Médicaments de la chimioprévention du paludisme saisonnier au Niger

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Transmission

La connaissance du cycle évolutif du Plasmodium permet de mieux comprendre les modalités de transmission de la maladie. La transmission du paludisme se fait essentiellement par la piqure de l’anophèle femelle. La capacité de l’anophèle femelle à être un bon vecteur dépend de la compatibilité vecteur-parasite, sa longévité et son antropophilie. La phase sanguine du cycle rend possible d’autre modes de transmission : congénitale, transfusionnelle ou par greffe d’organe.
Les conditions déterminantes de l’intensité de la transmission du paludisme reposent sur un certain nombre de paramètres : présence d’un biotope favorable aux anophèles, qualité vectrice des espèces, longévité et l’anthropophilie des diptères, l’espèce de Plasmodium impliquée et même l’immunité des hôtes (Sinka et al. 2012). L’intensité de la transmission affecte presque tous les aspects de l’épidémiologie du paludisme.

Indicateurs et classification de l’endémie palustre

L’endémie palustre est estimée par la prévalence, qui correspond à la proportion de sujets porteurs de Plasmodium dans un site donné, à une date donnée et dans une classe d’âge donnée.(Jean Mouchet et al. 2004) Cette prévalence est fréquemment obtenue à partir de l’indice splénique ou plasmodique. Le calcul de l’indice plasmodique chez les enfants âgés de 2-9 ans permet de classer les zones impaludées en :
– Zone hypo endémique: Indice plasmodique de 0 à 19 %
– Zone méso endémique: Indice plasmodique de 20 à 49 %
– Zone hyper endémique: Indice plasmodique de 50 à 75 % et
– Zone holo endémique: Indice plasmodique supérieur à 75 %.
Elle ne prend pas en compte la composante vectorielle ni l’apparition d’une immunité de prémunition et les variations de ces indices n’avaient pas les mêmes significations suivant les régions où sévit le paludisme (Orlandi-Pradines and Corbel 2007). Ainsi, en utilisant ces indices il a été obtenu une carte donnant l’estimation de la prévalence mondiale de P. falciparum en 2007 (Hay et al. 2009) et en 2010, cette carte a été actualisée (Gething et al. 2011) (figure 3).

Faciès épidémiologique

Ce concept a été défini pour la première fois pour l’Afrique de l’Ouest par (Carnevale et al. 1984) en 1984, avant d’être étendu à toute l’Afrique et généralisé au monde en 1992 (Mouchet, Carnevale, and Coosemans 1993). Un faciès épidémiologique est un ensemble géographique, où le paludisme présente dans ses manifestations pathologiques et de développement de l’immunité, des caractères communs liés aux modalités de transmission du parasite (Jean Mouchet et al. 2004). En conséquence, dans ces régions, la stabilité de la maladie, la prévalence parasitaire, l’incidence clinique et les paramètres entomologiques définis à base de l’indice de stabilité (St) du paludisme, y sont similaires (Pages, Orlandi-Pradines, and Corbel 2007). Le St est une appréciation du nombre de piqures effectués par le moustique durant sa vie. Il est obtenu à partir du nombre de sujets humains piqués par la même femelle en une nuit et l’espérance de vie des anophèles (Jean Mouchet et al. 2004).
On distingue ainsi quatre types de faciès : primaire, stables, intermédiaires et instables. Appliqués à un continent, ces faciès permettent de découper celui-ci en strates épidémiologiques. C’est ainsi qu’il est convenu de diviser l’Afrique au sud du Sahara en six strates majeures : équatoriale, tropicale, sahélienne, subdésertique, australe et montagnarde (Pages, Orlandi-Pradines, and Corbel 2007).
Au Niger, Le profil épidémiologique du paludisme se caractérise par une endémicité stable marquée par une recrudescence saisonnière pendant et après la saison des pluies c’est-à-dire de juin à décembre, avec une létalité relativement élevée, notamment chez la femme enceinte et les enfants de moins de 5 ans.
L’endémicité du paludisme au Niger se superpose aux zones géo-climatiques avec 3 faciès épidémiologiques (figure 4) résumés ci-dessous selon le type de transmission:
– La zone Nord (zone saharienne) : hypoendémique avec une transmission sporadique ;
– La zone intermédiaire (zone sahélienne) : méso endémique avec une transmission saisonnière courte (inférieur à 4 mois);
– La zone Sud (zone soudanienne) : hyperendémique avec une transmission Saisonnière longue (4 à 6 mois).

