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Vaisseaux et nerfs
La vascularisation rénale est assurée par les éléments du pédicule rénal, une artère et une veine. La vascularisation du rein est de type terminal [24].
Vascularisation artérielle
L’artère rénale prend origine à la face latérale de l’aorte abdominale, à hauteur de L1. Elle se porte transversalement, oblique en bas et en arrière, vers chaque hile rénal. Le diamètre est de 6 à 8 mm, pour une longueur de 3 à 4 cm à gauche et de 5 à 6 cm à droite.
Chaque artère rénale se divise au niveau du hile en deux branches terminales principales qui cheminent de part et d’autre de la voie excrétrice supérieure, chaque rameau se divisant ensuite en branches intra-rénales [24].
Vascularisation veineuse
Chaque veine rénale a pour origine la réunion des veines intra-rénales à l’intérieur du sinus rénal. Les veines intra-rénales sont disposées en réseau péri-caliciel puis péri-pyélique. Au hile rénal, le réseau péri-pyélique se résout en deux ou trois troncs veineux antérieurs, à l’origine de la veine rénale.
Le diamètre des veines rénales est de 10 mm et leur longueur de 2 à 3 cm à droite et 7 à 8 cm à gauche.
Les veines rénales se terminent perpendiculairement sur les faces latérales de la veine cave inférieure, à hauteur du disque L1-L2 [24]. Vascularisation lymphatique
Le réseau initial des lymphatiques intra-rénaux est constitué d’un réseau cortical subcapsulaire et d’un réseau profond se drainant le long des vaisseaux arqués puis inter-lobaires, jusqu’au sinus rénal. Les collecteurs émergent ensuite du hile rénal, leur nombre étant variable, de 5 à 7, et leur calibre fin, de 1 à 2 mm. Innervation
L’innervation rénale dépend du système nerveux autonome et du plexus rénal. Le réseau nerveux autonome pénètre dans le parenchyme rénal en longeant les axes vasculaires et la voie excrétrice supérieure et se distribue dans la capsule rénale.
VES intrarénale: calices et pelvis rénal
Les calices sont subdivisés en calices mineurs et majeurs qui se jettent dans le pelvis rénal ou cavité excrétrice centrale du sinus [24].
Morphologie externe
Les calices mineurs sont des conduits moulés sur les papilles rénales. D’une longueur de 1 à 2 cm, ils s’insèrent sur le pourtour des aires criblées par un anneau fibreux circulaire appelé fornix.
Les calices majeurs sont formés par la confluence de deux à quatre calices mineurs.
D’un nombre variant de deux à cinq, ils confluent tous vers le pelvis rénal [24].
Morphologie interne
La paroi de la VES intra-rénale est constituée de trois tuniques: une muqueuse, une musculeuse et une adventice.
– Rapports
La VES intra-rénale est au centre du sinus rénal et du hile rénal. Le pelvis rénal occupe les trois-quarts ou la moitié inférieure du hile rénal. Au hile rénal, les deux faces du pelvis rénal répondent aux ramifications vasculaires pré et rétro-pyéliques.
-Vascularisation et innervation
La VES intra-rénale reçoit directement sa vascularisation des branches du pédicule rénal. Son innervation est assurée par les efferences du plexus rénal péri- artériel. Il existe une contraction autonome qui prend naissance dans les calices et se propage dans le pelvis rénal vers la jonction pyélo-urétérale.
Lithogenèse
La lithogenèse regroupe l’ensemble des processus qui conduisent au développement d’un calcul. Elle comporte plusieurs phases qui s’expriment successivement ou simultanément, par cristallisation sur une micro particule protéique et polysaccharidique [13].
L’état libre ou fixe de ces particules va permettre d’opposer schématiquement deux sites de formation des calculs:
– le calcul du haut appareil urinaire, à flux urinaire élevé qui se forme sur des particules fixées au niveau du tubule rénal et qui augmentera progressivement de volume dans les voies excrétrices du rein;
– le calcul du bas appareil urinaire, qui se forme sur des particules libres et dont la stase vésicale serait un des facteurs principaux.
