Mesures de réanimation générales

Mesures de réanimation générales

INTRODUCTION

Comme tout processus ischémique, l’infarctus mésentérique, stade ultime de l’ischémie intestinale, résulte d’une inadéquation entre d’une part la perfusion dans le territoire concerné des artères mésentériques et le tronc cœliaque, et d’autre part la demande métabolique tissulaire en O2. Il s’agit d’une urgence médicochirurgicale rare dont le pronostic reste sombre avec une ,mortalité élevée selon la plupart des séries publiées. L’infarctus mésentérique reste un challenge pour le médecin urgentiste. Il faut composer avec un diagnostic difficile au stade d’ischémie intestinale sans nécrose alors que les symptômes sont souvent non spécifiques et la nécessité de poser le plus précocement possible le diagnostic afin de ne pas obérer le pronostic de cette affection vasculaire. La place des moyens d’imageries modernes est fondamentale dans son aspect diagnostique. Ainsi, l’amélioration du pronostic ne peut être espérée que par l’urgence de la prise en charge thérapeutique. Les enjeux concernent la prise en charge diagnostique et thérapeutique immédiate.

Radiographie de l’abdomen sans préparation :

Les radiographies de l’abdomen couché et debout (si possible) voire en décubitus latéral gauche sont très rarement contributives et sans signes spécifiques [32,45]. Si elles sont pratiquées, elles visent surtout à éliminer d’autres causes de douleur abdominale notamment une perforation ou une obstruction. L’abdomen sans préparation a une valeur très limitée dans le diagnostic puisqu’il est le plus souvent normal (85 à 100 % des cas) [68,93] ; mais il peut montrer initialement, de façon transitoire, un intestin vide de gaz par spasmes généralisés, première réponse de l’intestin à l’ischémie. Ensuite, il apparaît une dilatation gazeuse plus ou moins marquée avec apparition de niveaux hydro-aériques qui peuvent signifier une occlusion. Les classiques images en «empreinte de pouce» par épaississement et aplatissement des plis du bord mésentérique, reflet d’une thrombose veineuse mésentérique [45], et l’augmentation de l’espace inter-anses témoignant de l’épaississement de la paroi intestinale étant rarement visualisées et ont peu de spécificité [65,73].

Echographie abdominale et examen doppler :

L’examen par échographie a une place restreinte, voire nulle, dans la stratégie diagnostique de l’ischémie aiguë du mésentère (contrairement à l’ischémie chronique) compte tenu de ses contraintes techniques de réalisation et de la présence fréquente d’air digestif rendant alors l’examen peu performant [73,95]. L’examen Doppler a classiquement une place plus restreinte que la tomodensitométrie dans l’exploration de l’infarctus mésentérique. Cette méthode a une très bonne spécificité (92 à 100 %) pour l’identification des occlusions ou des sténoses sévères des vaisseaux mésentériques, mais une sensibilité médiocre (70-89 %). Malheureusement, il est incapable de détecter un embole ou une origine non occlusive [72,96]. Deux types de constatations faites au cours d’un examen échographique de l’abdomen peuvent conduire à la suspicion d’une ischémie digestive : des anomalies des parois digestives et des modifications du signal Doppler et du remplissage couleur des troncs principaux à destinée splanchnique.

Anomalies vasculaires tronculaires :

Lorsque aucun signal Doppler et/ou couleur n’est identifié au sein de la lumière vasculaire concernée, l’on est en droit d’évoquer l’occlusion du vaisseau concerné .L’occlusion de l’artère mésentérique supérieure est identifiable en échographie-Doppler, à condition que la thrombose soit proximale; les thrombus distaux échappent aux capacités techniques de l’échographie moderne. Il en est de même des thromboses veineuses mésentériques.Cependant l’analyse des vaisseaux mésentériques par échographie-Doppler est souvent limitée par la présence d’une importante quantité d’air digestif .

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RAPPELS
I. Historique
II. Rappel anatomique
1. Macrocirculation
1.1. Tronc cœliaque
1.2. Artère mésentérique supérieure
1.3. Artère mésentérique inférieure
1.4. Réseau collatéral
1.5. Retour veineux
2. Microcirculation
III. Rappel de la physiologie de la circulation splanchnique
RESULTAS
I. Données épidémiologiques
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Comorbidités
II. Données cliniques
1. Délai de consultation
2. Signes fonctionnels
3. Signes physiques
III. Données paracliniques
1. Données biologiques
2. Données radiologiques
2.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation
2.2. Echographie abdominale et examen doppler
2.3. Tomodensitométrie abdominale
2.4. Artériographie coeliomésentérique
2.5. Electrocardiogramme
IV. Approche diagnostique
V. Traitement
1. Réanimation médicale préopératoire
2. Traitement chirurgical
2.1. Voie d’abord
2.2. Exploration chirurgicale
2.3. Geste chirurgical
3. Traitement médical
3.1. Traitement médical post opératoire
3.2. Traitement médical étiologique
VI. Approche étiologique
VII. Enquête étiologique
1. Echocardiographie
2. Echo-doppler des vaisseaux périphériques
3. Bilan de thrombophilie
VIII. Evolution
1. Mortalité
2. Morbidité
3. Evolution
DISCUSSION
I. Epidémiologie
1. Incidence
2. Race
3. Age
4. Sexe
5. Facteurs de risque
II. Physiopathologie
1. Conséquences locales
2. Conséquences générales
3. Syndrome d’ischémie-reperfusion
III. Etiologies
1. Infarctus mésentérique avec lésions vasculaires
1.1. Embolie artérielle
1.2. Thrombose artérielle mésentérique
1.3. Thrombose veineuse mésentérique
2. Infarctus mésentérique non occlusif
3. Autres formes étiologiques
IV. Anatomie pathologique
1. Lésions vasculaires
2. Lésions intestinales
V. Stratégie diagnostique
1. Populations à risque
2. Présentations cliniques
2.1. Syndrome d’ischémie aigue mésentérique
2.2. Infarctus mésentérique
2.3. Formes cliniques
3. Techniques diagnostiques agressives
3.1. Artériographie coeliomésentérique
3.2. Endoscopie digestive
3.3. Tonométrie gastro-intestinale
VI. Examens paracliniques
1. Investigations biologiques
2. Investigations radiologiques
2.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation
2.2. Echographie abdominale et examen doppler
2.3. Tomodensitométrie abdominale
2.4. Artériographie coeliomésentérique
2.5. Angiographie par résonance magnétique nucléaire
3. Autres investigations
VII. Diagnostics différentiels
VIII. Stratégie thérapeutique
1. Réanimation médicale
1.1. Mesures de réanimation générales
1.2. Traitement du vasospasme
1.3. Antibiothérapie
1.4. Traitement antithrombotique
2. Tactiques et techniques thérapeutiques
2.1. Traitement des lésions vasculaires
2.1.1. Revascularisation de l’AMS
2.1.2. Désobstruction de la VMS
2.2. Traitements des lésions intestinales
2.2.1. Laparotomie-inventaire des lésions
2.2.2. Gestes chirurgicaux
a) Résection intestinale
b) Rétablissement immédiat de la continuité
c) Confection de stomies
d) Alternatives à la résection
e) Second look
3. Suites opératoires
4. Indications
IX. Evolution
1. Morbidité
2. Mortalité
3. Facteurs pronostiques
X. Prévention
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE