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Justification de l’étude CAP
L’enquête connaissances attitudes pratiques fait partie des études d’évaluation des pratiques professionnelles utilisées dans l’approche par comparaison à un référentiel recommandées par la Haute autorité de santé (HAS).
Le terme « connaissances » désigne ici la connaissance des praticiens de la prise en charge du paludisme, basée sur la circulaire ministérielle de 2013 (10–12) et les recommandations françaises de la SPILF de 2017 (13).
Le terme « attitudes » désigne les croyances, de type émotionnel, motivationnel, perceptif et cognitif, qui influencent positivement ou négativement le comportement ou les pratiques d’un individu. Les attitudes ont une influence sur le comportement futur d’un individu quelles que soient ses connaissances (15,16).
Le terme « pratiques » désigne les actes réellement pratiqués (17). Cette enquête étant déclarative, elle ne peut néanmoins pas attester de la conformité entre les actes déclarés et ceux réellement pratiqués.
Ce type d’étude permet de comprendre la globalité du processus décisionnel des sujets interrogés. Le choix d’une étude CAP a été motivé par la volonté d’améliorer la prise en charge des patients en recherchant les facteurs limitant l’application des recommandations de bonne pratique en vigueur.
Conception des questionnaires
Le questionnaire réalisé comportait 4 parties :
– 1ère partie : Caractéristiques du répondant.
– 2ème partie : Formation et expérience concernant le paludisme.
– 3ème partie : Cas cliniques.
– 4ème partie : Remarques.
La première partie comportait des questions générales sur l’âge, le grade, le parcours professionnel du répondant.
La deuxième partie comportait des questions sur la formation à la prise en charge du paludisme du répondant (diplômes obtenus, formations complémentaires, méthodes de formation continue…) et son expérience du paludisme.
La troisième partie était composée de cas cliniques relatifs à la prise en charge de cas de paludisme à P. falciparum chez des militaires français.
La quatrième partie laissait libre champ à des remarques sur des points limitants n’ayant pas été pris en compte dans les questions précédentes afin de mieux cerner les limites de notre étude. Les questions ont été conçues et réparties dans les rubriques « connaissances », « attitudes » ou « pratiques » selon les caractéristiques suivantes. Un questionnaire différent a été créé pour chaque groupe de spécialité médicale : généralistes et urgentistes, infectiologues et internistes, anesthésistes-réanimateurs.
A partir de la circulaire ministérielle de 2013 (11) et des recommandations françaises de la SPILF de 2017 (13) portant sur la prise en charge du paludisme, des objectifs de connaissance ont été définis pour chaque spécialité médicale. Par exemple, pour les médecins généralistes, les points capitaux étaient le diagnostic et le traitement des formes non compliquées, la connaissance des critères de gravité et la question de la prise en charge ambulatoire. Pour les anesthésistes-réanimateurs, il a été décidé de cibler les questions sur la prise en charge du paludisme compliqué. Une lecture critique a été effectuée par des médecins de chaque groupe de spécialité afin de cibler les points pouvant poser problème. Les questions « connaissances » portaient sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique du paludisme à P. falciparum.
Pour les questions « attitudes », nous avons ciblé les points paraissant problématiques au vu des données du CESPA et de l’étude de Périsse et al. (14). L’objectif était de connaitre l’opinion du répondant sur l’efficacité des traitements, les facteurs déterminant sa prescription et l’existence d’éventuelles réticences à la prescription de certaines molécules.
Pour les questions « pratiques », il a été décidé d’étudier l’expérience du répondant, en termes de diagnostic, de prise en charge de cas de paludisme et d’opérations extérieures ou missions outre-mer. Les questions de disponibilité de l’ECG et des médicaments ont été prises en compte.
Les questionnaires et les réponses validées pour les connaissances sont présentés en annexes 2-4.