Etapes de la lithogenèse
Cristallisation
La cristallogenèse correspond à la formation de cristaux à partir de substances initialement dissoutes dans les urines. Elle ne constitue pas en soi un processus pathologique, s’observe dans des urines normales et traduit l’état de sursaturation de celles-ci vis-à-vis de solutés urinaires [13].
Fixation à l’épithélium
Les particules cristallines formées au cours des différentes phases de la cristallogenèse vont être retenues dans le rein ou les voies urinaires et vont croître pour former un calcul.
Quatre situations différentes peuvent survenir [13]:
– l’adhésion d’un agrégat cristallin à la surface de l’épithélium tubulaire, avant son évacuation avec les urines hors du néphron;
– la rétention d’un agrégat cristallin, du fait de sa taille et/ou de sa forme, à l’intérieur du néphron, notamment dans le tube collecteur;
– l’accrochage direct à l’épithélium papillaire ou par l’intermédiaire d’un support minéral préexistant;
– le blocage ou la sédimentation dans un repli muqueux ou un diverticule.
Le calcul coralliforme est toujours marqué par l’absence d’un consensus international quant à une classification précise permettant de clarifier les publications. Elles ont pour but de définir le type de calcul et de prévoir les difficultés opératoires. Elles permettent également la comparaison des résultats de différentes équipes [19].
Plusieurs classifications ont été proposées :
Classification de G. FAURE et J.P. SARRAMON [19] :
G. FAURE et J.P. SARRAMON ont proposé une classification tenant compte de la forme du calcul (C), de l’état du parenchyme rénal (R) et de l’état du bassinet
(B). Chacun de ces éléments est associé au chiffre 1 ou 2 en fonction de la facilité (1) ou de la difficulté (2) du geste chirurgical.
a. La forme du calcul :
Elle conditionne la nature du geste chirurgical. Les prolongements caliciels sont responsables des plus grandes difficultés d’extraction.
C1 : coralliforme total ou partiel sans pièces calicielles.
C2 : coralliforme total ou partiel avec pièces calicielles.
b. L’état du parenchyme rénal :
La néphrotomie est d’autant plus facile que le parenchyme à ouvrir est mince.
R1 : parenchyme mince.
R2 : parenchyme épais, normal.
c. L’état du bassinet
L’état du bassinet conditionne la difficulté ou la facilité d’extraction du calcul par pyélotomie. L’intervention est d’autant plus complexe que le bassinet est étroit et intrasinusal.
Ces difficultés d’exérèse peuvent également être augmentées par l’existence de lésions cicatricielles ou inflammatoires.
Afin d’être complète, il sera adjoint aux trois éléments précédemment cités :
La nature chimique du calcul.
L’infection associée ou non.
C’est cette classification de FAURE et SARAMON qui est la plus largement adoptée par les auteurs Français [4 , 26]. Le tableau suivant permet de classer les coralliformes selon leurs gravités.
Examen physique
L’examen physique est souvent pauvre. Il doit être complet et peut mettre en évidence:
– une douleur à la pression au niveau de l’angle costo-vertébral;
– une douleur à la palpation des points urétéraux;
– un météorisme abdominal lors d’une colique néphrétique;
– un gros rein.
Paraclinique
Outre les éléments cliniques, un bilan biologique et des examens d’imagerie sont utiles au diagnostic.
– Biologie
Le bilan biologique comprend : un hémogramme qui recherche une anémie ou une infection, une CRP, une étude de la fonction rénale (créatininémie, urée, clairance de la créatinine), un examen des bandelettes urinaires (leucocytes, hématies, nitrites, pH), un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) et un bilan métabolique [6].
