Métacognition et jugement du danger dans la maladie d’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer (MA) est une démence amnésique qui affecte plus de 800000 personnes en France (Dubois, 2019). L’évolution de la maladie va entraîner une dégénérescence cognitive généralisée qui va progressivement altérer les capacités mnésiques, exécutives, motrices et de jugement. Ces déficits peuvent générer une incapacité à considérer la dangerosité d’une situation et accentuer la survenue d’accidents domestiques (Starkstein et al., 2007). Bien que la plupart des malades aient connaissance de leur pathologie, ils ne sont pas toujours conscients des répercussions cognitives de celle-ci dans leur vie (Sunderaraman et Cosentino (2017). Cet aspect renvoie au concept de métacognition c’est-à-dire à l’ensemble des connaissances acquises par une personne à propos de son fonctionnement cognitif (les connaissances métacognitives) et aux capacités de réflexion et de régulation qu’elle peut mobiliser sur une activité cognitive en cours (les compétences métacognitives) (Mazancieux et al., 2019).

Ainsi, la dégénérescence cognitive engendrée par la MA a un impact direct sur les aptitudes métacognitives et les capacités de jugement des malades, toutes deux facteurs de danger et de perte d’autonomie (Darby et Dickerson, 2017). Les disparités liées à la préservation métacognitive dans la MA suscitent des incertitudes quant au degré de conscience des patients (Lenzoni et al., 2020). L’étude de J. M. Bertrand et al. (2019, cité dans Lenzoni et al., 2020) émet l’hypothèse d’une incapacité des patients à actualiser les connaissances de leur propre fonctionnement cognitif. L’anosognosie peut se définir comme une répercussion de ce déficit métacognitif (Lenzoni et al., 2020), avec pour conséquences la mise en danger du patient (Starkstein et al., 2014). Si l’appréciation métacognitive est inadéquate avec les réelles capacités du sujet, les décisions qui en découleront seront potentiellement inadaptées et préjudiciables. La problématique liée à la mise en danger des malades est au cœur des préoccupations des familles (Häikiö et al., 2019). C’est dans ce contexte que nous avons choisi de nous interroger sur l’existence d’une corrélation entre l’auto-évaluation métacognitive des patients et leurs capacités de jugement du danger. Ce mémoire cherche à savoir si un défaut d’appréciation métacognitive peut avoir une incidence sur la perception du danger dans la MA. Pour ceci, nous tenterons d’investiguer la métacognition des patients le plus finement possible en évaluant les connaissances et les compétences métacognitives. Puis nous confronterons ces données à des épreuves évaluant leur perception du danger. Nous chercherons également à déterminer le rôle potentiel de l’anosognosie dans ces déficits et intègrerons les témoignages des aidants pour affiner nos analyses.

MÉTHODOLOGIE

Design
Notre étude s’inscrit dans une démarche de recherche descriptive de deux types : comparative et corrélationnelle.

Population
Notre population d’étude comprend au total 18 personnes, réparties sur deux groupes : une population contrôle et une population de sujets atteints de la MA. Notre protocole nous a amené à interroger 15 malades et 19 participants sains. Seuls 9 patients et 9 témoins remplissaient l’ensemble des critères nécessaires pour participer à l’étude.

Le groupe contrôle (G0) est composée de 3 femmes et de 6 hommes. L’ensemble des participants a été sollicité par le biais de connaissances. Ils résidaient dans les régions Île de France et Bretagne. Les critères d’inclusion étaient les suivants :
– Sujet âgé de 70 ans ou plus
– Obtenir un score de 26 ou plus au MOCA (Montreal Cognitive Assessment)
– Vivre à domicile
– Être capable de lire et de désigner des images
Les critères d’exclusion comprenaient :
– Une hypoacousie et/ou des troubles visuels non corrigés
– Une pathologie neurologique ou neurodégénérative
– Des antécédents neurologiques
– Une pathologie psychiatrique
– Une institutionnalisation

Le groupe de sujets atteints de la MA (G1) est constitué de 4 femmes et 5 hommes. La totalité des patients a été recrutée grâce à des orthophonistes exerçant en libéral, dans la région Île de France. Les critères d’inclusion étaient les suivants :
– Sujet âgé de 70 ans ou plus
– Diagnostic de la MA posé
– Obtenir un score entre 26 et 10 au MOCA
– Vivre à domicile
– Être capable de lire et de désigner des images
Les critères d’exclusion comprenaient :
– Une hypoacousie et/ou des troubles visuels non corrigés
– Des antécédents neurologiques
– Une pathologie psychiatrique
– Une institutionnalisation

Données sociodémographiques des patients 

L’âge du G0 est de 76 ans en moyenne (minimum 70 ans, maximum 83 ans). Les femmes représentent 33% de l’effectif et les hommes 66%. 77% sont en couple et 23% vivent seuls. L’ensemble des participants est à la retraite. L’âge du G1 est de 77 ans en moyenne (minimum 72 ans, maximum 85 ans). Le groupe se constitue de 44% de femmes contre 55% d’hommes. Les patients vivent avec leur conjoint(e) dans 44% des cas. Concernant les 56% de patients vivant seuls : 33% bénéficient de la surveillance d’un enfant et 22% sont pris en charge par leur ex-compagnon(compagne). L’ensemble des malades a cessé toute activité professionnelle.