Définition de l’objectif principal et de l’objectif secondaire
L’objectif principal était de décrire les connaissances, les attitudes et les pratiques des médecins généralistes, urgentistes, internistes, infectiologues et anesthésistes-réanimateurs du SSA concernant la prise en charge diagnostique et thérapeutique du paludisme à P. falciparum chez le militaire français.
L’objectif secondaire était d’identifier les facteurs individuels des médecins généralistes et urgentistes qui influent sur leur niveau de connaissances dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique du paludisme à P. falciparum chez le militaire français.
Réalisation de l’étude
Critères d’inclusion
Tous les médecins militaires exerçant les spécialités estimées les plus susceptibles de prendre en charge des cas de paludisme ont été inclus de manière exhaustive dans la liste de diffusion des questionnaires. Les spécialités sélectionnées étaient la médecine générale, la médecine d’urgence, la médecine interne, l’infectiologie et l’anesthésie-réanimation. Il n’y avait pas de critère d’exclusion.
Période d’étude
Les questionnaires ont été envoyés en juillet 2019. Une relance a été effectuée à un mois. La fin du recueil était à deux mois du premier envoi.
Logiciel
Le logiciel Adobe Acrobat a été utilisé pour la création des questionnaires.
Diffusion des questionnaires
Les questionnaires destinés aux médecins généralistes et urgentistes leur ont été adressés sur l’Intranet militaire en utilisant la messagerie Intradef. Pour cela, un accord de la Direction de la médecine des forces (DMF) a été obtenu, portant le numéro 2019-022. Les questionnaires ont été envoyés à une liste d’adresses fournies par la DMF et correspondant notamment aux différents centres médicaux des armées (CMA).
Les questionnaires destinés aux internistes et infectiologues, et aux anesthésistes-réanimateurs leur ont été adressés sur l’Intranet militaire en utilisant la messagerie Intradef et/ou sur messagerie internet personnelle selon les cas. Pour les anesthésistes-réanimateurs, la diffusion a été effectuée selon 2 voies : via les chefs de service et via le Club des anesthésistes, réanimateurs et urgentistes militaires.
Recueil des données
Les questionnaires de réponses ont été reçus par mail, soit sur adresse Intradef, soit sur adresse personnelle. A la réception, un numéro d‘anonymat était attribué puis communiqué au répondant. Le fichier reçu était renommé avec ce numéro. Le mail reçu du répondant et celui envoyé au répondant étaient supprimés. Les données obtenues étaient anonymes. Les données ont été directement transformées en base de données Excel à partir du logiciel Adobe Acrobat.
Ethique
Un avis favorable a été donné par le comité d’éthique de l’HIA Laveran, enregistré sous le nom : HIAL/SMC/DM/ETH Décision n°2019-2 du 06/05/2019.
Protection des données
Une autorisation MR003 a été obtenue auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).
Plan d’analyses statistiques
Calcul du nombre de sujets nécessaires
Le nombre de sujets nécessaires a été estimé à partir de l’objectif secondaire. Un effectif de de 190 médecins généralistes et urgentistes répondants a été calculé pour pouvoir mettre en évidence un écart de 10 % par rapport à une proportion de 80 % de répondants avec un niveau de connaissances satisfaisant, avec un risque alpha de première espèce à 0,05 % et une puissance à 90 %.
Méthodes statistiques
Dans un premier temps, une analyse descriptive a été menée sur l’ensemble des personnels participant à l’étude et par groupe de comparaison.
Les variables qualitatives ont été décrites à l’aide de fréquences et de proportions. Les variables quantitatives ont été décrites à l’aide de moyennes et écarts-types. Pour l’analyse du critère principal, les réponses de chaque question obtenue dans chacun des trois questionnaires ont été décrites. Les réponses aux questions de « connaissances » ont été définies comme « bonnes » ou « mauvaises » d’après les textes de recommandations militaires (10–12). Ces corrections ont été validées par le consultant national pour les maladies infectieuses et tropicales dans les armées (annexes 2-4). Le risque d’erreur a été fixé à 5 % et les tests étaient bilatéraux.
