Soutenance mémoire
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Germe responsable
La tuberculose est une maladie infectieuse bactérienne. Le germe appartient à la famille des mycobacterium tuberculosis, encore appelé bacille de Koch (BK). Cette famille comprend les espèces suivantes : mycobacterium hominis, mycobacterium bovis, mycobacterium aviaire .Comme tous les mycobactéries le BK est sensible à la lumière (ultraviolets) ,à la chaleur et aux antiseptiques habituels .Par contre il résiste à la dessiccation, au froid, aux acides, aux bases et à l’alcool d’où son appellation : Bacille Acido-Alcoolo-Resistant (BAAR) (12), (13), (14).
Mode de transmission
Le BK est pathogène obligatoire. L’homme est le principal réservoir et la principale source de contamination qui est directe. C’est en parlant, en toussant, en crachant ou en éternuant que le malade infecte son entourage. La transmission est d’autant plus facile que les malades contagieux toussent plus fréquemment et sans prendre de précautions, que le contact avec leur entourage est plus direct, que les locaux où ils se trouvent sont peu ou pas du tout ventilés. Les bacilles déposés sur la peau ou sur la muqueuse saine sont rarement infectants (15). La poussière peut les héberger facilement. Les objets des malades ne jouent pratiquement aucun rôle dans la transmission du bacille.
Physiopathologie
Le BK a la propriété de survivre et de se multiplier dans le macrophage antituberculeux qui sera le siège d’une formation de nécrose caséeuse aboutissant par la suite à l’arrêt de la production des bacilles ( infection latente). Cet arrêt est définitif dans 90 % des cas et correspond en clinique au virage de la réaction tuberculinique. Mais dans 10 % des cas l’infection tuberculeuse évolue vers la tuberculose maladie en cas de défaillance de défense de l’organisme ou chez certains sujets à risque (16), (17) tels que :
-groupes socio-économiques défavorisés.
-immigrés.
-malades diabétiques.
-malades présentant un ulcère gastrique ou un gastrectomisé, -anciens tuberculeux.
-pensionnaires des établissements de retraite.
-éthylo-tabagiques.
-malades séropositifs de VIH.
-toxicomanes.
-divers immunodéprimés porteurs de néoplasies, d’hémopathie, traitement à base de cortisone. d’immunodépresseur, transplantation d’organe, -sujets dialysés chroniques.
-personnels soignants.
-détenus.
Examens d’orientation de diagnostic
A part les signes cliniques qui font suspecter une tuberculose (signes d’imprégnation tuberculeuse et signes respiratoires traînants, positivité de l’intradermo- réaction ou IDR, les signes radiologiques sont très évocateurs mais non spécifiques d’une infection tuberculeuse (nodules, infiltrats, cavernes, rétractions des structures anatomiques voisines, images de séquelles d’une infection tuberculeuse : nodules calcifiés, cicatrices fibreuses….).
Examens de certitude
Le diagnostic de la tuberculose repose essentiellement sur la mise en évidence du bacille.
Identification du BK
On peut identifier les bacilles grâce aux colorations (coloration de Ziehl Nielsen qui est la plus utilisée, coloration par le fluorochromme), grâce aux différentes cultures comme sur le milieu de Lowenstein-Jensen qui est un milieu enrichi légèrement acide et sur lequel les colonies n’apparaissent qu’après 2 à 6 semaines de culture à 35°-37° (19). La culture n’est jamais déclarée négative avant le 28ème jour jusqu’à la fin du 2ème mois. Les colonies sont de couleur beige crème, rugueuses, saillant en chou-fleur sur la surface du milieu. Elles ne se pigmentent pas à l’obscurité ni à la lumière. D’autres techniques de cultures sont aussi possibles comme celles de Colestos, du Bois, Youmans, la technique de bactée qui utilise un milieu solide où le BK s’identifie rapidement vers le centre au 10ème et 12ème jour.
Isolement du BK
3 échantillons de crachats sont prélevés pour l’examen puis colorés par la méthodes de Ziehl-Nielsen et la lecture des résultats se fait avec l’objectif X100 (notation adoptée par l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) :
Pas de BAAR pour 300 champs: 0.
4 à 9 BAAR pour 100 champs : nombre exacte.
10 à 99 BAAR pour 100 champs : .
Plus de 10 BARR par champ : ++ +.
Examen anatomo- pathologique
L’examen anatomo-pathologique constitue un moyen incontournable de diagnostic des formes extra-pulmonaires de la tuberculose. Le follicule tuberculoïde (association de lymphocytes, de cellules épithéloïdes, de cellules géantes de nécrose caséeuse) n’est pas spécifique mais reste un argument de diagnostic majeur en faveur de la tuberculose (22), (23).
Biologie moléculaire
Actuellement, la biologie moléculaire est utilisée pour le diagnostic de la tuberculose en mettant en évidence l’ADN bactérien. Même si c’est une technique plus rapide et plus fiable, elle n’est pas encore accessible pour les pays en voie de développement, vu son coût (24), (25).
Prévention
A part l’amélioration des conditions de vie, la prévention de la tuberculose est presque entièrement focalisée sur le modèle médical en particulier sur trois méthodes majeures :
-le dépistage des cas et traitement des sujets bacillifères -la vaccination par le BCG
– la chimioprophylaxie
VACCINATION PAR LE BCG
Le BCG est un vaccin atténué issu d’une souche de mycobacterium bovis qui a perdu sa virulence. Il est administré le plus tôt possible à la naissance à une dose de 1/20ml par voie intradermique stricte. Il a été introduit dès 1975 dans le cadre du programme élargi de vaccination (PEV) par l’OMS.
Il sert principalement à prévenir certaines formes sévères de la tuberculose (méningites et miliaires) chez les bébés et les enfants et la transmission de la tuberculose chez les adultes.
Dépistage
Le dépistage est un élément essentiel de la lutte contre la tuberculose en particulier dans les groupes à risque. Il y a deux méthodes de dépistage : le dépistage actif et le dépistage passif(11). Le dépistage passif se fait chez les patients présentant des signes respiratoires durables ou évocateurs de la tuberculose (signes d’imprégnation tuberculeuse).
A ce dépistage symptomatique, s’ajoute l’examen systématique des sujets vivant avec un tuberculeux pulmonaire à microscopie positive dans un même foyer, et la demande systématique d’un examen bactériologique du crachat chez toute personne qui, pour une raison ou pour une autre, a subi un examen radiologique et dont l’image montre une lésion suspecte de tuberculose.
TRAITEMENT
Le traitement de la tuberculose se déroule classiquement en deux phases (tableau 1). La première qui est la plus courte vise à stériliser rapidement l’expectoration, source de contamination. Et la seconde, plus longue, vise à stériliser définitivement les lésions tuberculeuses et à éviter les rechutes, en atteignant les germes au métabolisme diminué et à division intermittente(29).
Les médicaments utilisés contre la tuberculose sont (30), (31) :
ISONIAZIDE(H).
RIFAMPICINE(R).
PYRAZINAMIDE(Z).
STREPTOMYCINE(S).
ETHAMBUTOL(E).
THIOACETAZONE(T).
Certains médicaments peuvent être utilisés en forme combinée comme dans notre étude le TH ou diatébène est l’association de l’isoniazide et de la thioacétazone.
REGIME THERAPEUTIQUE :
Actuellement le PNLAT à Madagascar préconise le régime court de 8 mois dont 2 mois de traitement d ‘attaque et 6 mois de traitement d’entretien pour le nouveau cas et une autre cure de 8 mois pour le retraitement (10), (11), (32).
Mesures pour améliorer la fidélité au traitement
Dès que le malade présente des signes avant-coureurs de non fidélité au traitement, on doit intervenir immédiatement. Il est important d’essayer de comprendre ce qui peut entraver la fidélité du patient à son plan de traitement et de tenter de lever tous les obstacles possibles. Il convient de
-vérifier le niveau de compréhension du patient à l’égard de son plan de traitement .
