Métastases pulmonaires de tumeurs primitives extra-pulmonaires 

Etendue de l’exérèse

L’étendue de l’exérèse réalisée dépend du volume de la tumeur, de sa topographie, de son éventuelle extension aux ganglions lymphatiques mais également de la réserve fonctionnelle respiratoire, de l’âge et des comorbidités du patient. Les résections pulmonaires peuvent être divisées en trois groupes (12):
– Les résections standards : lobectomie, bilobectomieet pneumonectomie
– Les résections épargnant le parenchyme pulmonaire : lobectomie avec bronchoplastie, segmentectomie et résections atypiques
– Les résections élargies : exérèses étendues aux structures adjacentes

Résections standards

Lobectomie et bilobectomie

La lobectomie est l’exérèse de référence pour le traitement des CBNPC de stades I et II, permettant le meilleur compromis entre préservation de la fonction pulmonaire et exérèse carcinologiquement satisfaisante. Actuellement 60 à 70% des résections pulmonaires réalisées dans les unités de chirurgie thoracique sont des lobectomies, la mortalité associée est de l’ordre de2-3% (13).
Chaque fois qu’une lobectomie ne permet pas une résection complète, une bilobectomie, voire une pneumonectomie est réalisée.
La bilobectomie est réalisée uniquement sur le poumon droit, qui comporte 3 lobes. Elle est nécessaire lorsque la tumeur envahit la broncheintermédiaire ou lorsque la tumeur traverse une des scissures pulmonaires. La mortalité est équivalente à celle observée encas de lobectomie, mais la morbidité est plus élevée (14).

Pneumonectomie

La première pneumonectomie a été réalisée en 1933. Initialement, il s’agissait de la seule intervention chirurgicale acceptée pour les CBNPC, les exérèses partielles étant réservées aux patients avec une réserve pulmonaire ou cardiaque diminuée (15). Les pneumonectomies représentent actuellement 10 à 15% des exérèses pulmonaires et sont réservées aux cancers de localisation centrale et lorsqu’une bronche souche, une artère ou une veine pulmonaire est atteinte. La mortalité associée est de 5-10%. Une mortalité plus élevée et davantage de complications sont observées en cas de pneumonectomie droite (13).

Résections épargnant le parenchyme pulmonaire

Lobectomie avec bronchoplastie

La pneumonectomie peut parfois être évitée par la réalisation d’une lobectomie avec bronchoplastie (lobectomie « sleeve »), c’est-à-dire une lobectomie élargie emportant la division bronchique envahie, suivie d’une réimplantation du lobe restant sur la bronche souche. Les résultats oncologiques sont similaires à la pneumonectomie mais la qualité de vie des patients est préservée car ils conservent une meilleure réserve respiratoire.

Segmentectomies

Les segmentectomies sont des exérèses anatomiques et concernent majoritairement le segment apical des lobes inférieurs, le segment basal des poumons droit et gauche (pyramidectomie), la lingula (lingulectomie, équivalent à une lobectomie du lobe moyen) et le culmen du poumon gauche (culminectomie) (13). Un essai randomisé a comparé la segmentectomie à la lobectomie pour le traitement chirurgical des cancers de stade précoce. Les résections pulmonaires infra-lobaires n’amélioraient ni la morbidité périopératoire, ni la mortalité ni la fonction pulmonaire postopératoire. Le taux de récurrence du cancer était trois fois supérieur et la survie à 5 ans était inférieure en cas de segmentectomie, même si le nombre de décès imputables au cancer pulmonaire n’était pas statistiquement significatif(17). Une autre étude a comparé les deux techniques dans le traitement chirurgical des tumeurs précoces de localisation périphérique et de taille inférieure à 2 cm. La survie à 5 ans et le taux de récurrence tumorale n’était pas différents dans les deux groupes. La fonction pulmonaire postopératoire était meilleure après résection infra-lobaire (18). Une troisième étude s’est intéressée aux facteurs prédictifs de morbi-mortalité pour les patients âgés de 80 ans ou plus, après exérèse pulmonaire pour cancer du poumon. La lobectomie présentait un risque plus élevé de complications périopératoires par rapport aux résections infralobaires, sans différence sur la survie à 30 jours (19). Ainsi la segmentectomie trouve actuellement sa place dans le traitement des cancers de stades précoces comme alternative à la lobectomie pour des tumeurs de taille inférieure ou égale à 2 cm, en l’absence de métastase ganglionnaire et/ou hilaire.Elle est également indiquée lorsque le risque opératoire est élevé et en cas de tumeursmultifocales (8).

