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Métabolisme de l’iode et biosynthèse des hormones thyroïdiennes :
Histologiquement, la thyroïde est constituée de lobules, eux mêmes formés de la coalescence de plusieurs follicules (20 à 40). Le follicule est l’unité fonctionnelle de base, il s’agit d’une structure cerclée formée d’une assise de cellules folliculaires reposant sur une membrane basale et limitant une cavité centrale remplie de colloïde :
L’épithélium comporte 2 types de cellules :
‐ Les cellules vésiculaires, cellules thyroïdiennes ou thyréocytes, qui secrètent les hormones thyroïdiennes.
‐ Les cellules paravésiculaires, cellules C ou cellules claires qui secrètent la calcitonine (représentent moins de 0.1 % du parenchyme thyroïdien) [6].
Métabolisme de l’iode :
La glande thyroïde contient environ 10mg d’iode. Un apport de 75 μg/jour d’iode est minimal pour la biosynthèse des hormones thyroïdiennes : la triiodothyronine (T3) et la tétraiodothyronine ou thyroxine (T4).
L’iode est capté dans l’alimentation et dans l’eau sous forme d’iodure par un apport variable de 50 à 500 μg/24 h, une absorption presque complète de l’iode de 90% et une élimination urinaire de 150à 200 μg/24 heures.
L’essentiel de la captation de l’iode se fait par un transport actif, et seulement une partie de l’iode capté est utilisée pour la synthèse des hormones thyroïdiennes, l’autre partie est libérée dans la circulation sanguine.
L’iode capté au pôle basal des thyréocytes est transporté vers leur pôle apical. L’élément régulateur du transport iodé est la thyréostimuline (TSH) hypophysaire. Il existe une autorégulation par l’iode lui‐même : la captation est d’autant plus forte et plus prolongée que la glande est pauvre en iode et inversement.
Un certain nombre d’anions agissent comme inhibiteurs compétitifs du transport de l’iode par la glande thyroïde :
‐ Le brome.
‐ Les anions peroxydes et le pertechnetate, utilisé en scintigraphies thyroïdiennes.
‐ Le thiocyanate et le sélénocyanate utilisé dans le diagnostic des troubles de l’hormonogenèse thyroïdienne portant sur la captation de l’iode.
Biosynthèse des hormones thyroïdiennes :
La thyroglobuline est une glycoprotéine spécifique de la glande thyroïde. Elle est le support de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes et leur forme de stockage. Le colloïde en est constitué presque exclusivement.
Chaque molécule de thyroglobuline contient environ 134 résidus de tyrosine liés à la molécule par des liaisons peptidiques. La thyroperoxydase en présence de peroxyde d’hydrogène, va permettre l’iodation d’une trentaine de résidus tyrosyls pour former la monoiodotyrosine (MIT), et la diiodotyrosine (DIT).
Des réactions de couplage entre les MIT et les DIT, aboutissent à la formation de la triiodothyronine (T3) et de la tétraiodothyronine (T4).
L’iodation de la thyroglobuline et la réaction de couplage sont réalisées à l’interface de la membrane apicale du thyréocyte et de la lumière folliculaire, et sont donc extracellulaires.
La thyroglobuline contenue dans des gouttelettes de colloïde est ensuite endocytée dans la lumière des thyrocytes.
Ces gouttelettes voyagent dans la cellule dans des vésicules d’endocytose jusqu’à fusionner avec les lysosomes. Il s’en suit une dégradation de la thyroglobuline qui libère les hormones thyroïdiennes T3 et T4 dans les capillaires (Figure 3). Sont également libérés les sucres et les acides aminés qui vont être réutilisés au sein de la glande. Les iodotyrosines MIT et DIT sont desiodés permettant le recyclage de l’iode.
La thyroglobuline sert de réserve d’hormones thyroïdiennes sous forme de prohormone.
La glande thyroïde est la seule glande endocrine à posséder un stock hormonal pour plusieurs semaines [9] ce qui permet de maintenir des niveaux d’hormones circulantes en cas de baisse d’apport en iode alimentaire.
La thyroperoxydase :
La thyroperoxydase est l’enzyme clé de la formation des hormones thyroïdiennes. Elle est responsable de l’oxydation de l’iodure et du couplage des iodotyrosines en iodothyronines.
Elle est aussi à l’origine d’un autoantigène, l’antigène « microsomique » qui est en réalité antithyroperoxydase, contre lequel s’immunisent les patients présentant une maladie de Basedow ou une thyroïdite d’Hashimoto.
