Médicaments schistosomicides

CYCLE BIOLOGIQUE

Il existe 2 phases de multiplication des parasites: Phase sexuée chez l’hôte définitif: l’homme parasité Après avoir pénétré par voie transcutanée, les larves (schistosomules) migrent par voie circulatoire, gagnent le foie où elles s’installent, se développent et deviennent adultes (mâles et femelles). Au moment de la ponte, les femelles migrent vers les territoires d’élection (mésentère ou vessie) où elles pondent des oeufs dans les veinules des organes profonds ; Ces oeufs migrent à travers la paroi d’un organe creux (vessie, intestin) avant d’être éliminés avec les excréta. Certains oeufs resteront bloqués dans les tissus (foie, intestin, vessie) et ne peuvent pas être expulsés: cette migration « inachevée » rend compte des complications de la schistosomose urinaire et/ou intestinale. Des oeufs migrent à contre courant et sont séquestrés dans différents viscères dont le foie. Cette migration « aberrante » rend compte de la bilharziose hépatique. Phase asexuée chez l’hôte intermédiaire : Les mollusques d’eau douce (figure 1). Les oeufs éliminés (figure 2) ne peuvent poursuivre leur évolution que dans l’eau douce : ils libèrent les embryons ou miracidia (figure 3) qui pénètrent les mollusques, hôtes intermédiaires (Bulinus truncatus et Bulinus globosus pour S. hæmatobium et Biomphalaria pfeifferi pour S. mansoni). Les miracidia survivent 18 heures dans l’eau douce. Dans le mollusque, les miracidia se multiplient par polyembryonie pour donner des centaines de furcocercaires (figure 4) qui sont des larves à queue bifide de 500μm de long. Trois semaines à deux mois après la pénétration des miracidia, les larves quittent les mollusques, nagent à la surface des eaux à la recherche des hôtes définitifs (hommes ou animaux) qu’elles pénètrent par voie transcutanée32. La figure 5 représente le cycle évolutif des schistosomes.

Médicaments schistosomicides

Jusqu’en 1960, les dérivés antimoniés intraveineux ont constitué l’unique traitement de la bilharziose. Leur toxicité générale sévère imposa leur abandon. Après une longue période de stagnation, la recherche a permis de découvrir de nouvelles molécules. Cependant, l’hycanthone, administré par voie intramusculaire, n’était pas actif contre S. japonicum et a été à l’origine d’hépatites mortelles. L’oltipraz n’a pas été commercialisé en raison de sa neurotoxicité. Le Metrifonate et le Niridazole ne sont plus distribués. Aujourd’hui, le traitement médicamenteux des schistosomoses est effectué avec deux molécules : le Praziquantel, schistosomicide de référence et l’oxamniquine.

* Praziquantel (Biltricide®) : La molécule [2-cyclohexylcarbonyl-1, 2,3,6,7,11b-hexahydro-4Hpyrazino( 2,1-a) isoquinoline-4-one] constitue la pierre angulaire du traitement par son spectre étendu à toutes les bilharzioses, son faible coût, son mode d’administration oral en prise unique et sa bonne tolérance Elle se présente sous forme de comprimé tétra sécable dosé à 600 mg. L’absorption du Praziquantel est rapide et quasi complète, avec un pic sérique 1 à 2 heures après la prise orale. La demi-vie d’élimination est de 90 minutes, 80 % de la dose absorbée étant éliminée par voie urinaire en 24 heures. Le Praziquantel et ses métabolites sont largement distribués dans l’organisme, de faibles concentrations sont retrouvées dans la bile, les selles, le LCR, le lait maternel. Il ne semble pas y avoir d’accumulation même en cas de prise répétée. L’action du Praziquantel s’explique par une tétanisation de la musculature du ver adulte et une vacuolisation du revêtement syncytial. Ces effets, associés à une modification de la membrane protectrice sous l’effet d’une rentrée d’ions calciques, entraînent la mort du parasite. La posologie généralement admise est de 40 mg/kg en une prise pour S. hæmatobium, S. mansoni et S. intercalatum. D’après plusieurs études épidémiologiques, ce schéma permet de guérir 72 à 100 % des bilharzioses urinaires, 90 % des bilharzioses à S. intercalatum et 78 à 90 % des infections à S. mansoni.