-s’assurer que le patient prend régulièrement ses médicaments .
-faire collaborer le pharmacien (préparation d’une dosette, livraison des médicaments à domicile) .
-assurer une surveillance plus étroite de la prise des médicaments (désigner une tierce personne pour aider le malade à prendre ses pilules) .
-faire appel à une personne-ressource qui connaît bien la communauté culturelle du patient pour l’accompagner à ses rendez-vous .
-demander au médecin de visiter plus souvent le malade, de renforcer la nécessité d’une prise régulière des médicaments et, en présence d’effets indésirables importants, d’essayer d’ajuster le régime thérapeutique .
-utiliser les ressources communautaires pour combler les besoins biopsychosociaux (nourriture, logement, prestation sociale).
Thérapie sous observation directe (TOD)
L’approche par TOD pour le patient tuberculeux remonte à la fin des années 1960.
L’application de cette approche s’est progressivement généralisée et est maintenant préconisée pour tous les cas de tuberculose par diverses organisations internationales (Organisation Mondiale de la Santé, American Thoracic Society, Centers for Disease Control).
La TOD est le seul mode de traitement qui garantit la vérification de la prise de médicaments par le patient (35), (36). En général, on adopte cette stratégie de traitement dans les situations suivantes :
– Un patient présentant des indices de non fidélité au traitement (perdu de vue).
– Un patient présentant un ou plusieurs facteurs de risque importants de non-fidélité (toxicomane, de grande mobilité) .
– Un patient pour qui les conséquences de non-fidélité au traitement risque d’être plus grave pour lui-même ou pour son entourage (patient infecté par le VIH, patient infecté par une souche multi-résistante, patient d’âge pré-scolaire ou présence de jeunes enfants dans l’entourage du malade).
– Faciliter la présence du patient à ses rendez-vous médicaux (exemple : transport gratuit ou peu onéreux).
– Combler certains besoins essentiels (repas gratuits vêtements usagés).
– Aider le patient à remplir une demande d’emploi ou de carte d’assurance maladie.
– Souligner un événement spécial (noël, anniversaire).
En fait, tout doit être mis en œuvre pour créer un climat de confiance, qui favorisera la fidélité au traitement et la présence au rendez-vous.
LE PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE (PNLAT)
Ce programme vise à diminuer la circulation des bacilles tuberculeux dans la collectivité, puis ultérieurement l’incidence de la maladie.
Le PNLAT doit atteindre :
– un taux de guérison de 85% parmi les nouveaux cas dépistés .
– un taux de dépistage de 65% des sources d’infection, mais en l’absence d’indicateur fiable sur l’incidence, le programme se fixe une augmentation du taux de dépistage de 5 à 8% par an.
Stratégies du programme :
– Dépister les tuberculoses pulmonaires bacillifères car elles représentent la seule source d’infection ; la mise en évidence du BK par bacilloscopie directe est le moyen le plus simple et le plus adéquat pour dépister la tuberculose pulmonaire ; c’est le seul moyen d’affirmer le diagnostic.
– Traiter les tuberculoses pulmonaires de façon à stériliser les sources d’infection ; nous disposons de médicaments efficaces à condition qu’ils soient utilisés en respectant certaines règles.
Protéger par le BCG les nouveau-nés dans le cadre du PEV.
Instaurer une chimioprophylaxie aux enfants de moins de 6 ans en contact avec les malades TPM(+).
QUELQUES GRANDS PRINCIPES POUR OPTIMISER LA LUTTE :
Formation des personnels de santé.
Instauration de la gratuité de l’examen bactériologique pour le diagnostic.
Délivrance gratuite des médicaments pendant toute la durée de traitement.
Collecte des informations.
Education sanitaire des malades.
Conseils à l’entourage des malades
Cadre d’étude
Pour le cadre d’étude nous avons sélectionné les centres par tirage au sort, tirage à partir des centres où :
– le nombre de patients à TPM(+) dépistés dans l’année est à peu près égal.