– Abdomen sans préparation (ASP) :
L’abdomen sans préparation donne l’aspect morphologique du calcul. Elle pourra en préciser la taille, la forme, les contours, la topographie, le nombre, le degré d’opacité et éventuellement juger de sa structure [32].
Elle peut renseigner sur la nature chimique du calcul. C’est l’anatomie pathologique vivante du calcul [18].
Les calculs de phosphates ammoniaco-magnésiens sont de nature mixte, assez peu opaques et comportent des couches concentriques caractéristiques.
Les calculs de cystine sont rarissimes, très faiblement opaques avec un aspect de verre dépoli estompé.
Les calculs d’acide urique radio-transparents n’apparaissent que quand ils sont calcifiés à leur surface.
– L’urographie intra-veineuse (UIV) :
Elle permet d’apprécier le retentissement du calcul sur le parenchyme rénal, la mise en évidence d’une anomalie de la voie excrétrice et l’étude du rein controlatéral [39].
– L’échographie :
Elle visualise le calcul sous la forme d’une image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur. L’échographie a un seuil de détection de 3-4mm [25]. L’échographie permet le bilan du rein controlatéral.
L’échographie permet le guidage lors d’une ponction pour néphrostomie percutanée.
A part ses indications dans les lithiases radio-transparents, l’échographie est intéressante en cas de rein muet pour apprécier la dilatation d’amont, elle permet aussi d’apprécier l’épaisseur du parenchyme rénal et de suivre une éventuelle dilatation urétérale sous-jacente.
– La tomodensitométrie (uroscanner) :
La TDM hélicoïdale permet de préciser le nombre, la localisation spatiale exacte des calculs et les prolongements antérieurs et postérieurs des lithiases coralliformes ainsi que leur retentissement. Technique utilisée avec succès pour différencier un calcul radio-transparent d’une tumeur urothéliale. Elle a un seuil de détection de 2 mm [25].
Couplé à une injection de produit de contraste, il renseigne sur la valeur fonctionnelle des deux reins, et quelques clichés d’UIV peuvent être réalisés en fin d’injection (uroscanner) afin de préciser l’anatomie de la voie excrétrice.
Ses images sont très fines, elle est surtout indiquée en cas de très petits calculs, ou en cas de coralliformes d’acide urique. Actuellement, la dureté d’un calcul est au mieux appréciée par la TDM qui permet d’estimer la nature et la fragmentation à partir de la mesure de la densité UH du calcul [29].
Actuellement, l’uroscanner devient l’examen de référence en Europe mais surtout aux USA en préopératoire. C’est l’examen d’imagerie qui a la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité [25, 41].
– L’exploration isotopique :
Méthode peu invasive, facile à répéter mais dont les performances restent toujours un sujet de discussion, en raison de l’étalonnage difficile des machines et de la disponibilité de celles-ci.
– L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) :
L’IRM est indiquée chez la femme enceinte ou chez l’insuffisant rénal. Le calcul n’est pas visible en IRM. Il est évoqué en séquence T2 par des signes indirects ou en cas d’obstruction. L’IRM peut être sensibilisée par l’injection de furosémide. Il n’existe pas d’étude comparative avec les autres modalités d’imagerie des calculs urinaires [26].
Diagnostic différentiel
C’est le diagnostic de la douleur, de l’obstacle ou des complications. Devant la colique néphrétique
Une colique néphrétique est d’origine lithiasique dans 80% des cas [21, 22].
Les causes non lithiasiques sont source de véritables coliques néphrétiques telles que [22]:
– la colique hépatique.
– l’appendicite.
– La torsion d’un kyste ovarien.
– la prostatite, avec pollakiurie, ténesme vésical et fièvre.
– la torsion du cordon spermatique ou l’épididymite.
Diagnostic étiologique
L’enquête étiologique est indispensable chez tout patient lithiasique pour connaître la nature, la cause et les facteurs favorisants des lithiases.