Répartition géographique

Un des objectifs de santé publique mondiale est d’arriver à un monde exempt de paludisme. Plusieurs efforts ont été réalisés dans le monde pour atteindre cet objectif. Le paludisme est la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde. Elle est au premier rang des priorités de l’OMS tant par ses ravages directs que par ses conséquences socio-économiques. Plusieurs facteurs peuvent influencer la repartition géographique du paludisme dans le monde, d’un pays à l’autre, mais aussi d’une région à une autre, d’un village à un autre et même parfois au sein d’un même village.
Selon le rapport sur le paludisme dans le monde 2018 de l’OMS, le nombre de cas de paludisme a été estimé à 219 millions dans le monde en 2017. Au total, les dix pays d’Afrique les plus séverement touchés par la maladie auraient enregistré 3,5 millions de cas de paludisme supplémentaires par rapport à 2016 (OMS, 2018). C’est le continent le plus touché par le paludisme dans le monde. Il coexiste en Afrique les quatre espèces sur cinq de Plasmdium, à savoir P.f, P.v, P.o et P.m. Le paludisme reste responsable de plus de 435 000 décès chaque année, majoritairement en Afrique Subsaharienne. Les enfants de moins de 5 ans sont particulièrement vulnérables et le fait que l’un d’eux meurt toutes les deux minutes de cette maladie en Afrique subsaharienne (OMS, 2018).
Au Niger, en 2017 de la S1 à la S39 le nombre de cas de paludisme confirmé était de 1 765 609 avec 2 016 décès, en 2018 sur la même période 1 752 001 cas ont été confirmé pour 2 315 décès (PNLP, 2018). L’espèce la plus répandue est le P.f, on trouve des cas rares d’infection à P.m et P.o (Sow et al. 2012a).
Le paludisme a été officiellement éradiqué en Europe. Il est à noter que des cas autochtones de paludisme à P.vivax en Grèce. Des cas sporadiques peuvent être observés en lien avec l’importation de moustiques infectés dans les bagages et les cabines des avions, on parle de paludisme des aéroports. Des cas indigènes peuvent être aussi recencés en Europe.
Sur le contient Américain, le paludisme a été éradiqué en Amérique du Nord. Cependant, il existe encore une transmission modérée en Amérique centrale notamment de P.v. En Amérique du Sud, la transmission est due à la coexistence de P.f et Pv.
En Asie, la zone de l’Asie du Sud-Est est la plus touchée par le paludisme et le parasite en circulation est essentiellement P.f (Myanmar, Chine du Sud, Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Laos, Malaisie, Indonésie, Philippines). P.v et P.k sont responsables de la transmission à Bornéo, en Malaisie péninsulaire, aux Phlippines, à syngapour, au Myanmar, en Thailande, au Cambodge et vietnam. Tandis que les autres régions d’Asie et la péninsule indienne sont atteintes par P.v et P.f. Il faut noter que les grandes villes asiatiques sont indemnes du paludisme.
En Océanie, la transmission est hétérogène. L’Australie et la Nouvelle-Zélande sont exemptes du paludisme. Quant au Moyen-Orient et le Proche-Orient le P.f sévit sur la côte Ouest de la péninsule arabique et au Yémen. Comme en Asie, les grandes villes sont indemnes du paludisme.

Particularité épidémiologique

D’après l’OMS, les groupes de population les plus vulnérables sont :
• les jeunes enfants vivant dans les zones de transmission stable. Le paludisme touche surtout les enfants de moins de 5 ans, qui développent les formes les plus sévères du paludisme.
• Chez les femmes enceintes non immunisées le paludisme entraine des faibles poids de naissances, des fausses couches et peut provoquer des décès maternels ;
• chez les femmes enceintes semi-immunisées vivant dans les zones de forte transmission le paludisme peut entrainer des fausses couches et un faible poids de naissance chez le nouveau-né, en particulier lors de la première et de la deuxième grossesse ;
• chez les femmes enceintes semi-immunisées infectées par le VIH vivant dans les zones de transmission stable. Ces dernières ont un risque accru de contracter le paludisme pendant toute leur grossesse ;
• les personnes immunodéprimées ;
• les voyageurs internationaux en provenance de régions exemptes de Plasmodium car ils n’ont pas de prémunition palustre.

