Soutenance mémoire
L’exophtalmie est le terme utilisé pour désigner la protrusion d’un œil ou des deux yeux en dehors de l’orbite. L’œil paraît plus gros, plus « ouvert », ce qui peut gêner l’esthétique et la fermeture des paupières. L’exophtalmie n’est pas due à une augmentation de la taille de l’œil, mais plutôt à une augmentation de la taille des muscles ou des structures à l’intérieur de l’œil (présence possible d’une masse dans l’orbite). L’œil atteint peut aussi être dévié et donner l’impression de regarder dans une autre direction que l’œil normal.
L’exophtalmie peut être isolée ou associée à d’autres symptômes, comme une baisse de l’acuité visuelle, une vision double (diplopie), des douleurs, une rougeur, etc.… L’exophtalmie peut être flagrante et défigurer, mais elle n’est pas toujours évidente d’emblée, elle peut aussi être découverte lors d’un examen ophtalmologique de routine. L’exophtalmie est présente dans 65,8% des affections orbitaires [14]. Cinq principales causes peuvent engendrer une exophtalmie :
– les tumeurs de l’orbite, c’est la pathologie responsable de plus de 60% des exophtalmies [35],
– le dysfonctionnement endocrinien, dominé par la maladie de Basedow qui représente 15% des étiologies [17],
– les inflammations orbitaires qui représentent 14% des étiologies de l’exophtalmie, elle est le signe majeur dans 65,8% des affections inflammatoires de l’orbite [3],
– les anomalies de la cavité orbitaire,
– les causes traumatiques,
– et les causes vasculaires.
La fistule carotido-caverneuse est un shunt artério-veineux anormal entre le système carotidien et le sinus caverneux. Il existe différentes façons d’aborder les fistules carotido-caverneuses selon leur étiologie (traumatique ou spontanée), leur débit (bas ou haut) ou leur anatomie (directe versus durale, carotide externe versus interne). La symptomatologie clinique associe classiquement une exophtalmie pulsatile, un souffle perçu par le patient ainsi qu’une dilatation des veines épisclérales avec chémosis. Cette pathologie, peu fréquente, est une urgence thérapeutique car elle met en jeu le pronostic vital et visuel. L’attitude thérapeutique principale actuelle est axée sur l’embolisation de ballonnet largable et nécessite une étroite collaboration entre radiologues, neurochirurgiens et ophtalmologistes.
ORBITE OSSEUSE
L’orbite osseuse est une cavité profonde, ouverte en avant constituée de sept os appartenant aux massifs facial et crânien. L’orbite a une forme de pyramide quadrangulaire dans sa partie antérieure, elle possède quatre parois réunies par quatre angles ou bords, une base et un sommet. Dans sa partie postérieure, la cavité orbitaire se rétrécit et ne présente plus que trois parois par disparition de la paroi inférieure [5, 50].
MENSURATIONS ET ORIENTATION DE L’ORBITE
La cavité orbitaire est ouverte en avant et en dehors. Son grand axe forme avec l’axe visuel, strictement antéropostérieur, un angle de 23 degrés en moyenne. Les quatre parois orbitaires convergent en arrière vers le sommet de l’orbite. Si la paroi médiale est antéropostérieure, située dans un plan sagittal, la paroi latérale, elle, est orientée selon un axe oblique en avant et en dehors, à tel point que la prolongation en arrière des deux parois latérales se coupe à angle droit au niveau du bord supérieur de la selle turcique. La paroi supérieure est oblique en bas et en arrière alors que la paroi inférieure est oblique en haut et en arrière.
Dans le sens antéropostérieur, la profondeur moyenne de l’orbite est de 45 mm, allant de 42 à 50 mm [5, 7, 31]. La distance séparant les deux orbites ou espace intercanthal est de 27 à 33 mm chez l’adulte. Le volume de la cavité orbitaire est estimé en moyenne à 26 cm3 chez la femme et 28,5 cm3 chez l’homme .
LES PAROIS DE L’ORBITE
Paroi supérieure ou plafond de l’orbite
Triangulaire à base antérieure, elle est formée par deux os : la face exocrânienne de la lame horizontale de l’os frontal en avant, la face inférieure de la petite aile de l’os sphénoïde en arrière. Ces deux os sont unis par la suture sphénofrontale [84, 23].
Paroi latérale
Triangulaire à base antérieure, elle représente la paroi la plus solide de l’orbite. Elle est constituée par trois os :
– en avant, la facette orbitaire du processus zygomatique de l’os frontal en haut, la face orbitaire de l’os zygomatique en bas,
– en arrière, la face orbitaire de la grande aile de l’os sphénoïde limitant en haut, et en bas les deux fissures orbitaires supérieure et inférieure.
Ces trois os sont réunis par les sutures frontosphénoïdale, fronto-zygomatique et sphénozygomatique.
Paroi inférieure ou plancher de l’orbite
Triangulaire à base antérieure, elle n’existe que dans les deux tiers antérieurs de l’orbite. Inclinée en bas, en avant et en dehors, elle est constituée par trois os : la face orbitaire de l’os zygomatique en avant et en dehors, la face orbitaire du maxillaire en avant et en dedans, enfin en arrière le processus orbitaire du palatin. Ces trois os sont réunis par deux sutures : zygomaticomaxillaire en avant, palatomaxillaire en arrière. Elle sépare l’orbite du sinus maxillaire.