Résection atypiques

Les résections atypiques (« wedge resections ») sont des résections pulmonaires non anatomiques qui consistent en l’exérèse de la tumeur avec une marge chirurgicale aussi large que possible pour minimiser le risque de récurrence locale.
Une étude a comparé la survie de patients atteints de cancers pulmonaires de stade I, après résection atypique ou segmentectomie. Moins de récurrences locorégionales du cancer et une meilleure survie ont été mis en évidence après segmentectomie (20). Une autre étude a démontré que la survie à 5 ans après résection atypique (55,4%) était inférieure à celle après lobectomie ou segmentectomie (82,1% et 87,2%) (21). Ainsi il est reconnu que les résections atypiques ne constituent pas des interventions carcinologiquement satisfaisantes puisqu’elles ne permettent pas l’exérèse complète des vaisseaux et du drainage lymphatique de la tumeur. Elles ne sont donc actuellement pas recommandées, mais peuvent être une alternative à la segmentectomie au cours d’une intervention dont le but est exclusivement diagnostique. Pour les interventions dont le but est curatif, les résections atypiques peuvent être utilisées pour l’exérèse des opacités en verre dépoli de moins de 2 cm de diamètre, en l’absence de métastases ganglionnaires, et pour l’exérèse de tumeurs de moins de 2 cm sur poumon unique (8).

Résections élargies

Les résections élargies impliquent la résection du parenchyme pulmonaire et d’un organe adjacent ou d’une structure envahie par la tumeur. On distingue les exérèses élargies au péricarde, au diaphragme ou à la paroi thoracique (côtes, vertèbres) et les exérèses des tumeurs de Pancoast (de l’apex pulmonaire).

Métastases pulmonaires de tumeurs primitives extra-pulmonaires

Les résections de métastases pulmonaires provenant de tumeurs primitives extrapulmonaires (métastasectomie) constituent la seconde indication d’exérèse pulmonaire la plus fréquemment rencontrée dans les services dechirurgie thoracique, représentant de 15 à 50 % de l’activité en Europe. Le poumon, avec son système de vaisseaux sanguins et lymphatiques très développé, est l’un des sites les plus communs de propagation de métastases. Bien que tous les cancers puissent s’y disséminer, les cancers responsables de métastases les plus fréquemment rencontrés sont les cancers épithéliaux (44%), les sarcomes (42%), les mélanomes (6%) et les tumeurs des cellules germinales (7%). En pratique, le cancer colorectal est le cancer épithélial le plus associé à l’apparition de métastases pulmonaires (22).
Le traitement chirurgical des lésions métastatiques requiert l’exérèse complète de chaque lésion en minimisant autant que possible la résection de tissu pulmonaire fonctionnel. Ainsi les métastases périphériques sont généralement traitées par résections atypiques et les foyers centraux par segmentectomie, voire lobectomie (23).

La chirurgie robotique

Généralités

Les robots sont définis comme des dispositifs mécaniques reprogrammables, contrôlés par ordinateur et équipés de capteurs et d’actionneurs. Ils sont aujourd’hui largement utilisés dans l’industrie pour réaliser des tâches répétitives (industrie automobile), extrêmement précises (assemblage des microprocesseurs informatiques) ou manipuler des objets à risque (déchets radioactifs) (34)(35).
Dans le domaine médical, le recours aux robots s’explique d’une part par le développement de la chirurgie mini-invasive et la volonté de s’affranchir des difficultés qui lui sont inhérentes, et d’autre part par la recherche de standardisation, de reproductibilité et de précision du geste chirurgical. Les robots chirurgicaux sont ainsi davantage développés dans le but d’étendre et d’améliorer les capacités humaines, plutôt que de remplacer l’opérateur, contrairement aux robots utilisés dans l’industrie.
On distingue trois types de systèmes robotisés, classés selon leur degré d’autonomie :

Les systèmes actifs

Le robot exécute la tâche de façon autonome. Ces systèmes réalisent ainsi une partie de la procédure opératoire de manière automatique. Le chirurgien intervient en tant qu’acteur de la planification préopératoire et superviseur. Ces systèmes sont majoritairement utilisés en chirurgie orthopédique (Robodoc , société CurexoTechnology).