Lutte contre le paludisme

La lutte contre le paludisme fait partie des préoccupations majeures sur le plan mondial. Il existe depuis mai 2015 une stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 approuvée par l’Assemblée. L’un des objectifs pour 2030 est de réduire d’au moins 90% l’incidence du paludisme et la mortalité associée. Pour atteindre ces objectifs l’OMS a fait des recommandations aux différents programmes de lutte contre le paludisme. Parmi ces recommandations on retrouve :
– l’utilisation de Moustiquaires Imprégnées d’Insecticide à Longue Durée d’Action (MILDA) ;
– La Pulvérisation Intra Domiciliaire à effet rémanent (PID) ;
– L’accès rapide au diagnostic et au traitement ;
– Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) chez la femme enceinte ;
– Le Traitement Préventif Intermittent (TPE) du paludisme chez les enfants ;
– La communication pour un changement de comportement (CCC).
Le Niger a souscrit aux diverses initiatives mondiales et régionales dans le cadre de la lutte contre le paludisme. Il existe un engagement réel au plus haut niveau de l’état pour la lutte contre le paludisme au Niger. La lutte contre le paludisme est une des priorités du gouvernement de la 7ème République. L’objectif actuel de la lutte contre le paludisme au Niger est d’inverser les tendances de l’incidence du paludisme et amorcer l’arrêt de sa transmission dans la perspective de son élimination horizon 2025. Le ministère de la santé publique par le biais du Programme National de Lutte contre le Paludisme assure la mise en œuvre des différentes stratégies de lutte contre le paludisme au Niger sur l’ensemble du territoire national.

Lutte antivectorielle

Moustiquaires imprégnées à longue durée d’action

La MILDA (Moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée d’action) est une moustiquaire imprégnée d’insecticide. Elle est recommandée comme moyen de lutte antivectorielle. Cet insecticide à une longue durée d’action (4 à 5ans). L’accès aux MILDA est essentiel pour augmenter le taux d’utilisation de cette intervention et sa réussite. Au Niger c’est le PNLP en association avec ses partenaires qui assure la couverture nationale en MILDA.

Pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides à effet rémanent (PID)

Cette stratégie consiste à asperger d’insecticides, les murs et toits des concessions ainsi que les abris d’animaux, dans les zones impaludées en vue de réduire ou d’interrompre la transmission. Dans le cadre de la PID les PNLP ne ciblent souvent que certaines populations.

Lutte anti larvaire

Cette méthode est certe durable mais a besoin de connaissances détaillées sur les vecteurs et d’une implication forte des populations locales. L’objectif est de réduire le nombre de larves et de nymphes d’anophèle.

Interventions par antipaludiques

Les mesures de prévention et de traitement du paludisme sont un moyen très important dans la lutte contre le paludisme. Cela a pour objectif de faire baisser le nombre de cas de paludisme et la mortalité associée par le déploiement des interventions antipaludiques. Comme cela a été démontré entre 2001 et 2015 plus de 650 millions de cas de paludisme supplémentaires ont été évités grâce aux interventions antipaludiques (OMS, 2017).

Traitement par Combinaisons Thérapeutiques à base d’Artémisinine (CTA).

Une combinaison thérapeutique est une association de deux schizontocides ou plus à modes d’action différents et à cibles intraparasitaires différents. L’OMS recommande pour le traitement du paludisme non compliqué les CTA. Au Niger, la politique de prise en charge du paludisme a défini l’artéméther-uméfantrine (AL), l’artésunate-amodiaquine (AQ) et la Dihydroartémisinine-Pipéraquine (DHA-PPQ) pour le traitement du paludisme non compliqué. Quant aux médicaments retenus pour le traitement du paludisme grave au Niger, il s’agit de :
Artésunate injectable ;
Artéméther injectable ; et
Quinine injectable.

Chimioprévention chez la femme enceinte (TPI)

Par l’utilisation de la SP le TPI vise à empêcher le parasite de s’attaquer au placenta aidant ainsi au bon déroulement de la grossesse. La SP est uniquement recommandé pour le TPI. Elle doit être administrée à au moins un mois d’intervalle en commençant au cours du second trimestre jusqu’à l’accouchement.

Chimioprévention chez l’enfant

Cette chimioprévention cible les nourrisons et les enfants de 3 à 59 mois. Le TPI chez les nourrisons consiste à administrer la SP selon des intervalles définis correspondant aux calendriers du Programme Elargi de Vaccination (PEV). Il a pour objectif de réduire l’incidence palustre et l’anémie des jeunes enfants.
Aujourd’hui cette stratégie à laisser la place à la chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS) qui est notre thème de thèse. Cette partie sera abordée dans le point suivant.