Physiopathologie :
C’est une maladie auto‐immune. Chez des sujets génétiquement prédisposés, des perturbations immunitaires se produisent sous l’influence de facteurs environnementaux (stress (+++) ; le tabac semble également jouer un rôle dans l’apparition d’une ophtalmopathie). Ces perturbations concernent l’immunité à médiation cellulaire et humorale.
Troubles de l’immunité cellulaire :
Ils jouent un rôle initiateur fondamental. Deux types de phénomènes se produisent : les systèmes immunitaires protecteurs (lymphocytes T suppresseurs) s’effondrent et les systèmes agresseurs (lymphocytes T effecteurs dirigés contre les antigènes thyroïdiens) sont activés. Les phénomènes sont encore imparfaitement connus.
On peut résumer la physiopathologie de l’auto‐immunité de la façon suivante :
‐ Sécrétion de lymphokines :
Ces différents médiateurs de l’hypersensibilité retardée peuvent être secrétés à partir de tissus activés. Lorsqu’il s’agit du système nerveux central, les lymphokines peuvent être sécrétées aussi par l’hypothalamus. Elles sont déversées dans le sang et agissent alors sur des cellules cibles immunocompétentes, en particulier les macrophages. Ceux‐ci, par leurs produits de sécrétion, activent les lymphocytes T et B.
‐ Acquisition de propriétés cytotoxiques par les cellules immunocompétentes :
Elles provoquent des lésions des cellules thyroïdiennes
Troubles de l’immunité humorale :
‐ Activation des lymphocytes B :
Les lymphocytes B produisent les anticorps dirigés contre les antigènes thyroïdiens. Il s’agit d’une augmentation du taux total des γ‐globulines, et la mise en évidence dans le sang circulant d’anticorps anti thyroïdiens. Il s’agit des anticorps anti‐ thyroglobuline et anti microsomes non spécifiques de la maladie mais présents dans 80 ‐ 90% des cas.
‐ Les anticorps anti‐récepteurs de la TSH ou TRab :
Hautement spécifiques de la maladie de Basedow, ces anticorps appartiennent à la famille des immunoglobulines G sériques, dirigés contre le récepteur membranaire de la TSH. Ils reproduisent l’ensemble des effets de la TSH, stimulant donc la sécrétion d’hormones thyroïdiennes, mais de manière excessive, puisque le rétrocontrôle par les hormones thyroïdiennes est inefficace.
Manifestations cliniques et para cliniques :
Symptomatologie clinique :
Associe le syndrome de thyrotoxicose et des signes propres de la maladie de basedow.
¾ Syndrome de thyrotoxicose :
Les manifestations sont constantes mais d’intensité variable d’un malade à l’autre. Elles sont liées à l’augmentation du taux des hormones thyroïdiennes.
Les signes généraux et fonctionnels sont au premier plan.
Atteinte de l’état général :
L’amaigrissement est souvent spectaculaire, il contraste avec la polyphagie. On note également une thermophobie avec hypersudation. La soif et la polyurie sont également très marquées.
Signes fonctionnels :
Il existe un triple tableau : cardiaque, musculaire et nerveux.
Les autres troubles sont moins importants :
‐ Tableau cardiaque : palpitations fréquentes avec dyspnée et angoisse. L’effort accentue ces troubles.
‐ Tableau musculaire : asthénie avec limitation de l’effort (difficulté à monter les escaliers, à s’accroupir), s’accompagnant souvent de myalgies.
‐ Tableau neurologique : nervosité, irritabilité, labilité de l’humeur, troubles du sommeil, tremblement fin des extrémités.
‐ Troubles digestifs : accélération du transit, diarrhée motrice.
‐ Troubles des règles, gynécomastie, prurit.
Signes physiques :
‐ Tachycardie, régulière, rapide, s’exagérant aux émotions.
‐ Tension artérielle plus élevée que normalement, éréthisme (souffle cardiaque de haut débit).
‐ Chaleur cutanée élevée, moiteur des mains.
‐ Faiblesse musculaire avec signe du tabouret : la patiente ne peut se relever sans l’aide des mains lorsqu’elle est assise sur un tabouret bas.
‐ Œdèmes des membres inférieurs non liés à une insuffisance cardiaque et disparaissent spontanément.
¾ Signes propres de la maladie de Basedow :
Goitre :
Il est typiquement diffus, homogène et vasculaire, indolore, symétrique et élastique.
Manifestations extra thyroïdiennes :
Elles sont pathognomoniques de la maladie de Basedow car spécifiques des maladies auto‐immunes (ophtalmopathie, myxœdème prétibial, vitiligo).
L’ophtalmopathie basedowienne se manifeste dans 40 % des cas de la maladie, les formes graves ne représentent que 1 % des cas. Elle est due à des lésions inflammatoires portant à la fois sur les muscles oculomoteurs et sur le tissu conjonctif rétro‐orbitaire. On observe une augmentation de volume de l’orbite, d’où une exophtalmie qui doit être mesurée à l’aide de l’ophtalmomètre de Hertel, et sert de paramètre pour le suivi des patients. Typiquement, l’exophtalmie est axile, bilatérale.
Bilan paraclinique :
Biologie :
‐ Le bilan hormonal confirme le diagnostic en mettant en évidence une élévation de la T3L, de la T4L et un effondrement de la TSHus.
Dans certains cas, seule la T3L est élevée : on parle d’hyperthyroïdie à T3. Il est beaucoup plus rare que la T4L soit élevée de façon isolée ; on parle d’hyperthyroïdie à T4 [15].
‐ la positivité des anticorps anti‐récepteurs de la TSH ou TRab signe la maladie ;
‐ l’élévation de la thyroglobuline signe en général l’évolutivité du goitre car elle témoigne d’une lyse des vésicules thyroïdiennes qui laissent passer la thyroglobuline dans la circulation.
Echographie :
Elle n’est pas nécessaire au diagnostic étiologique de la maladie de Basedow. Elle confirme le caractère homogène et vasculaire du goitre en montrant une hypertrophie diffuse du parenchyme avec hypervascularisation à l’examen au Doppler couleur.
Elle permet de :
‐ suivre le goitre au cours de l’évolution de la maladie en appréciant mieux ses dimensions, son volume et sa vascularisation que la simple palpation.
‐ détecter les anomalies de la glande thyroïde associées à la maladie de Basedow (nodules en particulier).
Scintigraphie thyroïdienne et courbe de fixation à l’iode radioactif :
La scintigraphie met en évidence dans les cas typiques un goitre homogène avec une fixation élevée.
L’étude de la fixation iodée montre une courbe caractéristique avec une fixation importante et précoce, dès la 2e heure, puis une élimination rapide du radio‐isotope.
Complications de la thyrotoxicose :
En l’absence de traitement, surviennent inéluctablement des complications qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital, telles que les complications cardiaques et la crise aiguë thyrotoxique. Le pronostic fonctionnel est mis en jeu par l’exophtalmie maligne.
Complications cardiaques :
Elles touchent plus volontiers les sujets âgés. Devant toute arythmie complète, toute insuffisance cardiaque globale qui ne font pas la preuve de leur origine cardiovasculaire, il faut évoquer systématiquement la possibilité d’une thyrotoxicose et de faire doser la T3L, laT4L et la TSHus.
o Troubles du rythme cardiaque : ils constituent la manifestation la plus fréquente des complications cardiaques des hyperthyroïdies :
‐ les extrasystoles en salves
‐ les crises de tachysystolie auriculaire
‐ le flutter
‐ L’arythmie complète par fibrillation auriculaire.
o Insuffisance cardiaque globale : elle constitue la complication la plus grave.
Cette insuffisance cardiaque répond mal au régime désodé, au traitement digitalo‐diurétique. Seul le traitement de l’hyperthyroïdie est efficace.
o Insuffisance coronarienne : elle est beaucoup plus rare.
Troubles psychiatriques :
Des syndromes d’agitation grave, des syndromes confusionnels et des délires divers peuvent s’observer. Au maximum est réalisée la « folie basedowienne ».
Complications musculaires :
Dans la myopathie thyrotoxique commune, le déficit musculaire est très marqué, diffusé aux membres supérieurs, accompagné d’amyotrophie symétrique prédominant aux racines des membres. la gravité est proportionnelle à celle de la thyrotoxicose. Le traitement de l’hyperthyroïdie a un effet bénéfique.
Retentissement osseux :
L’excès d’hormones thyroïdiennes stimule la résorption osseuse, ce qui a pour conséquence une ostéopénie, une hypercalcémie modérée, une augmentation des phosphatases alcalines leucocytaires et une hypercalciurie. L’hormone parathyroïdienne est normale ou légèrement abaissée. Sous l’effet du traitement de la thyrotoxicose l’évolution est favorable.
Retentissement hépatique :
Elles consistent en une élévation modérée des Phosphatases alcalines, des Transaminases et de la bilirubinémie totale ; l’albuminémie peut être abaissée. L’évolution est favorable avec le traitement de la thyrotoxicose.