Les recherches étiologiques d’une lithiase rénale comportent deux étapes: la première est clinique et radiologique, la deuxième est biologique et inclut l’analyse morphologique et constitutionnelle des calculs, ainsi que des examens sanguins et urinaires [3].
– Enquête clinique
La recherche étiologique doit débuter par un interrogatoire minutieux qui mettra en évidence des facteurs de risque lithiasique propres au patient, c’est-à- dire l’âge de début de la maladie, la fréquence des récidives, le caractère uni ou bilatéral des calculs, des antécédents de traitements urologiques.
Des affections favorisantes doivent également être recherchées: hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, diabète, syndrome métabolique, goutte, acromégalie, maladies inflammatoires chroniques intestinales, affections auto-immunes, myélome etc.
D’autres facteurs peuvent d’autre part entrer en jeu, tels que la prise de médicaments lithogènes, une immobilisation prolongée, une activité sportive, un séjour en pays chaud ou des modifications alimentaires.
L’enquête alimentaire est particulièrement importante. Elle recherche une surconsommation d’aliments lithogènes, quantifie le type et la quantité de boissons consommées, ainsi que les apports quotidiens en sel, calcium et protéines animales.
– Enquête paraclinique
– Enquête biologique o Bilan métabolique
Il évalue les principaux facteurs de risque lithogène sanguins et urinaires. Les explorations biologiques doivent être réalisées à distance d’une colique néphrétique ou d’un geste urologique (6 semaines après), dans des conditions habituelles d’alimentation, de boissons et d’activité du patient [40]. Le bilan de première intention est celui recommandé par le comité de la lithiase de l’Association Française d’Urologie (Tableau IV) [27].
Moyens
Mesures hygiéno-diététiques
Environ 80% sont « idiopathiques » et relèvent d’une prise en charge diététique qui va dépendre de la nature du calcul et de l’analyse métabolique.
L’absorption de boissons abondantes pour diluer les urines est une des mesures fondamentales, visant à les amener en-dessous du seuil de cristallisation [27]. Il est recommandé de maintenir une diurèse quotidienne supérieure à 2 litres, soit plus de 2,5 litres d’apports quotidiens. Les prises de boissons doivent être réparties, en insistant sur le coucher et lors des levées nocturnes, afin de diluer les urines nocturnes [27].
Traitement médical
Le traitement initial est essentiellement médical et principalement antalgique.
Il est tout d’abord recommandé de limiter les apports hydriques, de Manière adaptée à la soif du patient, ce qui favorise la sécrétion d’hormone anti- diurétique (ADH) dont l’action sera potentialisée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) [7]. Les classes de médicaments utilisés sont :
• les antalgiques
• les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Médicaments de premier choix pour contrôler la douleur dans la colique néphrétique.
• les anti-spasmodiques en association ou non à un AINS, dans la colique néphrétique.
• les antibiotiques
Ils sont souvent prescrits étant donné la présence fréquente d’une leucocyturie. Une bi-antibiothérapie à large spectre avec bonne diffusion urinaire est instaurée en cas de colique néphrétique fébrile, associée à une dérivation des urines [22].
• les chélateurs
• les médicaments qui alcalinisent ou acidifient les urines.
Traitement chirurgical :
Jusque dans les années 1980 le traitement des calculs coralliformes était chirurgical par chirurgie ouverte avec des techniques complexes de réfrigération et de repérage des calculs de fonds de calices.
L’apparition de la néphrolithotomie percutanée (NLPC) et de la lithotritie extracorporelle par onde de choc (LEC) a modifié la prise en charge des calculs en général. La LEC est recommandée pour 80 % des calculs de moins de 20 mm relevant d’une indication de traitement chirurgical. Si les calculs sont volumineux, de plus de 30 mm, la LEC en monothérapie n’est plus recommandée. La néphrolithotomie percutanée éventuellement associée à des séances itératives de LEC est actuellement le traitement de référence des calculs complexes [33].