Chimioprévention du paludisme saisonnier

Définition et historique :

La chimioprévention du paludisme saisonnier fut autrefois appelée traitement préventif intermittent du paludisme chez l’enfant. Elle est définie par l’OMS comme : « l’administration intermittente d’un traitement complet par un médicament antipaludique pendant la saison de haute transmission du paludisme pour éviter la maladie, l’objectif étant de maintenir des concentrations thérapeutiques de médicament antipaludique dans le sang pendant la période où le risque de contracter le paludisme est plus élevé.
La stratégie consiste à administrer un traitement complet de SPAQ aux enfants âgés de 3 à 59 mois à intervalles réguliers d’un mois (cycles CPS) dans les zones de forte transmission saisonnière du paludisme dans la sous-région du sahel.
Cette stratégie est le fruit de pluisieurs étude réalisé dans des pays du Sahel où la transmission du paludisme est saisonnière. La première étude sur la CPS a été réalisée au Sénégal et publiée en 2006 (Cissé et al. 2006b). Entre 2006 et 2011 plusieurs autres études ont été publiées sur des essaies réalisées dans d’autres pays d’Afrique de l’Ouest (WHO 2011). Les résultats de ces études étaient unanimes, la chimioprévention du paludisme saisonnier permettait de réduire la morbidité et la mortalité du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans.

Quand la mettre en oeuvre?

Selon les recommandations de l’OMS, la CPS devrait être mis en œuvre durant la période de forte transmission du paludisme, au moment où l’incidence de la maladie est la plus importante. L’administration devrait se faire une fois par mois aux enfants jusqu’à un maximum de 4 cycles par an (Dicko, Diallo, et al. 2011 ; Cissé et al. 2006b ; Kweku et al. 2008). Cette administration cyclique permettra d’optimiser le niveau de protection et palier à l’apparition de parasite résistants au SPAQ. Les méthodes d’administration et de distribution des médicaments seront décrites dans le point qui abordera le sujet comment mettre en œuvre la CPS.

Où la mettre en œuvre ?

Le choix de la mise en œuvre de la CPS dans une région dépend fondamentalement de trois éléments à savoir :
– la pluviométrie,
– la transmission du paludisme, et
– la morbidité.
On notera que, dans un même pays on peut avoir certaines parties non éligibles pour la CPS à cause de leur profil épidémiologique. De même que dans certaines régions de l’Afrique où la résistance de P.falciparum à l’AQ et/ou SP est très élevée la CPS avec le SPAQ n’est pas recommandée. Il convient donc de retenir que l’implémentation de la CPS est recommandée dans les zones où :
– La transmission du paludisme et la majorité des cas cliniques surviennent sur une courte période de trois ou quatre mois.
– Le taux d’atteinte clinique du paludisme dépasse 0,1 par saison de transmission dans la tranche d’âge ciblée, et
– L’efficacité du SPAQ doit être supérieure à 90%.

Comment la mettre en œuvre ?

La CPS est une intervention à la charge des agents de santé communautaire. Plusieurs études ont évalué et démontré l’efficacité de la distribution de la CPS par les agents de santé communautaire (Sokhna et al. 2008; Bâ et al. 2018). La distribution des médicaments se fait pendant quelques jours de chaque mois de la saison de forte transmission. Cette administration des médicaments de la CPS pour la première dose est sous TOD (Traitement sous Observation Directe) puis la suite des prises 2 et 3 sont expliquées aux mères ou gardiennes d’enfants.
La distribution se fait selon plusieurs stratégies qui doivent être adoptées pour atteindre plus de 95% des enfants cibles. Il existe les stratégies suivantes :
– Stratégie à point fixe (population ≤ 2000 habitants)
– Stratégie porte-à-porte (population > 2000 habitants)
– Stratégie avancée (les distributeurs partent retrouver les populations dans les champs vu que c’est la période des travaux champètres).

Stratégie à point fixe

Dans cette stratégie les équipes se positionnent dans un site fixe connu des populations. L’objectif est que les populations viennent avec leurs enfants récupérer les médicaments de la CPS. L’une des limites de cette stratégie est que les populations peuvent ne pas venir à cause de leurs différentes occupations ou la distance.

Stratégie porte-à-porte

Cette stratégie consiste à passer de maison en maison pour la distribution de la CPS. Elle permet d’atteindre une bonne couverture. Cependant, elle nécessite une plus grande organisation en matière de logistique et de moyens humains.

Stratégie avancée

La stratégie avancée consiste à retrouver les mères de familles sur leurs lieux de travaille (Ex : champs) pour l’administration de la CPS. Vue que la CPS coïncide avec la période des travaux champêtres, il est évident que cette stratégie permet d’augmenter la couverture.

Médicaments de la chimioprévention du paludisme saisonnier au Niger.

