme, une paraparésie et éventuellement une paraplégie, des déficits sensitifs et une atteinte sphinctérienne [55,70,90]. Les douleurs et les troubles neurologiques sont les deux principaux symptômes amenant au diagnostic de métastase vertébrale. Près de 90% des patients ressentiront une douleur au moment du diagnostic [55, 70, 90], et entre 35 et 85% des patients présentent des troubles neurologiques [20, 30]. Le diagnostic de cette pathologie fait appel, en plus des données cliniques, à une batterie d’examens complémentaires où l’IRM du rachis a une place centrale. La biopsie vertébrale guidée par l’imagerie peut s’avérer très utile dans certaines situations. Actuellement, la chirurgie constitue une pièce maîtresse dans l’arsenal thérapeutique de cette pathologie, elle a non seulement un but palliatif, mais peut avoir aussi une intention curative chez certains patients sélectionnés. Cependant, les patients atteints de métastases vertébrales doivent bénéficier aussi des traitements médicaux non spécifiques, des progrès de la radiothérapie et de la radiologie interventionnelle et puis tirer profit des avancées enregistrées sur les thérapies systémiques à visée antimorale. Les métastases rachidiennes sont très fréquentes; 30 % des patients atteints d’un cancer développeront une métastase rachidienne symptomatique. Les compressions médullaires et de la queue du cheval grèvent le pronostic vital, mais aussi le pronostic fonctionnel. Plus le patient est jeune lors du diagnostic du cancer, plus il risque de développer une métastase rachidienne [92]. En Afrique, les données sont rares, les séries sont seulement hospitalières et peu ou pas d’études sont faites sur les métastases rachidiennes.
ANATOMIE
La colonne vertébrale est un empilement d’os articulés appelés vertèbres. Elle est le support du dos des vertébrés, notamment des mammifères. C’est sur la colonne vertébrale que sont fixées les côtes. Elle abrite la moelle spinale (ou moelle épinière). Chez l’homme, elle supporte la tête et transmet le poids du corps jusqu’aux articulations de la hanche [5]. Vingt-quatre vertèbres mobiles (sept vertèbres cervicales, numérotées de C1 à C7 en partant de la plus crâniale; douze vertèbres thoraciques, aussi appelées vertèbres dorsales, numérotées de T1 à T12 (ou de D1 à D12) ; cinq vertèbres lombaires, numérotées de L1 à L5) et neuf vertèbres soudées (cinq vertèbres sacrées et quatre vertèbres coccygiennes) s’articulent ensemble pour former la colonne vertébrale [51] [69]. La colonne est parfaitement rectiligne dans le plan frontal. Dans le plan sagittal existent 3 courbures physiologiques: une lordose cervicale, une cyphose dorsale et une lordose lombaire. (figure 1) Un système articulaire et ligamentaire complexe stabilise ces éléments séparés par un disque intervertébral. La morphologie des vertèbres est un peu différente à chaque niveau. La taille du corps vertébral augmente progressivement, de la première vertèbre cervicale, jusqu’à la dernière vertèbre lombaire. Les apophyses articulaires sont verticales au niveau lombaire et plus obliques au niveau cervical, ce qui explique la plus grande amplitude de rotation cervicale. Chaque vertèbre est formée d’un corps et d’un arc postérieur, qui s’implante sur le corps par deux pédicules. L’arc postérieur comprend les lames (qui délimitent le canal avec les pédicules) hérissées d’apophyses (les apophyses articulaires, les apophyses transverses et l’apophyse épineuse). Sur les apophyses s’insèrent les ligaments, nombreux et résistants, qui stabilisent l’ensemble, en collaboration avec les muscles.
Le canal médullaire contient la moelle épinière de laquelle s’échappent les racines rachidiennes, de chaque côté et à chaque niveau. Elles cheminent dans les trous ou foramens de conjugaison.