Pour répondre à l’objectif secondaire, le critère de jugement principal de l’analyse multivariée était mesuré à partir du questionnaire « médecin généraliste et urgentiste ».
A la question n°4 du premier cas clinique du questionnaire : « Quel traitement est recommandé en 1ère intention pour le paludisme à P. falciparum non compliqué non vomisseur selon la circulaire ministérielle de 2013 ? », la réponse était considérée comme juste si et seulement si les réponses « arténimol-pipéraquine en présence d’un appareil ECG 12 dérivations » et « atovaquone-proguanil en absence d’un appareil ECG 12 dérivations » étaient sélectionnées. Toute autre réponse à au moins une des deux questions a été considérée comme fausse.
Le groupe « connaissances suffisantes » était le groupe ayant répondu de manière correcte à cette question. Le groupe « connaissances insuffisantes » était le groupe ayant répondu de manière incorrecte à cette question.
Après une analyse descriptive de chaque groupe, les variables d’intérêt ont toutes été testées avec un test de Fischer exact. Toutes les variables avec un lien statistique «p» inférieur ou égal à 0,25 au test de Fischer ont été incrémentées dans un modèle d’analyse multivariée avec régression logistique.
Le risque lié aux données manquantes a été très limité du fait des contraintes de remplissage du questionnaire (validation du questionnaire possible uniquement si réponse à certaines questions obligatoires).
Médecins généralistes et urgentistes
Les 154 répondants étaient composés de 54 % d’hommes (84 MGU) et 45 % de femmes (70 MGU). Ils étaient nés entre 1980 et 1999 pour 82 % d’entre eux (127 MGU). Parmi les répondants, 114 (74 %) avaient eu leur premier poste comme médecin généraliste ou urgentiste entre 2010 et 2019. Les grades les plus représentés étaient Médecin (59 sujets soit 38 %) et Médecin Principal (61 sujets soit 40 %). Seuls 3 (2 %) répondants étaient réservistes. Les caractéristiques de la population sont détaillées dans les tableaux 1 et 2.
Parmi les généralistes, la moitié (78 répondants) déclarait avoir été formée à l’urgence, avec principalement un diplôme de capacité de médecine d’urgence (CAMU) pour 68 répondants. Quatre-vingt-un médecins (53 %) avaient effectué au moins une garde en service d’urgences durant les 6 derniers mois, parmi lesquels 56 (69 %) étaient diplômés en médecine d’urgence. Dix-sept médecins (11 %) disaient avoir été ou être actuellement en poste au sein d’un service d’accueil des urgences.
Concernant la formation au paludisme, 102 sujets (66 %) déclaraient avoir bénéficié d’une formation pendant leur externat et 135 (88 %) de la formation initiale du SSA. La formation continue du SSA avait été suivie par 73 sujets (47 %) et 25 déclaraient posséder un diplôme complémentaire (diplôme universitaire (DU), interuniversitaire (DIU), capacité). La dernière formation sur le paludisme était postérieure à 2013 pour 114 médecins (74 %), il s’agissait en grande majorité d’une formation du SSA.
La circulaire ministérielle de 2013 (11) était connue de 111 personnes, soit 72 %, et déclarée lue par 93 (60 %). Les recommandations de la SPILF de 2017 (13) étaient connues par 100 personnes (65 %) et déclarées lues par seulement 67, soit 44 %.
Concernant l’expérience, 119 MGU (77 %) déclaraient être partis en OPEX en Afrique, 37 (24 %) déclaraient avoir eu un poste outre-mer et 8 (5 %) être partis en mission de courte durée (MCD) en Guyane depuis 2013.