Le choix de la technique à utiliser est guidé par les caractéristiques du calcul, de la voie excrétrice et du patient.
.Chirurgie ouverte :
La chirurgie ouverte est maintenant rarement pratiquée en raison des bons résultats de la chirurgie percutanée, de la moindre morbidité des techniques endo-urologiques et extracorporelle, et du moindre nombre des chirurgiens habitués à la pratiquer.
Toutefois, chez certains malades aux conditions anatomiques particulières et pour certains calculs très complexes la chirurgie ouverte classique peut encore trouver sa place.
Elle fait appel à la chirurgie canalaire (pyélotomie), à la chirurgie trans-parenchymateuse (petite ou grande néphrotomie) et à la chirurgie d’exérèse (néphrectomie partielle ou totale).
L’objectif à atteindre est d’obtenir l’extraction complète du calcul principal sans laisser de fragments résiduels source de récidive, surtout quand il existe de multiples pièces infundibulaires et calicielles ayant justifié le choix de la chirurgie ouverte au lieu de la NLPC avec ou sans LEC.
Voies d’abord :
Le choix de la voie d’abord dépend du siège du rein, de sa fixité, du contrôle éventuel du pédicule rénal et de la nécessité d’obtenir des contrôles radiographiques peropératoires.
– Lombotomie :
C’est la voie de prédilection pour la chirurgie des calculs rénaux.
Voie antérieure transpéritonéale :
Elle n’a pas beaucoup d’intérêt pour la chirurgie du calcul, car la dissection de la voie excrétrice est difficile. Elle est intéressante en présence d’un rein multiopéré avec périnéphrite et/ou péripyélite importantes contre-indiquant la lombotomie.
– Voie lombaire postérieure :
Elle est assez simple et permet d’opérer en décubitus ventral une lithiase bilatérale en un temps ou d’aborder l’uretère lombaire sous-pyélique.
Ces voies d’abord sont délabrantes et plus douloureuses pour les malades. En dehors du risque hémorragique ou d’abcès de paroi, la lombotomie expose au risque d’hypoesthésie et d’hypotonie lombaire par traumatisme du nerf intercostal.
Techniques chirurgicales :
Pyélotomie d’extraction ou pyélolithotomie :
De réputation simple, la pyélotomie consiste à ouvrir le bassinet pour extraire les calculs sans atteinte parenchymateuse ni vasculaire.
La pyélotomie idéale est réalisée sur le bord inférieur et la face postérieure du bassinet, directement sur le calcul perçu au doigt (calcul-billot). La direction de l’incision pyélique est classiquement transversale, mais au besoin peut être longitudinale, ménageant toujours la jonction pyélo-urétérale [38].
La pyélotomie peut être difficile en raison d’un bassinet intrasinusal, d’un calcul trop gros pour la brèche pyélique ou d’un rein fixé par une importante périnéphrite [38].
Cette pyélotomie doit être assez large pour permettre l’extraction de la majorité du calcul en fonction de son volume et de sa complexité. Souvent une fragmentation partielle le plus loin possible dans le sinus rénal permet d’extraire la majorité du calcul [15].
Dans les indications actuelles de la chirurgie ouverte pour de vrais calculs coralliformes, il n’est pas possible de chercher à faire l’extraction de la totalité du calcul. Si cela était envisageable, il faudrait que le calcul ne soit pas trop volumineux ou n’atteigne pas tous les fonds des calices. Ce calcul ne correspondrait pas à un vrai coralliforme et la NLPC suivie de la LEC aurait alors dû être proposée plutôt que la chirurgie ouverte [15]. Néphrotomies d’extraction ou néphrolithotomies [38] :
On appelle néphrotomie l’ouverture d’un ou plusieurs calices par incision du parenchyme. Il ne s’agit pas d’une manœuvre anodine, car le rein est un organe fragile, aux artères terminales. Elle est réservée aux cas où il n’existe pas d’autres moyens d’atteindre les tiges calicielles.