– le taux de perdus de vue est équivalent.
– la localisation du centre, zone rurale et zone urbaine.
A partir de ces critères, cinq centres ont été choisis pour cette étude : Le dispensaire Antituberculeux (DAT) d’Antananarivo / Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles, le centre Hospitalier de District (CHD) de Tsiroanomandidy, le service de Pneumo-phtisiologie (PPH) au centre Hospitalier Régional (CHR) de Fianarantsoa, le Dispensaire Antituberculeux de Tuléar et le Service de Pneumo-phtisiologie au CHR de Tuléar.
Patients et méthodes
Notre étude se greffe sur une recherche opérationnelle sur le traitement : (TH) distribué trimestriellement versus (TH) distribué mensuellement. Cette étude a été menée sur une période de 18 mois s’étalant du mois de décembre 1998 au mois de Juin 2000 dans les cinq centres choisis pour l’étude.
Mode de recrutement
– Critères d’inclusion :
Nous avons inclus dans l’étude les nouveaux cas de patients à TPM (+), adultes de 15 ans et plus qui acceptent d’être traités sur le lieu de diagnostic :
– Critères d’exclusion.
Ont été exclus de l’étude :
– Les malades à TPM(+) dont les médicaments sont délivrés par un centre de traitement.
– Les malades sous régime long.
– Pour le rythme de distribution trimestrielle, en plus de ces critères d’exclusion, les cas suivants sont aussi exclus :
* Cas psychiatriques.
* Patients sans domicile fixe.
* Patients transférés dans un autre centre de traitement dès le début du traitement.
Matériels d’étude
Comme matériels d’étude nous avons utilisé les dossiers des malades. Chaque dossier comprend une fiche pour le suivi de la première phase du traitement, une fiche pour le contrôle au cinquième mois, une fiche pour le contrôle au septième mois et une dernière fiche mentionnant l’identité du malade, le rythme qu’il suit.
Les données ont été saisies et exploitées avec le logiciel EPI INFO version 6.04 Fr du Centre for Disease Control, Atlanta. L’analyse statistique pour comparer les prévalences a été effectuée avec le test de Chi-2.
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Table des matières
Ier Chapitre : GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE
I.1- EPIDEMOLOGIE
I.1.1 – Tuberculose dans le monde
I.1.2 – Tuberculose à Madagascar
I.2- ETHIOPATHOGENIE
I.2.1 – Germe responsable
I.2.2- Mode de transmission
I.2.3- Physiopathologie
I.3- DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
I.3.1-Examens d’orientation de diagnostic
I.3.2-Examens de certitude
I.4- PREVENTION
I.4.1- Vaccination par le BCG
I.4.2- dépistage
I.5- TRAITEMENT
I.5.1- Régimes thérapeutiques
I.5.2- Effets secondaires de traitement
I.5.3-Suivi des malades
a- Pendant le traitement
b- A la fin de traitement
c – Après le traitement
I.5.4-Observance au traitement antituberculeux
a- Mesures pour vérifier l’observance
b- Mesures pour améliorer la fidélité au traitement
c- Thérapie sous observation directe (TOD)
I.6-PROGRAMME NATIONAL
a- Objectifs du programme
b- Stratégies du programme
c- Quelques grands principes pour optimiser la lutte
2ième Chapitre : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
2.1- OBJECTIFS DE L’ETUDE
2.2- CADRE D’ETUDE
2.3- PATIENTS ET METHODES
2.3.1- Mode de recrutement
2.3.2- Matériels d’étude
2.4- RESULTATS
2.4.1- Données descriptives
2.4.2- Données analytiques
3ième Chapitre: COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3.1- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
3.1.1- A propos de la collecte des données
3.1.2- Concernant les données épidémiologiques
a- Selon le sexe
b- Selon les régions
c- Selon les groupes d’âges
3.1.3- Concernant les résultats du traitement
a- Perdus de vue
b- Guéris
3.2- SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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