Sulfadoxine : 4-amino-N-(5,6-dimethoxypyrimidin-4-yl) benzenesulfonamide

C’est un antibactérien et antipaludéen de la classe chimique des sulfonamides de formule C12H14N4O4S et de poids moléculaire 310,328 g/mol. C’est un inhibiteur de la dihydroptéroate synthétase (dhps), enzyme clé dans la biosynthèse des folates (Sibley et al. 2001) figure 5.
Elle agit par inhibition compétitive de l’acide para amino benzoïque (PABA) pour bloquer la synthèse d’acide folique et des nucléotides du Plasmodium (purines and pyrimidines). Elle etait utilisée en association avec la pyriméthamine dans le traitement du paludisme après la propagation du chloroquinorésitance et présentement utilisée en association pour la prévention du paludisme. Elle est excrétée par voie urinaire de manière lente avec une demi-vie d’environ 200 heures.

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE I. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
1. Epidemiologie, transmission et controle du paludisme
1.1. Epidémiologie
1.1.1. Agents pathogènes
1.1.1.1. Plasmodium falciparum
1.1.1.2. Plasmodium vivax
1.1.1.3. Plasmodium malariae
1.1.1.4. Plasmodium ovale
1.1.1.5. Plasmodium knowlesi
1.1.2. Vecteur
1.1.3. Cycle
1.2. Transmission
1.2.1. Indicateurs et classification de l’endémie palustre
1.2.2. Faciès épidémiologique
1.2.3. Répartition géographique
1.2.4. Particularité épidémiologique
1.3. Lutte contre le paludisme
1.3.1. Lutte antivectorielle
1.3.1.1. Moustiquaires imprégnées à longue durée d’action
1.3.1.2. Pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides à effet rémanent (PID)
1.3.1.3. Lutte anti larvaire
1.3.2. Interventions par antipaludiques
1.3.2.1. Traitement par Combinaisons Thérapeutiques à base d’Artémisinine (CTA).
1.3.2.2. Chimioprévention chez la femme enceinte (TPI)
1.3.2.3. Chimioprévention chez l’enfant
2. Chimioprévention du paludisme saisonnier
2.1. Définition et historique :
2.2. Quand la mettre en oeuvre?
2.3. Où la mettre en œuvre ?
2.4. Comment la mettre en œuvre ?
2.4.1. Stratégie à point fixe
2.4.2. Stratégie porte-à-porte
2.4.3. Stratégie avancée
2.5. Médicaments de la chimioprévention du paludisme saisonnier au Niger
2.5.1. Sulfadoxine : 4-amino-N-(5,6-dimethoxypyrimidin-4-yl) benzenesulfonamide17
2.5.2. Pyriméthamine : La pyriméthamine 2,4-diamino-5-(para-chlorophenyl)-6- ethylpyrimidine
2.5.3. Sulfadoxine-pyriméthamine : 4-amino-N-(5,6-dimethoxypyrimidin-4-yl) benzenesulfonamide; 5-(4-chlorophenyl)-6-ethylpyrimidine-2,4-diamine
2.5.4. Amodiaquine : 4-[(7-chloroquinolin-4-yl) amino]-2-(diethylaminomethyl) phenol
2.6. Mode d’administration des médicaments de la CPS
2.6.1. Administration de la SP
2.6.2. Administration de l’AQ
2.7. Mode d’action des médicaments de la CPS
2.7.1. Mode d’action de la SP
2.7.2. Mode d’action de l’AQ
2.7.3. Pharmacovigilance :
3. Résistance du P. falciparum aux médicaments de la CPS
3.1. Résistance du P. falciparum la sulfadoxine-pyriméthamine
3.2. Résistance du P.falciparum à l’amodiaquine
4. Méthodes d’évaluation de la résistance du P.falciparum aux médicaments de la CPS
4.1. Tests in vitro
4.2. Test in vivo
4.3. Etude des marqueurs moléculaires
CHAPITRE II. MATERIELS ET METHODES
1. Cadre Institutionnel
2. Site d’étude
3. Population d’étude, échantillonnage et type d’étude
4. Collecte de données
5. Méthodes de laboratoire
5.1. Microscopie (CERMES)
5.2. Extraction d’ADN (LSHTM)
5.3. Détection de parasites et génotypage de Pfcrt (LSHTM-UCAD)
5.4. PCR et séquençage de Pfmdr1, Pfdhfr et Pfdhps (LSHTM-UCAD-CERMES)
6. Analyses statistiques
7. Considérations éthiques
CHAPITRE III. RESULTATS
CHAPITRE IV : DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATION
ANNEXES :
REFERENCES

Télécharger le rapport complet