Métabolisme de l’aldostérone

Métabolisme de l’aldostérone

 Régulation de la production d’aldostérone

La régulation primaire de la production d’aldostérone fait intervenir le SRAA et la concentration extracellulaire en potassium : ces deux boucles de régulation exercent chacune un rétrocontrôle négatif et sont indépendantes l’une de l’autre (Feldman, Nelson, 2004). Ainsi, une augmentation de la kaliémie et/ou de la réninémie entraînera une libération d’aldostérone par la zone glomérulée de la surrénale.

Par le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

Ce chapitre se propose d’introduire les rôles respectifs des principaux acteurs du système rénineangiotensine (SRAA) dans la régulation de la production d’aldostérone. Seuls les points jugés indispensables à la compréhension du mécanisme physiopathologique de l’HAP seront abordés.

La rénine

La rénine est à l’origine de la boucle de régulation de la production d’aldostérone faisant intervenir le SRAA. Toute défaillance cardiocirculatoire (lors de diminution du volume sanguin circulant (ou hypovolémie), d’insuffisance cardiaque ou de vasodilatation généralisée) entraîne une baisse du débit de perfusion rénale. Cette baisse est captée par les cellules baroréceptrices de l’appareil juxtaglomérulaire, qui sont des récepteurs à l’étirement situés sur l’artériole afférente : la sécrétion de rénine est alors stimulée. La stimulation des barorécepteurs présents à ce niveau constitue le mécanisme le plus puissant pouvant conduire à sa libération. La cyclooxygénase 2 et la production de monoxyde d’azote au niveau neuronal sont les médiateurs de l’augmentation de la sécrétion de rénine en réponse à une diminution de la pression artérielle locale.Ainsi, une hypovolémie provoque une activation du SRAA, ce qui conduit à une augmentation de la synthèse d’aldostérone et donc de la rétention hydrosodée. A l’inverse, une hypervolémie conduit à une diminution de la rétention hydrosodée. Cette première boucle de régulation permet de maintenir un volume sanguin circulant constant en modulant la synthèse d’aldostérone.On rappelle que la sécrétion de rénine peut être augmentée lors d’une baisse de la natrémie et de la chlorémie : il s’agit d’un levier supplémentaire – mais de moindre importance – de régulation de la sécrétion de rénine en contexte d’hypovolémie (Hall, 2010 ; Reusch et al., 2010). En effet, les concentrations sanguines de ces électrolytes sont captées par les cellules chémoréceptrices de la macula densa des tubules distaux, situés près de la fin de l’anse de Henlé et en proximité étroite avec l’appareil juxta-glomérulaire. La macula densa entretient une communication de type « trigger » avec l’appareil juxta-glomérulaire : si la concentration en sodium dans la lumière tubulaire est diminuée, elle déclenche alors la sécrétion de rénine (Flood et al., 1999 ; Hall, 2010). Enfin, on sait qu’un stimulus nerveux sympathique autonome, relayé par les récepteurs β1-adrénergiques,peut induire la sécrétion de rénine (Ahn, 1994).L’adénosine, en se fixant sur les récepteurs à l’adénosine de type 1, est le médiateur de l’inhibiteur de la sécrétion de rénine (Reusch et al., 2010). Il intervient lorsque la délivrance d’ions chlorure (et donc de sodium) à la macula densa réaugmente et lorsque les barorécepteurs situés dans les artérioles afférentes de l’appareil juxtaglomérulaire détectent un retour à la normale du débit de perfusion rénale (Moore et al., 2000).L’angiotensine II et l’aldostérone exercent également une action directe sur les cellules juxta glomérulaires et peuvent inhiber la sécrétion de rénine (Ahn, 1994). On verra que ce rétrocontrôle négatif a un intérêt tout particulier dans la physiopathologie de l’HAP.

 L’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

Le SRAA désigne la cascade endocrinienne et enzymatique intervenant à la fois dans la régulation de l’homéostasie hydrosodée – et donc de la pression artérielle systémique – et également dans le contrôle de la résistance périphérique totale (Reusch et al., 2010).Cette cascade de réactions est principalement initiée par l’action de la rénine qui clive l’angiotensinogène, une α2-globuline produite majoritairement par le foie, en angiotensine I (qui est un décapeptide). L’angiotensine I inactive est à son tour transformée en angiotensine II active (un octapeptide) sous l’action de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), d’origine endothéliale (notamment pulmonaire) et détectable dans la circulation. On signale qu’il existe d’autres enzymes de conversion, localisées dans de nombreux tissus et dont les fonctions propres ne sont que soupçonnées ; ce point sera repris plus loin (cf. VIII.2). L’angiotensine II, en se fixant sur ses récepteurs transmembranaires ATR1, déclenche alors la production d’aldostérone par les glandes surrénales. Celle-ci entraîne une rétention hydrosodée et une augmentation consécutive de la volémie : c’est le principe de fonctionnement du SRAA.L’augmentation du volume de fluide extracellulaire et la vasoconstriction se traduisent par une élévation du débit de perfusion rénal : cela entraîne une diminution de la sécrétion de rénine et de la CPA de façon subséquente. C’est ainsi que l’état d’activation du SRAA revient à la normale (Djajadiningrat-Laanen et al., 2011 ; Schulman, 2010).On observe sur la Figure 6 qu’en situation d’hypovolémie, les concentrations plasmatiques en rénine, en angiotensine II et en aldostérone vont toutes augmenter. En situation physiologique, il existe une corrélation positive statistiquement validée entre la concentration plasmatique en aldostérone (CPA) et l’activité rénine plasmatique (ARP) qui reflète le rôle central du SRAA dans la régulation de la production d’aldostérone (Javadi et al., 2004).