Crise aiguë thyrotoxique [16] :
C’est l’exacerbation du syndrome thyrotoxique dont l’évolution est fatale à court terme en l’absence de traitement correct. Elle survient :
‐ le plus souvent au cours d’une hyperthyroïdie non ou mal traitée.
‐ A l’occasion d’une cause déclenchante (intervention chirurgicale, sepsis, accident vasculaire, post‐partum…).
‐ Surtout après un traitement radical de l’hyperthyroïdie par thyroïdectomie, plus rarement après administration d’iode radio‐
actif chez un patient insuffisamment préparé par les antithyroïdiens de synthèse.
Son tableau associe des signes de survenue brutale :
‐ Fièvre pouvant atteindre 41°C, sueurs profuses, déshydratation majeure ;
‐ Tachycardie extrême, troubles du rythme, insuffisance cardiaque ;
‐ Agitation intense, tremblement, atteinte musculaire (troubles de la déglutition) ;
‐ Moins constamment, diarrhée et douleurs abdominales, ictère.
Le diagnostic repose sur des arguments cliniques et la suspicion diagnostique suffit à débuter le traitement sans attendre les résultats des dosages des hormones thyroïdiennes.
complications oculaires : l’exophtalmie maligne
Il s’agit d’une complication grave mais non exceptionnelle caractérisée par :
‐ Une exophtalmie extrême où la protrusion est telle que la majeure partie du globe oculaire sort de la cavité oculaire. Elle entraine des lésions extrêmement rapides de la conjonctive et de la cornée.
‐ Des signes inflammatoires locaux majeurs : œdème dur péri‐ et rétro orbitaire, chémosis ;
‐ Des signes neuromusculaires touchant à des degrés divers les III° et IV° paires crâniennes ;
‐ Enfin, il peut s’y associer :
Des signes neurologiques (céphalées violentes ; troubles de la conscience) ;
Ou des signes généraux, témoins d’un dérèglement hypothalamique : fièvre désarticulée, troubles de la soif, déshydratation voire troubles respiratoires.
Ce tableau gravissime menace au minimum l’avenir fonctionnel de l’œil et peut au maximum mettre en danger le pronostic vital.
Thérapeutiques de la maladie de Basedow :
Les antithyroïdiens de synthèse :
Les antithyroïdiens de synthèse sont des thionamides.
Plusieurs molécules sont utilisées :
‐ Le carbimazole (Néo‐Mercazole®).
‐ Le benzyl‐thio‐uracile (Basdène®).
‐ La propyl‐thiou‐uracil (PTU).
‐ Le méthimazole (MMI) qui est un métabolite actif du carbimozale.
D’autres composés altèrent également la fonction thyroïdienne (comme l’iodure et le lithium) mais ne relèvent pas du traitement de fond des hyperthyroïdies, car leur action est transitoire avec une efficacité partielle. Ils sont habituellement utilisés comme préparation au traitement radical, ou en cas d’intolérance majeure aux antithyroïdiens conventionnels.
Indications des ATS:
Les ATS sont habituellement indiqués lorsque le goitre est modéré, associée ou non à une orbitopathie. Les schémas de prescription peuvent varier. La durée du traitement est au minimum de 18 mois et peut se prolonger pendant 4 ans.
Ils sont aussi prescrits en préparation médicale avant un traitement radical par chirurgie ou radiothérapie métabolique. Les ATS ne sont alors arrêtés qu’après le retour à l’euthyroïdie qui survient en six à douze semaines. La reprise du traitement par ATS après Irathérapie est discutée au cas par cas.
Prescription des ATS :
Selon que l’administration des ATS est la seule option thérapeutique ou le traitement préparatoire à l’option radicale, la stratégie thérapeutique n’est pas la même.
Dans le cas de l’option thérapeutique médicale, la prescription initiale comportera de fortes posologies des ATS, puis deux schémas de traitement sont possibles :
‐ Soit le praticien recherchera les posologies minimales efficaces pour maintenir le patient en euthyroïdie.
‐ Soit de fortes doses sont données dans le but d’inhiber la sécrétion thyroïdienne hormonale, une thérapeutique substitutive par hormones thyroïdiennes est alors nécessaire en association aux ATS.
Effets secondaires des ATS :
On peut classer les effets indésirables des ATS en deux types : les effets mineurs et les effets graves.
‐Les effets mineurs :
Sont fréquents de l’ordre de 1 à 5 %. Ils sont représentés par les phénomènes cutanés (rash, prurit, urticaire), des arthralgies, de la fièvre, une leucopénie transitoire.