Pour cette dernière, deux doses de 25 mg/kg données à 4 heures d’intervalle procurent aussi une guérison dans 63 à 90 % des cas. Pour S. japonicum et S. mekongi, la dose est de 60 mg/kg en 8 heures (trois prises de 20 mg/kg espacées de 4 heures) avec un bon résultat parasitologique chez 71 à 99 % des malades. Concernant S. mekongi, il est bien souvent nécessaire de répéter la dose unitaire pour être efficace. En fait, il est tout à fait concevable d’adopter pour l’ensemble des bilharzioses une dose unique de 60 mg/kg, délivrée en trois prises de 20 mg/kg espacées de 4 heures, avec des taux de guérison de 60 à 98 %. De plus, une nouvelle cure guérit 80 à 100 % des patients qui continuent à excréter des oeufs. L’absence d’incident sévère prouve l’excellente tolérance médicamenteuse. Les quelques effets secondaires sont discrets ou transitoires, disparaissant en moins de 24 heures. Il s’agit surtout d’inconfort digestif (nausées, diarrhée), de céphalées, de somnolence, de vertiges, de réaction urticarienne ou prurigineuse, voire de fièvre. Aucune précaution d’emploi ne se justifie chez l’enfant ou la personne âgée. À ce jour, il n’a pas été signalé de complications chez les femmes enceintes ayant consommé le médicament par inadvertance. Par précaution, on évite toutefois sa prescription pendant le premier trimestre de grossesse.

* Oxamniquine (Vansil®) : La molécule a comme formule chimique: [6-hydroxyméthyl-2-Nisopropylaminométhyl-7-nitro-1, 2, 3, 4,-tétrahydroquinoline]. Après administration orale, le pic plasmatique est atteint en 1 à 4 heures. L’excrétion est essentiellement urinaire sous la forme de deux métabolites n’ayant pas d’action schistosomicide. Le médicament agit en désorganisant complètement la structure de surface du ver, aboutissant à des lésions irréversibles plus marquées chez le mâle que la femelle, et donc à sa mort. Le spectre d’action est étroit car limité à S. mansoni en raison d’une plus grande concentration du produit dans le système mésentérique. En Amérique du Sud et en Afrique de l’Ouest, une faible posologie (15 à 20 mg/kg en une seule prise) permet d’obtenir chez l’adulte un taux de guérison de 60 à 95 %. Ailleurs, des doses supérieures sont préconisées, allant de 30 mg/kg en Afrique de l’Est et centrale, jusqu’à 60 mg/kg en 2 à 3 jours en Afrique du Sud, en Égypte et au Zimbabwe. Chez l’enfant de moins de 30kg, la dose est répartie en deux prises identiques à 4 ou 6 heures d’intervalle. Les principaux effets secondaires sont minimes et transitoires. Il s’agit d’une somnolence, de céphalées, ou de vertiges apparaissant dans les 12 premières heures et pour 6 heures au plus. Une crise convulsive est possible chez des sujets prédisposés. Des hallucinations, des vomissements ou une diarrhée sont également décrits. Une fièvre peut apparaître après 24 à 72 heures, traduisant la destruction du parasite. Elle s’associe à un infiltrat pulmonaire, une éosinophilie et une excrétion urinaire d’antigènes schistosomiaux. La coloration rouge orangé des urines est due à l’excrétion des métabolites. Le médicament est contre-indiqué en début de grossesse, chez l’insuffisant rénal et chez l’épileptique. Il peut être délivré en cas d’atteinte hépatique sévère.