Paroi médiale
Quadrilatère, elle est formée par quatre os : d’avant en arrière, la face latérale du processus frontal du maxillaire, en arrière de la crête lacrymale antérieure ; la face latérale de l’os lacrymal présentant la crête lacrymale postérieure ; la lame orbitaire de l’ethmoïde formée par la face latérale de sa masse latérale, encore dénommée os planum ; enfin la partie tout antérieure de la face latérale du corps de l’os sphénoïde. Ces quatre os sont réunis par des sutures verticales : d’avant en arrière, les sutures lacrymomaxillaire, lacrymoethmoïdale et sphénoethmoïdale.
BORDS OU ANGLES DE L’ORBITE
Bord supéromédial
Séparant les parois supérieure et médiale, il est constitué d’avant en arrière par les sutures frontomaxillaire, frontolacrymale et frontoethmoïdale.
Bord inféromédial
Séparant les parois médiale et inférieure, il débute au niveau de l’orifice supérieur du canal lacrymonasal et est formé d’avant en arrière par les sutures lacrymomaxillaire, ethmoïdomaxillaire et sphénopalatine.
Bord inférolatéral
Séparant les parois inférieure et latérale, il comprend deux parties : en arrière il est constitué par la fissure orbitaire inférieure et en avant, il passe dans la face orbitaire de l’os zygomatique.
Bord supérolatéral
Il présente deux parties : en arrière il est formé par la fissure orbitaire supérieure. En avant, il se situe sans limite nette sur l’os frontal.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
RAPPEL ANATOMIQUE
I- Orbite osseuse
I-1- Mensurations et orientation de l’orbite
I-2- Les parois de l’orbite
I-2-1- Paroi supérieure ou plafond de l’orbite
I-2-2- Paroi latérale
I-2-3- Paroi inférieure ou plancher de l’orbite
I-2-4- Paroi médiale
I-3- Bords ou angles de l’orbite
I-3-1- Bord supéromédial
I-3-2- Bord inféromédial
I-3-3- Bord inférolatéral
I-3-4- Bord supérolatéral
I-4- Sommet ou apex orbitaire
I-5- Orifices de l’orbite
I-5-1- Canal optique
I-5-2- Fissure orbitaire supérieure, ou fente sphénoïdale
I-5-3- Fissure orbitaire inférieure ou fente sphénomaxillaire
I-5- 4- Foramina ethmoïdaux
I-5- 5- Orifice supérieur du canal lacrymonasal
I-5- 6- Foramen zygomatico-orbitaire
I-5- 7- Rebord orbitaire supérieur
I-6- Périoste orbitaire
II- Rapports de l’orbite osseuse
II-1- Rapports externes
II-1-1- Paroi supérieure
II-1-2- Paroi latérale
II-1-3- Paroi inférieure
II-1-4- Paroi médiale
II-1-5- Au niveau de l’apex orbitaire
II-1-6- Base de l’orbite
II-2- Rapports internes
III- Contenu orbitaire
III-1- Le globe oculaire
III-2- Les muscles orbitaires
III-3- Appareil lacrymal
III-4- Les vaisseaux de l’orbite
III-5- Les nerfs de l’orbite
III-6- Les lymphatiques
III-7- Les paupières
IV- Sinus caverneux
DIAGNOSTIC D’UNE EXOPHTALMIE
I-Diagnostic positif
I-1-Bilan clinique
I-1-1-Interrogatoire
I-1-2-Examen Clinique
I-1-2-1-Examen de l’exophtalmie
I-1-2-2- L’examen ophtalmologique
I-2-Bilan paraclinique
I-2-1- Examens biologiques
I-2-2- Imagerie
I-2-3- Anatomie pathologique
II-Diagnostics différentiels
III-Diagnostics étiologiques de l’exophtalmie pulsatile
III-1- Fistule carotido-caverneuse
III-1-1- Clinique
III-1-2-Traitement
III-2- Fistules artérioveineuses orbitaires
III-2-1-Clinique
III-2-2-Traitement
III-3- Hémangiome caverneux
III-3-1-Clinique
III-3-2-Traitement
III-4-Neurofibromatose de type 1
III-4-1- Clinique
III-4-2- Traitement
III-5- Kyste arachnoïdien encéphalique
III-5-1- Clinique
III-5-2- Traitement
DEUXIEME PARTIE
I- Cadre d’étude
II-Patient et méthodes
III-Observation
III-1- L’examen ophtalmologique
III-2- Les examens complémentaires
III-3- Traitement
III-4- Au total
IV-Discussion
IV-1- Aspects épidémiologiques
IV-2- Aspects Cliniques et Paracliniques
IV-2-1 Signes fonctionnels
IV-2-2- L’examen ophtalmologique
IV-2-2-1- L’acuité visuelle
IV-2-2-2- L’examen à la lampe à fente
IV-2-3- Les explorations complémentaires
IV-2-3-1- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale
IV-2-3-2- L’artériographie cérébrale
IV-2-3-3- L’angiographie en fluorescence
IV-2-3-4-La Tomographie en cohérence optique (OCT)
IV-3- Aspects thérapeutiques
IV-3-1- Buts
IV-3-2- Moyens
IV-3-2-1- Traitement endovasculaire
IV-3-2-1-1- Moyens non invasifs
IV-3-2-1-2- Moyens invasifs
IV-3-2-2- Traitement des complications
IV-3-3- Indications
IV-4-Evolution
CONCLUSION
REFERENCES