Médecins internistes et infectiologues
La population des répondants était constituée de 11 médecins, dont 8 (73 %) ayant le diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) d’infectiologie. La plupart des répondants (9 soit 82 %) étaient issus de l’internat et tous avaient validé leur diplôme d’études spécialisées (DES) entre 2010 et 2019. Il s’agissait d’une majorité d’hommes (8 soit 73 %), nés entre 1980 et 1989 pour 10 d’entre eux (91 %), le grade le plus représenté était Médecin Principal (7 MII soit 64 %).
Concernant le paludisme, la formation initiale du SSA avait été suivie par 10 MII (91 %) et la formation continue par 6 MII (55 %). La dernière formation était postérieure à 2013 pour 10 MII (91 %). Dix médecins (91 %) avaient eu connaissance de la circulaire ministérielle de 2013 (11) et 8 (73 %) déclaraient l’avoir lue. Les recommandations de la SPILF de 2017 (13) étaient connues de 10 médecins (91 %) et déclarées lues par 9 (82 %) (tableaux 1 et 2).
Six MII (55 %) déclaraient avoir effectué des OPEX ou MCD en zone d’endémie du paludisme depuis 2013.
Médecins anesthésistes-réanimateurs
La population des répondants était constituée de 12 MAR. Il s’agissait en majorité d’hommes (10 soit 83 %), nés entre 1980 et 1989 pour 7 d’entre eux (58 %). Sept médecins (58 %) étaient issus de l’internat et 5 (42 %) de l’assistanat. La majorité des MAR (9 MAR, soit 75 %) avaient validé leur DES entre 2010 et 2019. Le grade le plus représenté était Médecin Principal (5 MAR soit 42 %). Concernant la formation, 10 répondants (83 %) avaient suivi la formation initiale du SSA, 5 (42 %) la formation continue et 4 (33 %) possédaient un diplôme supplémentaire. La dernière formation était postérieure à 2013 pour 5 MAR (42 %). La circulaire ministérielle
(11) était connue de 7 médecins (58 %) et déclarée lue par 5 d’entre eux (42 %). Les recommandations de la SPILF (13) étaient connues de 9 médecins (75 %) et déclarées lues par 8 (67 %) (tableaux 1 et 2).
Huit MAR (67 %) déclaraient avoir effectué des OPEX ou MCD en zone d’endémie du paludisme depuis 2013.
Les thérapeutiques du paludisme non compliqué
En cas de TDR négatif :
Alors que cela est recommandé, seulement 42 MGU (27 %) choisissaient de traiter un patient avec suspicion forte de paludisme, même si deux TDR étaient négatifs, contre 8 MII (73 %).
En cas de paludisme non compliqué sans vomissement :
Le traitement recommandé pour un paludisme non compliqué non vomisseur en OPEX est l’arténimol-pipéraquine en présence d’un ECG et l’atovaquone-proguanil en absence d’ECG. Ces réponses étaient connues par 107 MGU (69 %) et 8 MII (73 %) en absence d’ECG et par 114 MGU (74 %) et 10 MII (91 %) en présence d’un appareil à ECG (tableaux 4-5, figure 6).
Le traitement déclaré comme donné était l’arténimol-pipéraquine pour 121 des MGU (79 %) en présence d’un ECG et l’atovaquone-proguanil pour 105 (68 %) en absence d’ECG. Parmi les MII, 9 (82 %) déclaraient prescrire la molécule recommandée en présence et en absence d’ECG.
La présence d’un appareil à ECG était déterminante dans le choix du traitement pour 104 MGU (68 %) et 7 MII (58 %), ce qui était la réponse attendue.
En métropole, 105 MGU (68 %) pensaient à juste titre que l’arténimol-pipéraquine était recommandé pour le traitement du paludisme non compliqué. Parmi les MII, ils n’étaient que 8 (73 %) à penser que cette molécule était recommandée mais tous la prescrivaient dans cette indication.