Rarement peuvent être observés des troubles digestifs, une arthrite, une alopécie, une hypertrophie parotidienne, des vertiges, des céphalées, une somnolence et un syndrome néphrotique réversible.
‐ Les effets graves :
Sont rares, représentés par la survenue d’une agranulocytose dans 0,2 à 0,5%. Exceptionnellement, on peut observer des troubles hématologiques à type d’anémie arégénérative, thrombocytopénie, aplasie médullaire, des hépatites graves, une vascularite, un syndrome de Lyell, des hypoglycémies par anticorps anti‐insuline.
Limites du traitement par les ATS :
Le traitement des hyperthyroïdies par les ATS a fait l’objet de nombreux débats. En effet, et mis a part les effets indésirables des ATS qui peuvent être parfois graves (agranulocytose), l’inconvénient majeur de ce type de traitement est le risque de rechute de 50% en moyenne après l’arrêt des ATS. De nombreuses études ont visé la diminution du taux de rechutes en sélectionnant mieux et en modulant la durée ou la dose du traitement.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE THEORIQUE
1. RAPPELS
1.1. Rappel anatomique et embryologique de la glande thyroïde
1.1.1. Embryologie de la glande thyroïde
1.1.2. Anatomie de la glande thyroïde
1.2. Métabolisme de l’iode et biosynthèse des hormones thyroïdiennes
1.2.1. Métabolisme de l’iode
1.2.2. Biosynthèse des hormones thyroïdiennes
1.2.3. La thyroperoxydase
1.3. Actions tissulaires des hormones thyroïdiennes
1.4. Régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes
2. MALADIE DE BASEDOW
2.1. Epidémiologie
2.2. Physiopathologie
2.3. Manifestations cliniques et para cliniques
2.3.1. Symptomatologie clinique
2.3.2. Bilan paraclinique
2.3.2.1. Biologie
2.3.2.2. Echographie
2.3.2.3. Scintigraphie thyroïdienne et courbe de fixation à l’iode radioactif
2.4. Complications de la thyrotoxicose
3. Thérapeutiques de la maladie de Basedow
3.1. Les antithyroïdiens de synthèse
3.1.1. Indications des ATS
3.1.2. Prescription des ATS
3.1.4. Limites du traitement par les ATS
3.2. La chirurgie thyroïdienne
3.2.1. Indications du traitement
3.2.2. Préparation à la chirurgie
3.2.3. Complications de la chirurgie
3.2.4. Evolution de la fonction thyroïdienne
3.3. L’Irathérapie
3.3.1. I’ Iode 131
3.3.1.1. Caractéristiques physiques
3.3.1.2. Unités et mesures
3.3.1.3. Mode d’action
3.3.1.4. Effets secondaires
3.3.1.5. Indications et contre indications
3.3.1.6. Avantages et inconvénients
3.3.2. Quelle activité administrer ?
3.3.2.1. Petites activités répétées
3.3.2.2. Fortes activités à visée ablative
3.3.2.3. Activités standards
3.3.2.4. Calcul dosimétrique
3.3.3. Taux de succès de l’iode radioactif dans la maladie de Basedow
3.3.4. La radioprotection
3.3.4.1. Radioprotection du patient
3.3.4.2. Radioprotection de l’entourage
NOTRE ETUDE
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Matériels
1.3. Méthodologie
1.3.1. Habitudes du service de Médecine Nucléaire du CHU Ibn Sina de Rabat
1.3.2. Suivi des patients
2. Résultats
2.1. L’âge
2.2. Le sexe
2.3. Place de l’iode 131 dansle traitement de la maladie de Basedow
2.3.1. En première intention
2.3.2. En deuxième intention
2.3.3. En troisième intention
2.4. Statut hormonal au moment du traitement par l’iode 131
2.5. Activité d’iode 131 administrée
2.6. Résultats du traitement par l’iode 131
2.6.1. Résultats à court terme
2.6.2. Résultats à moyen et long terme
DISCUSSION
1. L’âge
2. Le sexe
3. Place de l’iode 131 dans le traitement de la maladie de Basedow
3.1. En première intention
3.2. En deuxième intention
3.3. En troisième intention
4. Statut hormonal au moment du traitement par iode
5. Activité en Iode 131 administrée
6.1. A court terme
6.2. A long terme
6.2.1. Guérisons
6.2.2. Echec du traitement par IRA
CONCLUSION
REFERENCES
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