Résistance aux antibilharziens

Chez l’homme, la résistance des schistosomes est confinée à l’hycanthone et à l’oxamniquine . La résistance au Praziquantel est décrite en laboratoire sur l’animal, mais aucun cas n’a encore été rapporté chez l’homme. Malgré tout, S. mansoni serait déjà tolérant au Praziquantel dans la population pédiatrique de certains villages du delta du Nil et au nord du Sénégal33. On ne peut donc exclure, dans un avenir proche, que des mutations génomiques rendent le Praziquantel inefficace. Il faudrait dans ce cas recourir aux autres antibilharziens. En pratique, il faut isoler et analyser les hypothétiques mutants résistants, maintenir la production potentielle des « vieux » médicaments tout en développant des alternatives thérapeutiques. Ainsi, l’arthéméter possède une action contre S. mansoni et S. japonicum. La molécule a montré son efficacité en empêchant le développement de S. mansoni chez l’animal, à condition d’être utilisée dans le mois suivant l’infection et particulièrement entre la troisième et la quatrième semaine, avec un taux de réduction parasitaire entre 75 et 82 %. Une récente étude a évalué l’effet préventif de l’artemisinine dans la bilharziose à S. mansoni chez des enfants de Côte-d’Ivoire34. Elle a montré l’excellente tolérance et surtout l’efficacité de ce médicament en cure séquentielle (toutes les 3 semaines à six reprises) sur l’incidence de l’infection. Les restrictions sur l’utilisation de ce médicament viennent du fait qu’il s’agit d’un antipaludique de réserve et du risque de susciter des résistances à ce produit. Concernant S. japonicum, les résultats des expérimentations animales sont en faveur du bénéfice d’une association Praziquantel-arthéméter sur l’infection. Les travaux sur S. hæmatobium sont en cours.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. HYPOTHESE DE RECHERCHE
III. OBJECTIFS
1. OBJECTIF GENERAL
2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
IV. GENERALITES
1. DEFINITION
2. HISTORIQUE
3. REPARTITION GEOGRAPHIQUE
4. CYCLE BIOLOGIQUE
5. CLINIQUE
6. DIAGNOSTIC
7. TRAITEMENT
7.1. TRAITEMENT MEDICAL
7.1.1. MEDICAMENTS SCHISTOSOMICIDES
7.1.2. RESISTANCE AUX ANTIBILHARZIENS
7.1.3. CONDUITE DU TRAITEMENT
7.1.4. SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT
7.2. TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION PORTALE
7.2.1. TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX
7.2.2. CHIRURGIE
7.3. PROPHYLAXIE
7.3.1. PROPHYLAXIE INDIVIDUELLE
7.3.1.1. PROPHYLAXIE DE L’INFECTION
7.3.1.2. PROPHYLAXIE DE LA MALADIE
7.3.2. PROPHYLAXIE COLLECTIVE
7.3.2.1. LUTTE CONTRE LE RESERVOIR DE PARASITE
7.3.2.2. LUTTE CONTRE LA TRANSMISSION
7.3.2.3. PROTECTION DU SUJET RECEPTIF EN ZONE D’ENDEMIE
7.3.2.4. DEMARCHE VACCINALE
7.3.2.5. STRATEGIE VACCINALE
V. METHODOLOGIE
1. CARACTERISTIQUES DU SITE D’ETUDE
1.1. SITUATION GEOGRAPHIQUE
1.2. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
1.3. RELIEF
1.4. CLIMAT ET VEGETATION
1.5. HYDROGRAPHIE
1.6. CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES DE LA SCHISTOSOMOSE
2. PERIODE D’ETUDE
3. TYPE D’ETUDE
4. LES MEDICAMENTS
5. POPULATION D’ETUDE
5.1. CRITERES D’INCLUSION
5.2. CRITERES DE NON-INCLUSION
5.3. CRITERES D’ABANDON ET /OU DE RETRAIT
6. TAILLE D’ECHANTILLON
7. PROCEDURES DE L’ETUDE
7.1. DEPISTAGE, RECRUTEMENT ET INCLUSION DES MALADES
7.2. TRAITEMENTS
7.2.1. MEDICAMENTS
7.2.2. MEDICAMENTS CONCOMITANTS
7.3. SUIVI DU TRAITEMENT
7.4. EXAMENS DE LABORATOIRE
7.5. PLAN DE SUPERVISION
8. GESTION ET ANALYSE DES DONNEES
9. CONSIDERATIONS ETHIQUES ET DEONTOLOGIQUES
9.1. PLAN DE SOINS DES MALADIES
9.2. CONFIDENTIALITE DES RESULTATS
9.3. RISQUES POTENTIELS ET EFFETS INDESIRABLES
9.4. RISQUE ET MINIMISATION DU RISQUE
9.5. RISQUES, BENEFICES ET COMPENSATION
VI. RESULTATS
1. POPULATION D’ETUDE
1.1. REPARTITION DES PATIENTS ENTRE LES BRAS DE TRAITEMENT
1.2. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D’ETUDE A L’INCLUSION
2. EFFICACITE
3. TOLERANCE DES MEDICAMENTS
3.1. REPARTITION DES EVENEMENTS ADVERSES
VII. DISCUSSION ET COMMENTAIRES
VIII. CONCLUSION
IX. RECOMMANDATIONS
X. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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