Les systèmes semi-actifs

Ces systèmes sont à mi-chemin entre les systèmes actifs et passifs. Ils effectuent la stratégie planifiée en préopératoire au moyens de guides mécaniques, définissant un environnement précontraint dans le champ opératoire. Le geste reste exécuté par le chirurgien. Il s’agit de positionneurs et de guide d’outils, utilisés notamment en neurochirurgie (Neuromate , société Innovative Medical Machines International) (38).
– Les systèmes passifs
Les systèmes passifs n’ont pas d’autonomie. Le chirurgien reste complètement en charge de l’exécution de la tâche. Les robots passifs comprennent les robots porteendoscope, permettant de stabiliser l’image en évitant tout mouvement parasite ou tremblement de l’endoscope (ViKY ep ® , société Endocontrol) (39). Ils comprennent également les robots télémanipulateurs d’aide à la chirurgie endoscopique, qui reproduisent les gestes effectués à distance par lechirurgien depuis une console, grâce à un ordinateur et par l’intermédiaire d’un bras et d’un poignet mécaniques (da Vinci ® ,société Intuitive Surgical).

Les robots chirurgicaux da Vinci

Le robot chirurgical da Vinci a été développé initialement par l’armée américaine pour opérer les soldats à distance, avec la volonté de diminuer la mortalité sur les champs opératoires. Le but initial de téléprésence a été abandonné au profit de la télémanipulation au bloc opératoire (33).
Le robot da Vinci est un système passif, basé sur un fonctionnement maître-esclave.
Cette plateforme complète intègre l’image et l’instrumentation dans un seul système.
Elle se compose (Figure 4) (40):
– d’une console de commande à distance du patient et « pilotée » par le chirurgien assis. Elle comprend une lucarne de vision 3D, deux joysticks qui sont les interfaces de commande des bras du robot et une pédale permettant de déclencher l’électrocoagulation et de gérer l’image.
– d’une interface motorisée positionnée près du champopératoire, qui comprend 3 à 4 bras porte instruments. Un bras porte l’optiquetandis que les autres portent les instruments spécifiques qui sont interchangeables.
– d’un système de vision comprenant la caméra, la source de lumière, le moniteur et les appareils de traitement de l’image avec possibilité de magnification. Il permet également à l’aide opératoire de visualiser l’intervention sur un écransupplémentaire en 2D.

Dextérité augmentée

Les bras endowrist permettent la restauration des sept degrés de liberté présents en chirurgie ouverte, par rapport à quatre degrés de liberté en chirurgie endoscopique conventionnelle. Les mouvements du chirurgien sont alors plus précis. Les mouvements du chirurgien réalisés à la console sont les mêmes que ceux des instruments, évitant ainsi le « fulcrum effect » de la vidéothoracoscopie ou de la coelioscopie. Les tremblements physiologiques de l’opérateur sont filtrés par le système et sont dès lors absents à l’extrémité distale des instruments. Enfin le robot da Vinci permet de transformer de larges mouvements sur les joysticks en des mouvements à très petite échelle dans le patient : l’instrument se déplace de 1 cm quand la main se déplace de 5 cm (44).

Restauration de la coordination mains-yeux etposition ergonomique

En chirurgie endoscopique conventionnelle, le chirurgien suit l’intervention sur un écran et regarde dans une direction différente de son axe de travail. En chirurgie robotique, l’alignement naturel est restauré, permettant d’optimiser la coordination entre les yeux et les mains du chirurgien (45). La station assise du chirurgien à la console permet d’améliorer son confort et de limiter sa fatigue. La lucarne de visualisation soutien le cou et la tête pour plus de confort au cours d’interventions prolongées.

Raccourcissement de la courbe d’apprentissage

L’apprentissage de la chirurgie endoscopique seraitplus aisé et plus rapide en chirurgie robotique par rapport à la chirurgie mini-invasive conventionnelle, en raison des mouvements plus agiles des poignets permettant 7 degrés de liberté. La vision 3D permet d’autre part de recréer des conditions visuelles proches de la voie ouverte (46).