Il existe trois types de néphrolithotomies : la courte néphrotomie de dehors en dedans, la courte néphrotomie de dedans en dehors, la grande néphrotomie. Le risque hémorragique est commun à ces trois gestes. Ainsi, le pédicule rénal doit être préalablement disséqué et prêt à être clampé. Néphrectomie partielle [17] :
L’utilisation de la néphrectomie partielle dans le cadre du traitement d’un calcul coralliforme est assez bien définie. Il s’agit habituellement de résection polaire, et 8 fois sur 10 de résection du pôle inferieur. Néphrectomie totale [17]:
Elle peut elle aussi, consister, en postopératoire, en une néphrectomie totale d’hémostase, sinon elle est réalisée au stade ultime de l’évolution de la lithiase coralliforme, quand tout le parenchyme est détruit, quand il y a une pyonéphrose.
Drainage :
Le drainage est fonction de l’intervention réalisée. En cas de néphrectomie totale le drainage est simple par une lame ou un drain de Redon.
En cas de conservation rénale s’il y a eu une néphrectomie partielle, des néphrotomies radiées ou une néphrotomie anatrophique respectant les pôles, il est recommandé de laisser un drainage de la voie excrétrice.
Une alternative est de laisser en place une sonde double J jusqu’à la cicatrisation de la voie excrétrice, ce qui permet au malade d’être ambulatoire.
NLPC en monothérapie :
Principe technique : (Figures 3 et 4) : [38]
Son principe consiste à ponctionner, par la région postérolatérale lombaire, un fond de calice, le plus souvent inférieur, et à créer un trajet le long de l’axe de ponction, avec des dilatateurs pour introduire une gaine de travail qui servira de tunnel. Dans ce tunnel, un endoscope (néphroscope) permet, sous irrigation permanente de sérum physiologique réchauffé, d’explorer les cavités rénales et de repérer le calcul. En fonction de sa taille, il peut être extrait en une pièce ou fragmenté.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappel anatomique
I. 1. Le rein
I.1.1. Situation et morphologie
I.1.2. Rapports
I.1.3. Vaisseaux et nerfs
I.1.3.1. Vascularisation artérielle
I.1.3.2. Vascularisation veineuse
I.1.4. VES intrarénale: calices et pelvis rénal
I.1.4.1. Morphologie externe
I.1.4.2. Morphologie interne
II. Lithogenèse
II.1 .Etapes de la lithogenèse
II.1.1. Cristallisation
II.1.2. Fixation à l’épithélium
III. Diagnostic
III.1. Diagnostic positif
III.1.1. Circonstances de découverte
III.1.2. Interrogatoire
III.1.3. Examen physique
III.1.4. Paraclinique
III.2. Diagnostic différentiel
III.3. Diagnostic étiologique
IV. Traitement
IV.1. Buts
IV.2. 1. Mesures hygiéno-diététiques
IV.2. 2.Traitement médical
IV.2. 3.Traitement chirurgical
IV.2. 4. NLPC en monothérapie
IV.2. 5. Traitement physique et endoscopique
V. Indications thérapeutiques
V.1. Le traitement médical
V.2. Le traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE
I.Patients et Méthodes
I.1. patients
I.2. Méthodologies
II. Nos observations
Observation 1
Observation 2
Observation 3
Observation 4
Observation 5
Observation 6
Observation 7
III. Discussion
III.1. La fréquence
III.2. Le sexe
III.3. Age des patients
III.4. Délai de consultation
III.5. Motifs de consultation
III.7. L’insuffisance rénale
III.8 La Radiologie
III.8.1 ASP
III.8.2
. L’échographie
III.8.3
. Uro-TDM
IV. Complications
V. Traitement Chirurgical
VI. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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