Par la kaliémie

La kaliémie exerce un contrôle direct sur la production d’aldostérone par la surrénale (Ettinger, Feldman, 2010). En effet, une hyperkaliémie provoque la dépolarisation des membranes des cellules chémoréceptrices de la zone glomérulée de la surrénale en activant les canaux calciques voltage-dépendants, ce qui conduit à une augmentation de la production d’aldostérone. Cette élévation de la CPA favorise alors la perte urinaire de potassium, ce qui corrige la kaliémie. A l’inverse, une hypokaliémie repolarise les membranes de ces mêmes cellules à l’origine de la diminution subséquente de la production d’aldostérone (Aguilera, Catt, 1986). Des études suggèrent qu’en plus de ce mécanisme d’action, les ions potassium stimuleraient la synthèse d’aldostérone par les cellules chémoréceptrices de la zone glomérulée en activant la production locale d’angiotensine (Vassilev et al., 1992 ; Kifor et al., 1991). Cette seconde boucle de régulation de la production d’aldostérone permet de maintenir une kaliémie constante ; toutefois, elle n’a rien de secondaire car il s’avère que l’hypokaliémie est le principal facteur faisant diminuer la CPA. En effet, chez le chat sain, l’apparition d’une hypokaliémie suffit à déclencher une diminution de la libération d’aldostérone (Kolloch et al., 1996). On commence à entrevoir que la présence concomitante d’une hypokaliémie et d’une CPA élevée ne peut donc se produire que lors de surproduction incontrôlée d’aldostérone par la surrénale.

Par l’ACTH

D’autres facteurs interviennent de façon secondaire dans ce double système de régulation : parmi ceux dont le rôle a été étudié chez le chat, on citera l’adrénocorticotrophine (ACTH), les peptides natriurétiques et certains neurotransmetteurs (Flood et al., 1999 ; Hall, 2010). Néanmoins, aucun d’entre eux n’exerce un rétrocontrôle négatif sur la régulation de la synthèse d’aldostérone, qu’il soit direct ou indirect.L’adrénocorticotrophine, ou ACTH, est le troisième facteur par ordre d’importance à stimuler la production d’aldostérone ; on détaillera sa fonction car le test de stimulation à l’ACTH a été évoqué dans le panel d’outils diagnostiques de l’HAP. On sait depuis longtemps que chez l’homme, l’ACTH peut provoquer une augmentation rapide de la libération d’aldostérone, même si cela reste une réponse de courte durée (Connell, Davies, 2005).