Inconvénients de la chirurgie robotique

Taille et encombrement

Le robot est lourd et volumineux. Pour le modèle Da Vinci S , les dimensions de l’interface motorisée sont 174 x 91 x 126 cm (544 kg) et celles de la console de commande sont 168 x 92 x 159 cm (363 kg). Le robot da Vinci nécessite ainsi l’aménagement du bloc opératoire en conséquence. Lasalle d’opération doit également être assez grande pour contenir à la fois l’interface motorisée et la console de commande (45).
L’installation du robot auprès du champ opératoire est relativement lourde rendant les changements de position peropératoires difficiles. Il est à noter que le dernier modèle (da Vinci Xi ) permet de s’affranchir de cette difficulté en rendant possible la chirurgiemulti-quadrant.

Temps d’installation

L’utilisation du robot da Vinci requiert une installation spécifique : champage des bras articulés, configuration du système de vision, arrimage du robot au patient. Ce temps d’installation est variable en fonction de l’expérience de l’équipe.

Absence de retour de force

En chirurgie robotique, le chirurgien n’a pas de retour de force sur ses instruments. Cela signifie qu’il n’a pas la sensation de résistance lorsque ses instruments rentrent en contact avec une surface. L’absence de retour de force peut s’avérer dangereuse lorsqu’il s’agit de manipuler des surfaces fragiles. Des instruments hors du champ de vision peuvent exercer une pression prolongée sur un tissu sans que le chirurgien ne s’en aperçoive et être à l’origine de lésions tissulaires. Cependant avec l’expérience l’opérateur acquiert un retour de force visuel très pertinent. Le problème demeure en revanche pour les instruments hors champs.

Coût

L’argument le plus avancé en défaveur du robot da Vinci est le surcoût qu’il engendre par rapport à la chirurgie mini-invasive conventionnelle (47). L’amortissement du matériel, les consommables spécifiques et une durée opératoire plus élevée ont été identifiés comme causes possibles de ce surcoût (25).
Le prix d’achat du robot varie entre 1 000 000 € et 2 000 000 € selon le modèle. Le contrat de maintenance vaut 10% du prix d’achat paran, soit entre 100 000 € et 200 000 €. L’utilisation du robot da Vinci est assujettie à l’achat de matériel captif. Le prix d’achat des bras endowrist varie de 2000 € à 3000 € avec un nombre d’utilisations limité, de 10 à 20. Il est également nécessaire d’acheter des housses stériles pour recouvrir les bras du robot, les optiques binoculaires (de 0 et 30°), des trocarts réutilisables pour le passage des instruments endowrist et de l’optique, ainsi que des cibles d’alignement pour la configuration du système de vision.

Matériel et Méthodes

Type d’étude et sélection des patients

Une étude observationnelle, prospective et monocentrique a été conduite dans l’unité de chirurgie thoracique du CHU de Rouen.
Les critères d’inclusion des patients étaient la réalisation d’une exérèse pulmonaire anatomique (segmentectomie ou lobectomie) en VATS ou en RATS entre le 1 er septembre 2014 et le 1 er septembre 2015. Les indications d’exérèse ont été validées en RCP et ne sont pas limitées aux stades précoces desCBNPC.
Les critères d’exclusion étaient la réalisation d’une exérèse atypique. Les pneumonectomies, les exérèses élargies, l’exérèse des tumeurs proximales nécessitant une résection « sleeve » et des tumeurs de taille supérieure à 8 cm ne sont actuellement pas réalisées en RATS et constituaient également uncritère d’exclusion.

Recueil des données patient

Les données des patients inclus ont été recueillies dans les dossiers informatiques à l’aide du logiciel CDP2, à partir de la base de données nationale EPITHOR (Epidémiologie en Chirurgie Thoracique). Les données démographiques (âge, poids, taille, indice de masse corporelle (IMC), score ASA (« American Society of Anesthesiologists »), antécédents et comorbidités, durée du drainage thoracique, complications post-opératoires) ont été obtenues dans les comptes-rendus de séjours.
Les données relatives à l’intervention chirurgicale (type d’exérèse, complications opératoires) ont été recueillies à partir des comptes-rendus de bloc opératoire. L’heure d’entrée en salle, de début d’incision et de fin d’intervention ont été recueillies grâce au module de bloc opératoire de CDP2. Les paramètres des lésions réséquées (taille, classification pTNM, histologie) ont été obtenus à partir des comptes-rendusd’anatomopathologie.

Complications

Une conversion est une complication peropératoire. Il s’agit du passage d’une voie d’abord à une autre en cours de procédure chirugicale. Une procédure peut être convertie en urgence ou non. En VATS, la conversion est la réalisation d’une thoracotomie postéro-latérale. En RATS, il est possible de convertir en VATS et/ou en thoracotomie postéro-latérale.
Les complications postopératoires ont été classées selon leur gravité d’après ClavienDindo (Annexe 1) (48). Selon cette classification, les complications mineures (grade I et II) sont celles qui ne nécessitent qu’une intervention médicamenteuse. Une fuite d’air prolongée supérieure à 5 jours est classée grade II(49). Les complications majeures de grade III sont celles qui requièrent une intervention chirurgicale, endoscopique ou radiologique, IIIa lorsqu’une anesthésie générale n’est pas nécessaire (dont la pose d’un nouveau drain thoracique) et IIIb dans le cas inverse. Les complications de grade IV sont celles qui mettent en jeu le pronostic vital, IVa lorsqu’il y a dysfonction d’un organe et IVb lorsque la défaillance est multiviscérale. Le grade V signifie le décès du patient.

Techniques chirurgicales

La dissection sélective des éléments bronchovasculaires était systématique. Le curage ganglionnaire hilaire et intralobaire était systématique en cas de CBNPC. Le curage ganglionnaire médiastinal (échantillonnage ou curage radical) dépendait du stade clinique en cas de suspicion de CBNPC. La pièce opératoire était extraite en fin d’intervention à l’aide d’un sac d’extraction endoscopique. Pour des raisons de sécurité, des clamps vasculaires, un écarteur intercostal et la boîte de conversion étaient prêts, de même qu’une double aspiration.

Table des matières
Table des matières
Liste des tableaux
Liste des figures
Glossaire
Introduction générale 
Contexte 
1. Rappels d’anatomie
1.1. Le thorax
1.2. La plèvre
1.3. Les poumons
1.4. L’arbre trachéo-bronchique
2. La chirurgie d’exérèse pulmonaire
2.1. Cancers broncho-pulmonaires primitifs
2.2. Métastases pulmonaires de tumeurs primitives extra-pulmonaires
3. Voies d’abord pour les exérèses pulmonaires
4. La chirurgie robotique
4.1. Généralités
4.2. Les robots chirurgicaux da Vinci
4.3. Avantages de la chirurgie robotique
4.4. Inconvénients de la chirurgie robotique
5. Problématique
6. Etudes nationales de coût
Objectif 
Matériel et Méthodes
1. Type d’étude et sélection des patients
2. Recueil des données patient
3. Complications
4. Techniques chirurgicales
4.1. VATS
4.2. RATS
5. Estimation des coûts de prise en charge du point devue de l’établissement
5.1. GHM des patients de l’étude
5.2. Méthodologie
5.3. Détermination des coûts
6. Analyse statistique
Résultats 
1. Patients inclus
2. Caractéristiques générales des patients et des interventions
2.1. Données démographiques
2.2. Interventions réalisées
3. Caractéristiques des exérèses
3.1. Indications
3.2. Taille des lésions réséquées
4. Résultats périopératoires
5. Complications
5.1. Complications peropératoires
5.2. Complications postopératoires
6. Coûts associés à la chirurgie mini-invasive d’exérèse pulmonaire
6.1. GHM des patients de l’étude
6.2. Données de l’ENC pour les GHM identifiés
6.3. Détermination des coûts variables
6.4. Coût global du point de vue de l’établissement
Discussion 
1. Résultats périopératoires
2. Impact économique
3. Méthodologie
4. Dispositifs médicaux
5. Amortissement
6. Limites de l’étude
7. Perspectives de la robotique
7.1. Procédures complexes
7.2. Formation des chirurgiens
7.3. Standardisation des pratiques
7.4. Diffusion de la chirurgie mini-invasive
Conclusion 
Bibliographie 
Annexes 

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