Mesure de la pression artérielle pulmonaire

Historique :

La première description du cerclage de l’artère pulmonaire a été rapportée par Cohnheim en 1889. Il a utilisé cette technique chez des chiens afin d’étudier la réponse physiologique du coeur vis-à-vis d’une obstruction du tronc de l’artère pulmonaire (2). Par la suite Reid 1924; Holman et Beck, 1926; Gerbode et Selzer, 1948 ont réalisé des études expérimentales également sur des chiens consistant à la création d’une obstruction de l’artère pulmonaire par des bandes (3). Chez l’homme, le premier cerclage de l’artère pulmonaire réussi a été réalisé le 11 Juillet 1951 à l’Université de Californie, Los Angeles, et rapporté l’année suivante dans le journal « Surgery, Gynecology and Obstetrics » (4) Le rapport, intitulé « THE TREATMENT OF CERTAIN CONGENITAL MALFORMATIONS OF THE HEART BY THE CREATION OF PULMONIC STENOSIS TO REDUCE PULMONARY HYPERTENSION AND EXCESSIVE PULMONARY BLOOD FLOW: A PRELIMINARY REPORT » par William H. Muller, Jr. et J. François Dammann, fournit une définition et une explication de la physiopathologie de l’hypertension artérielle pulmonaire dans les communications inter ventriculaires, et il développe la logique du traitement qui consiste à la création d’une sténose pulmonaire afin de diminuer les signes d’insuffisance cardiaque et de prévenir la survenue de dommages vasculaires pulmonaires permanents.(4)

Cette intervention a été réalisée chez un enfant de 5 mois, avec un poids de 3,752 kg qui présentait une insuffisance cardiaque et un shunt gauche-droite très probablement dû à une CIV selon les données de l’examen clinique. Le cathétérisme cardiaque n’a pas pu être réalisé vu l’état altéré de l’enfant.(4) L’évolution immédiate n’a pas été simple (les complications n’ont pas été précisées) cependant, à long terme l’enfant a repris une croissance normale. Les symptômes de décompensation cardiaque ont régressées et le traitement digitalique a été arrêté.(4) Suite à ce rapport, plusieurs études ont été publiées démontrant l’efficacité de cette technique chez les nourrissons atteints d’insuffisance cardiaque congestive causée par une communication interventriculaire et même des lésions plus complexes (le canal auriculoventriculaire, l’atrésie tricuspide, ventricule unique…) (3,4,5).

Choix de la circonférence de la bande :

La circonférence de la bande est estimée et marquée sur la bande avec de fines sutures selon la formule de Trusler. En effet, Trusler a proposé l’utilisation de bandes de 4mm de largeur et dont la circonférence est estimée selon les formules suivantes: -20 mm + 1 mm/ kg de poids corporel chez les patients avec des lésions non cyanogène et sans communication entre le sang artériel et pulmonaire (par exemple, CIV). (1,13,41) -24 mm + 1 mm/ kg de poids corporel pour les patients avec des cardiopathies responsable d’une communication entre le sang pulmonaire et artériel (par exemple, TGV avec CIV). (1,13,41) L’idée de l’utilisation de la mesure de la circonférence de la bande par Trusler, venait du principe que 2 enfants du même poids avec les mêmes malformations nécessiteraient un flux sanguin pulmonaire similaire et que le débit sanguin pulmonaire à la suite d’un CAP est déterminé par la taille de la lumière de l’AP au niveau du site de cerclage elle-même liée à la circonférence de la bande. (41)

Les formules ont été proposées après la réalisation de plusieurs cerclages chez une série d’enfants en utilisant différentes estimations de la circonférence de la bande et en évaluent la réponse post opératoire (en fonction de la présence ou non des signes cardio-pulmonaires) (Figure 23) (41) M.Nagashima et coll ont proposé en 2011 une formule de Trusler modifiée pour les enfants avec un poids <2,5 kg: -19 + 1mm /kg de poids corporel avec une bande de 3mm d’épaisseur (11) Dans cette formule la circonférence de la bande est plus étroite de 1 mm et la largeur est inférieure de 1 mm par rapport à celle utilisée dans la formule de Trusler (Figure 24) L’idée de l’utilisation de bandes plus étroites que celle utilisées par Trusler venait du principe que les nouveaux nés au Japon avaient un poids de naissance beaucoup plus faible que chez ceux de l’Amérique ou de l’Europe, ainsi, selon Nagashima, une bande plus large, que celle utilisé dans sa série est plus pourvoyeuse de sténose distale de l’AP surtout chez les petits nouveaux nés. L’estimation de la circonférence de la bande est utilisée comme une simple ligne directrice car l’étanchéité finale de la bande est déterminée par le chirurgien à l’aide d’une évaluation approfondie au cours de l’intervention.