Schéma expérimental

Les épreuves

Le MOCA (Nasreddine et al., 2005) objective l’existence d’atteintes cognitives et détermine le degré de celles-ci. Cette évaluation distingue 4 niveaux d’altération cognitive :
– Fonctionnement cognitif normal : score compris entre 27 et 30
– Atteinte cognitive légère : score compris entre 18 et 26
– Atteinte cognitive modérée : score compris entre 10 et 17
– Atteinte cognitive sévère : score inférieur à 10 .

Trois épreuves de jugement du danger, issues du mémoire de Carré (2009), ont été retenues pour évaluer la perception du danger. L’épreuve de jugement en modalité verbale a été sélectionnée pour sa perspective écologique. En effet, les items proposés renvoient à des éléments et situations pouvant être rencontrés dans l’environnement domestique. L’épreuve se subdivise en trois sous-parties : jugement d’objets, de conduites et d’actions. Les réponses sont proposées en choix fermé. L’épreuve de jugement d’objets propose quatre items dont un dangereux. Les épreuves de jugement de conduites et d’actions laissent le choix entre deux propositions dont une dangereuse. L’épreuve de jugement d’objets en modalité visuelle a également été sélectionnée, afin de proposer une évaluation en double modalité. Le but étant de pouvoir confirmer ou infirmer une potentielle distinction entre les entrées visuelle et verbale. Quatre images, illustrant les quatre mots écrits de l’épreuve précédente, sont proposées en choix fermé. L’épreuve de reconnaissance de pictogrammes se divise en deux sous-parties. La première vise à catégoriser des pictogrammes dangereux parmi des pictogrammes distracteurs. La seconde épreuve a été élaborée afin d’affiner notre analyse (Annexe A). Elle consiste à présenter les mêmes pictogrammes, dangereux et non dangereux, de façon individuelle. Le patient doit évaluer la dangerosité indiquée par le pictogramme, en répondant sur une échelle analogique visuelle de 10 cm, allant de «pas du tout dangereux », « potentiellement dangereux » à « très dangereux ». Chaque réponse a fait l’objet d’une transformation en pourcentages. Cette sous-épreuve est également destinée à déterminer l’impact de la couleur sur l’interprétation des pictogrammes. Ainsi un pictogramme non dangereux et trois pictogrammes dangereux ont vu leur couleur remplacée par une autre : le pictogramme « danger » a été repeint en bleu, le pictogramme « dommage à l’environnement » en violet, le pictogramme « corrosif » en bleu et le pictogramme « chien en laisse » en rouge.

L’appariement sémantique d’image de la BETL (Batterie d’Évaluation des Troubles Lexicaux) (Tran et Godefroy, 2015) a été agencé afin d’évaluer les deux composantes des compétences métacognitives des patients : le monitoring et le contrôle métacognitif (Mazancieux et al., 2019). Les réponses d’appariement sémantique étaient suivies de deux questions supplémentaires : « quel est votre degré de confiance en cette réponse ? » (afin d’évaluer la composante monitoring de la métacognition) et « voulez-vous que cette réponse compte dans votre score total?» (pour apprécier le contrôle métacognitif) (Koren et al., 2006).

Les questionnaires

Un questionnaire a été élaboré à destination des patients et proposé lors de la troisième séance. Celui-ci associe les questions sur la conscience des troubles du protocole MEC (Protocole Montréal d’évaluation de la communication) (Ferré et al., 2011) à quatre questions investiguant les prises de risque (« Est-ce que certaines activités vous demandent d’être aidé ? », « Durant les derniers mois, vous est-il arrivé de vous blesser (accidents domestiques : brûlure, coupure…) ? », « Durant les derniers mois, votre conjoint(e) (vos proches) vous ont-ils reproché d’avoir des comportements dangereux ? » et « Avez-vous quelque chose à rajouter concernant la perception que vous avez du danger depuis le diagnostic de la maladie ? ») . Ce questionnaire cherche à la fois à déterminer la conscience  des patients concernant les restrictions imposées par leur maladie et la mise en danger à laquelle ils ont pu s’exposer.

Il a été proposé aux participants de remplir deux autres questionnaires en dehors des séances. Cette démarche visait à favoriser la sincérité des patients en évitant qu’ils ne soient tentés d’avancer des réponses socialement acceptables face à l’examinateur (Mariné et Huet, 1998, cité dans Mazancieux et al., 2019).
– Le questionnaire d’auto-évaluation cognitive (QAEC), provient du mémoire de Machy (2009). Il évalue les connaissances métacognitives. Une série de 40 questions est proposée au sujet afin qu’il réalise une estimation de ses capacités cognitives. Les questions à choix multiple suivaient l’échelle de Likert à 4 points de «jamais » à « toujours ». Le score minimal renvoie à une absence de difficultés cognitives, contrairement au score maximal qui témoigne de difficultés cognitives quotidiennes.
– Le questionnaire sur les activités fonctionnelles de PFEFFER (QAF) (Pfeffer et al., 1982) évalue l’autonomie fonctionnelle dans la vie quotidienne. Un score égal ou supérieur à 9 suggère un déficit de l’autonomie fonctionnelle. Dans le cadre de notre étude, le QAF a été proposé afin de déterminer si une altération générale de la cognition retentissait sur l’état fonctionnel des patients souffrants de la MA (Mayo et al., 2013).

Des exemplaires du QAEC et du QAF ont également été remis aux proches. L’objectif était de croiser les appréciations des participants et de leurs proches afin de déterminer s’il existait une atteinte anosognosique.

Table des matières

I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION  
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME

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