Contenant
Rachis cervical
Il se compose de 7 vertèbres cervicales, dénommées par la lettre C : de C1 à C7. Les deux premières vertèbres cervicales sont très particulières et avec l’os occipital, l’atlas et l’axis forment le craniocervicum, de très grande mobilité. Il comprend un rachis cervical supérieur formé par l’Atlas : première vertèbre cervicale caractérisée par l’absence du corps vertébral sur elle (figure 2), repose l’occiput ; et l’Axis: C’est la deuxième vertèbre cervicale. C‘est une vertèbre un peu spéciale. Elle présente sur sa partie antérieure une grosse apophyse qui remonte vers le haut et se place contre l’arc antérieur de l’atlas. Elle permet à l’atlas de pouvoir tourner sur elle. C’est la première vertèbre que l’on palpe par son apophyse épineuse juste sous l’occiput.
Le rachis cervical inférieur comprend 5 vertèbres (C3 à C7) qui se ressemblent et qui permettent de décrire une vertèbre type avec un corps vertébral qui est plus large dans le plan frontal. Elle ne possède pas de facette articulaire. L’arc neural est composé du pédicule et de la lame et enserre un foramen rachidien, triangulaire. Le processus épineux termine en arrière l’arc neural. Il est souvent bifide et horizontal. A l’union entre le pédicule et la lame se détachent les processus transverses et articulaires.
Rachis dorsal et lombaire
Il comporte 12 vertèbres thoraciques et 5 vertèbres lombaires. La vertèbre type comprend un corps vertébral sur lequel s’implante par 2 pédicules, un arc postérieur. Le corps est de forme cylindrique avec 2 faces supérieure et inférieure appelées plateaux.
Les vertèbres sous et sus-jacentes sont séparées par une structure cartilagineuse : le disque intervertébral qui permet d’absorber les chocs, et d’égaliser les pressions. Le corps vertébral est constitué principalement d’os spongieux. L’arc vertébral se trouve en arrière du corps. Il est formé latéralement et de chaque côté par un massif apophysaire et par un pédicule reliant ce dernier au corps vertébral, en arrière de cet arc osseux, se trouvent les lames vertébrales. Le trou vertébral ou rachidien est délimité par l’arc neural en arrière et le corps vertébral en avant. Leur superposition constitue le canal rachidien. La vertèbre lombaire (figure 5) est plus massive que la vertèbre dorsale (figure 4) avec un corps vertébral volumineux, réniforme ainsi que des pédicules courts trapus. L’équilibre du tronc est conditionné par la présence des courbures vertébrales. Dans le plan sagittal, trois courbures alternent:
– thoracique en cyphose,
– lombaire en lordose,
– sacro coccygienne en cyphose.
Rachis sacré
Les 5 vertèbres sacrées sont soudées à l’âge adulte et ne forment plus qu’un seul bloc osseux appelé sacrum. Il se compose de 5 vertèbres sacrées ou sacrales dénommées par la lettre S : de S1 à S5. Il fait suite au rachis lombaire et précède le rachis coccygien. Il est incliné d’environ 45 degrés en arrière. Il forme la partie postérieure du pelvis et en assure ainsi la solidité. La partie la plus postérieure est occupée par les deux processus transverses (ou apophyses transverses) et le processus épineux (ou apophyse épineuse). Le processus épineux est la structure la plus postérieure que l’on peut palper sous la peau de C7 à L5.
Contenu
Moelle
La moelle épinière est un cordon ovoïde de 45 cm (chez l’adulte) qui s’étend du trou occipital (jonction bulbomédullaire) jusqu’au niveau du disque L1-L2. Elle présente un renflement cervical et un renflement lombaire. La terminaison du cône terminal se projette au niveau du disque D12-L1, d’où se détache le filum terminal. Son diamètre moyen est de 1 cm, bien inférieur à celui du canal rachidien ce qui lui donne de « l’aisance» dans ses enveloppes méningées et dans le canal osseux. La moelle n’occupe pas toute la hauteur du canal vertébral. Elle est plus courte que le canal rachidien expliquant un décalage entre le niveau vertébral et celui du métamère médullaire (loi de CHIPAULT). La moelle est organisée transversalement en métamères et longitudinalement en fibres longues. Celle-ci comporte des fibres sensitives et des fibres motrices. Le faisceau pyramidal moteur après avoir croisé dans le bulbe descend dans le cordon latéral de la moelle.
Racines
Les racines antérieures et postérieures naissent des radicelles provenant d’une tranche médullaire appelée myélomère à partir des sillons postéro latéraux. De la moelle émergent 31 paires de nerfs rachidiens qui sortent par les trous de conjugaison. Ils sont classés en:
• 8 paires de nerfs cervicaux. L’émergence de la première paire s’effectue entre l’os occipital et l’atlas.
• 12 paires de nerfs thoraciques, l’émergence de la première paire entre la première et la deuxième vertèbre thoracique.
• Et la queue de cheval qui est constituée de:
– 5 paires de nerf lombaire, l’émergence de la première paire entre la première et la deuxième vertèbre lombaire.
– 5 paires de nerfs sacrés, l’émergence par les trous sacrés supérieurs.
– 1 paire de nerfs coccygiens, l’émergence entre la première et la deuxième vertèbre coccygienne.
Méninges
La dure mère qui constitue un sac solide ancré au trou occipital et aux trous vertébraux et se prolonge jusqu’à la deuxième vertèbre sacrée. L’arachnoïde qui est en contact avec le sac dural, est reliée à la pie mère par de minces faisceaux fibreux. La pie mère tapisse la surface de la substance nerveuse. L’espace entre la pie mère et l’arachnoïde, appelé espace sous arachnoïdien, est rempli de liquide céphalorachidien. Le tissu adipeux et le plexus vasculo-nerveux intrarachidien remplissent l’espace compris entre la dure mère et les parois du canal rachidien. Cet espace est appelé espace péridural ou épidural.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. ANATOMIE
I.1. Contenant
I.2. Contenu
I.3. Vascularisation
II. PHYSIOPATHOLOGIE
III. HISTOLOGIE
IV. CLINIQUE
IV.1-Symptômes en rapport avec la métastase vertébrale
IV.2. Symptômes en rapport avec la tumeur primitive
V. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
V.1. Imagerie
V.1.1. Radiographie standard
V.1.2.Tomodensitométrie
V.1.3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
V.1.4. Artériographie médullaire
V.1.5. Scintigraphie osseuse
V.1.6. Scintigraphie thyroidienne
V.1.7. Tomographie par émission de position
V.1.8. Stratégie d’utilisation des moyens d’imagerie
V.2. Bilans biologiques
V.2.1. Marqueurs tumoraux
V.2.2. Bilan phospho-calcique
VI. FORMES ETIOLOGIQUES
VII. TRAITEMENT
VII.1. Buts du traitement
VII.2. Moyens
VII.2.1. Traitement médical
VI.2.2. Traitement chirurgical des métastases vertébrales
VII.2.3. Radiothérapie des métastases vertébrales
VII.2.4. Traitement systémique anti-néoplasique
VII.2.5. Réeducation et réadaptation
VII.2.6. Prise en charge psychologique
VII.3. Stratégie thérapeutique
VII.3.1. Eléments de la décision
VII.3.2- Indications thérapeutiques
VIII. EVOLUTION ET PRONOSTIC
VIII.1. Eléments de surveillance
VIII.2. Evolution naturelle de la maladie
VIII.3. Complications
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Population cible
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères d’exclusion
I.4. Méthodes d’analyse
I.4.1. Méthode de recueil
I.4.2. Méthode d’analyse
I.5. Limites méthodologiques
II. RESULTATS
II.1. Aspects épidémiologiques
II.2. Etude clinique
II.3. Examens complémentaires
II.4. Tumeurs primitives
II.5. Traitement
II.6. Evolution
III. DISCUSSION ET COMMENTAIRES
III.1. Au plan épidémiologique
III.2. Au plan clinique
III.3. Au plan paraclinique
III.4. Les tumeurs primitives
III.5. Traitement
III.6. Survie
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