Protocole d’anesthésie :

La réalisation d’une anesthésie pour une intervention de chirurgie cardiaque pédiatrique nécessite une connaissance des cardiopathies congénitales sur le plan de leur morphogenèse, de leur physiopathologie, du traitement médical et chirurgical. Ceci demande une collaboration étroite entre cardiopédiatre, chirurgien et anesthésiste réanimateur. Après son administration, un agent anesthésique est rapidement distribué des compartiments richement vascularisés (cerveau, coeur, rein, foie) vers les territoires musculaires, et enfin vers les territoires peu vascularisés. Les particularités chez le nouveau-né (variations des proportions respectives de ces territoires, perméabilité de la barrière hémato encéphalique) peuvent modifier considérablement le délai et/ou la durée d’action des anesthésiques. (66) Les spécificités de l’anesthésie pédiatrique sont maximales à la naissance. En raison de la grande variabilité anatomique, physiopathologique et clinique des cardiopathies congénitales, la conduite anesthésique doit être adaptée à chaque malade. Pour tous les patients, elle est basée sur le principe de l’anesthésie analgésique. Les principaux facteurs qui vont conditionner les particularités anesthésiques sont : le contexte néonatal ou non, la nature de l’anomalie hémodynamique, la sévérité du retentissement de la cardiopathie sur la fonction circulatoire et/ou sur l’hématose. Plusieurs agents anesthésiques peuvent être utilisés en chirurgie cardiaque pédiatrique, toutefois, au cours du cerclage avec calibrage par étude hémodynamique, les agents qui doivent être utilisés sont ceux qui entrainent moins d’effet hémodynamique pour ne pas fausser les résultats.

Agents par inhalation : Les inductions par inhalation sont d’un emploi délicat chez le nouveau-né et le nourrisson en raison de leurs différences physiologiques (fréquence respiratoire plus élevée, différences de coefficient de partage sang-gaz, hydratation) et des inégalités de débits pulmonaire et systémique qui modifient leur cinétique d’administration. Les études réalisées sur les halogénés ont démontré que l’effet inotrope négatif chez le nouveau-né et le nourrisson serait moins important avec l’isoflurane, le sévoflurane et le desflurane qu’avec l’halothane. En plus ils ont démontré que le sévoflurane offrait une stabilité hémodynamique, tant en ce qui concerne la pression artérielle que la fréquence cardiaque. Ainsi, le sévoflurane entraîne moins de tachycardie et de vasodilatation coronaire que l’isoflurane et moins de dépression myocardique que l’halothane. À la différence du desflurane, le sévoflurane peut être utilisé à l’induction par inhalation chez l’enfant. L’induction par inhalation est habituellement réalisée au masque. Avant l’induction, le circuit anesthésique est saturé avec 7-8 % de sévoflurane dans de l’oxygène pure ou parfois dans un mélange protoxyde d’azote/oxygène à 50 %. Une fois la perte de conscience obtenue, la concentration inspirée de sévoflurane peut être adaptée au besoin clinique jusqu’à la mise en place d’une voie veineuse. Il peut être dangereux d’approfondir directement une anesthésie sans avoir une voie veineuse en place (risque de bradycardie et/ou d’hypotension). Une induction intraveineuse chez les enfants avec un reflux oesophagien ou estomac plein est bien entendu toujours préférable.

Facteurs influençant l’étude hémodynamique :

Le calibrage du cerclage de l’AP par étude hémodynamique est influencé en per opératoire par plusieurs paramètres qui interfèrent mutuellement notamment : l’anesthésie, l’ouverture thoracique (surtout la thoracotomie), la ventilation à pression positive, la contractilité cardiaque, l’équilibre acide base, l’hématocrite et les résistances vasculaires systémiques et pulmonaires. Tous ces facteurs peuvent rendre un cerclage considéré efficace en per opératoire inefficace après la fermeture (49,59). Par exemple, un niveau d’anesthésie léger induit une augmentation du taux des catécholamines qui va entrainer une élévation du débit cardiaque et par conséquence augmenter la pression artérielle systémique et la saturation en oxygène. (32) L’anesthésie peut aussi entrainer une augmentation de la saturation artérielle en oxygène par la réduction des résistances pulmonaires, en particulier si le niveau d’oxygène inspiré est élevé et si le niveau de dioxyde de carbone est faible. (32) Donc il est important d’éviter les techniques anesthésiques qui pourraient diminuer la fonction ventriculaire ou modifier le débit cardiaque. Par conséquent, l’utilisation d’un opioïde « Fentanyl ou Sufentanil » est plus recommandé lors du CAP. (60) Un autre point, l’extubation doit être retardée jusqu’à ce que l’effet hémodynamique de la bande soit définitif et après que le patient se dégage de l’anesthésie et commence à se sevrer de la ventilation mécanique. (60)

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Table des matières

Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
I. Epidémiologie
1-Nombre de cerclage par année
2-Age des patients
3-Sexe des patients
4-Les cardiopathies opérées
II.Clinique
1-Circonstances de découverte de la cardiopathie
2-Poids de patients
3-Traitement médical préopératoire
III. Mesure de la pression artérielle pulmonaire
IV. Chirurgie
1- Protocole d’anesthésie
2-Voie d’abord
3-Matériel de cerclage
4-Gestes associés au cerclage
5-Etude hémodynamique
V.Surveillance et évolution
1-Surveillance postopératoire
2-Evolution
VI. Cure complète
Discussion
I. Historique
II. Intérêt du cerclage de l’artère pulmonaire
III. Indications
1-Age
2-Poids
3-Cardiopathies
IV. Chirurgie
1-Matériaux de cerclage
2-Choix de la circonférence de la bande
3- Protocole d’anesthésie
4- Voies d’abord
5-Technique
V.Etude hémodynamique
1- Intérêt de l’étude hémodynamique
2- Paramètres mesurés
3- Moyens de mesure
4- Les résultats
5- Les facteurs influençant l’étude hémodynamique
VI. Surveillance post opératoire
1- Post opératoire immédiat
2- Surveillance à moyen et à long terme
VII. Mortalité
Conclusion
Annexes
Résumés
Bibliographie