Table des matières

LISTE DES ILLUSTRATIONS
INTRODUCTION
I. BIOCHIMIE STRUCTURALE, METABOLIQUE ET FONCTIONNELLE DE L’ALDOSTERONE
I.1. Synthèse et sécrétion de l’aldostérone
I.1.1. Lieu de production
I.1.2. Voies de biosynthèse de l’aldostérone
I.2. Métabolisme de l’aldostérone
I.2.1. Métabolisme hépatique
I.2.2. Métabolisme rénal
I.3. Modes d’action de l’aldostérone
I.3.1. Mode d’action génomique
I.3.2. Mode d’action non génomique
I.4. Fonctions de l’aldostérone
I.4.1. La rétention hydrosodée
I.4.2. La régulation de la pression artérielle
I.5. Régulation de la production d’aldostérone
I.5.1. Par le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
I.5.2. Par la kaliémie
I.5.3. Par l’ACTH
I.6. Exploration biologique du fonctionnement du SRAA
I.6.1. La concentration plasmatique en aldostérone (CPA)
I.6.2. L’activité rénine plasmatique (ARP)
I.6.3. Le ratio aldostérone/rénine (RAR)
I.6.4. Méthode de dosage
II. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHEZ LE CHAT
II.1. Origine primaire ou secondaire
II.2. Conséquences physiopathologiques
II.2.1. Hypertension artérielle systémique (HTAS)
II.2.2. Hypokaliémie
II.2.3. Alcalose métabolique
II.2.4. Physiopathologie cardiovasculaire lors d’HAP 4
III. PRESENTATION CLINIQUE DE L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHEZ LE CHAT
III.1. Raisons d’un sous-diagnostic
III.2. Cas cliniques publiés d’HAP chez le chat
III.3. Données épidémiologiques
III.4. Polymyopathie hypokaliémique
III.5. Hypertension artérielle systémique (HTAS)
III.5.1. Méthode de mesure de la pression artérielle issue des recommandations de l’American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM)
III.5.2. Prévalence de l’HTAS lors d’HAP
III.5.3. Sévérité de l’HTAS lors d’HAP
III.5.4. Modalités de l’examen du fond d’œil
III.5.5. Anomalies de l’examen ophtalmologique
III.6. Atteinte cardiaque
III.7. Signes cliniques non spécifiques
III.8. Récapitulatif des principaux signes d’appel d’un HAP
IV. ANOMALIES BIOLOGIQUES LORS D’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHEZ LE CHAT
IV.1. Protocole de prélèvement sanguin
IV.2. Modalités de l’analyse d’urine
IV.3. Kaliémie et kaliurie
IV.4. Natrémie
IV.5. Créatine kinase (CK)
IV.6. Alanine-aminotransférases (ALAT)
IV.7. Statut acido-basique
IV.8. Autres conséquences biologiques lors d’HAP
IV.8.1. Magnésiémie
IV.8.2. Glycémie et cholestérolémie
IV.9. Modifications sur la numération-formule sanguine
V. ETIOLOGIE DE L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHEZ LE CHAT
V.1. Causes décrites
V.1.1. L’hyperplasie micronodulaire bilatérale idiopathique de la zone glomérulée (HMBI)
V.1.2. L’adénome/carcinome de la zone glomérulée
V.1.3. Les cas de synthèse hormonale multiple
V.2. Prévalence relative des différentes causes d’HAP chez le chat
V.3. Généralités sur les tumeurs surrénaliennes
VI. DIAGNOSTIC D’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHEZ LE CHAT
VI.1. Diagnostic de suspicion d’HAP : éléments anamnestico-cliniques et biologiques
VI.2. Tests d’aide au diagnostic
VI.2.1. La concentration plasmatique en aldostérone (CPA)
VI.2.2. L’activité rénine plasmatique (ARP)
VI.2.3. Le ratio aldostérone/rénine plasmatique (RAR)
VI.2.4. Ratio aldostérone/créatinine urinaire
VI.3. Tests de confirmation
VI.3.1. Test de freinage à l’acétate de fludrocortisone par voie orale
VI.3.2. Test de freinage par prise orale de sodium
VI.3.3. Bilan sur la démarche diagnostique en pratique clinique
VI.4. Détermination du sous-type (ou diagnostic étiologique)
VI.4.1. Détermination de la surrénale à l’origine de la surproduction d’aldostérone chez l’homme VI.5. Appui diagnostique de l’imagerie médicale
VI.5.1. L’échographie
VI.5.2. L’IRM
VI.5.3. Le scanner
VI.6. Appui diagnostique de l’analyse cytologique par cytoponction à l’aiguille fine (CPAF)
VI.7. Diagnostic histopathologique
VI.8. Données sur l’infiltration vasculaire par un embole tumoral et l’influence de la latéralité de la tumeur
surrénalienne.
VI.9. Données sur l’infiltration locale et métastases à distance
VI.10. Bilan sur l’utilisation des outils diagnostiques en contexte d’HAP
VII. TRAITEMENT DE L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHEZ LE CHAT
VII.1. Traitement médical
VII.1.1. En contexte d’urgence médicale
VII.1.2. Hors contexte d’urgence médicale
VII.1.3. Suivi du traitement
VII.2. Traitement chirurgical : la surrénalectomie
VII.2.1. Stabilisation médicale pré-anesthésique
VII.2.2. Temps chirurgical
VII.2.1. Influence d’une infiltration concomitante de la veine cave caudale sur le traitement chirurgical
VII.2.1. Gestion de l’anesthésie per-opératoire
VII.2.2. Soins post-opératoires
VII.2.1. Complications per- et post-opératoires
VII.2.2. Pronostic lors de surrénalectomie
VII.2.3. Suivi échocardiographique
VIII. Rôle de l’HAP dans la progression de la maladie rénale chronique.
VIII.1. Influence du SRAA dans le développement d’une MRC lors d’HAP
VIII.1.1. Vers l’hypothèse d’une hypertension essentielle à ARP basse ?
VIII.1.2. Rôle de l’HTAS dans l’initiation et l’entretien d’une MRC lors d’HAP
VIII.2. Eléments de physiopathologie
VIII.2.1. De l’angiotensine II
VIII.2.2. De l’aldostérone
VIII.2.3. De l’hypokaliémie
VIII.3. Association entre HAP et MRC dans les cas publiés d’HAP chez le chat
VIII.3.1. Tableau récapitulatif du bilan fonctionnel rénal dans les cas publiés d’HAP chez le chat
VIII.3.1. Prévalence de l’HAP lors de MRC
VIII.3.2. Influence de l’étiologie de l’HAP
VIII.4. Lésions histopathologiques au niveau rénal lors d’HAP
CONCLUSION

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