En cas de paludisme non compliqué avec vomissements :
Le traitement recommandé en cas de paludisme non compliqué vomisseur était plus mal connu, avec seulement 82 MGU (53 %) ayant choisi à juste titre la quinine sans dose de charge. Les autres répondants MGU étaient 26 (17 %) à penser que le traitement recommandé était l’artésunate et 23 (15 %) qu’il s’agissait de la quinine IV avec dose de charge. Seuls 5 répondants pensaient qu’un traitement PO était recommandé. Dix-sept MGU ne connaissaient pas le traitement recommandé dans ce cas.
Parmi les MII, 9 médecins (82 %) donnaient la bonne réponse. Les deux autres MII (18 %) ne connaissaient pas la recommandation. Parmi les MAR, les réponses obtenues étaient partagées : 4 médecins (33 %) pensaient, à juste titre, que la quinine IV sans dose de charge était recommandée. Les autres réponses comprenaient 3 (25 %) quinine IV avec dose de charge, 3 (25 %) traitements par artésunate et 2 (17 %) ne connaissant pas le traitement recommandé (tableaux 4-5, figure 6).
Lorsqu’il s’agissait de déclarer le traitement qui aurait été choisi dans ce cas, l’utilisation de la quinine diminuait encore avec 70 répondants (46 %) parmi les MGU et 5 (45 %) parmi les MII. Un nombre non négligeable de MGU (46, soit 30 %) choisissaient l’artésunate IV en cas de vomissement, alors qu’il s’agit d’un traitement du paludisme compliqué, délivré sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative. Cinq MII (45 %) choisissaient de donner un traitement PO associé à un anti-émétique et un seul (9 %) disait donner le traitement PO sous surveillance.
Il est recommandé d’utiliser du sérum glucosé en cas de perfusion de quinine du fait du risque d’hypoglycémie, nous avons considéré que la réponse « Glucidion/Polyionique ou équivalent » était juste également car le soluté de base est le glucosé. Parmi les répondants, 115 MGU (75 %) et 8 MII (73 %) sélectionnaient un de ces deux solutés, tandis que respectivement 39 (25 %) et 4 (36 %) déclaraient utiliser du NaCl ou du Ringer lactate ou équivalent. Tous les MAR connaissaient la bonne réponse à cette question.
Dans la circulaire ministérielle (11), le traitement recommandé pour le relais per os (PO) dans les suites d’un traitement intraveineux (IV) par quinine est l’artéméther-luméfantrine ou l’atovaquone-proguanil. Il est notifié que l’arténimol-pipéraquine est contre-indiqué dans cette situation du fait du risque d’allongement du QT. Dans les recommandations de la SPILF en revanche, le relais est effectué soit par un dérivé de l’artémisinine (arténimol-pipéraquine ou artéméther-luméfantrine), soit par atovaquone-proguanil en cas de contre-indication. Parmi nos répondants, 77 MGU (50 %) et 5 MAR (42 %) cochaient l’arténimol-pipéraquine. Treize MGU (8 %) et 3 MAR (12 %) choisissaient l’artéméther-luméfantrine. Vingt-cinq MGU (17 %) et un MAR (8 %) décidaient de faire un relais par atovaquone-proguanil et 24 MGU (16 %) et 2 MAR (16 %) par quinine PO. Seuls 6 MGU (4 %) et un MAR (8 %) choisissaient de poursuivre un traitement IV. Dix MII (91 %) sélectionnaient un relais par arténimol-pipéraquine, tandis qu’un seul (9 %) déclarait faire un relais par quinine PO.
En cas de vomissements dans les suites d’une prise d’arténimol-pipéraquine:
La conduite à tenir en cas de vomissements dans les suites d’une prise d’arténimol-pipéraquine consiste à redonner la même dose si le vomissement survient dans les 30 minutes après la prise, à donner une demi-dose si le vomissement survient entre 30 minutes et une heure et à ne rien redonner au-delà. Cela était relativement bien connu puisque 110 MGU (71 %) décidaient de redonner la même dose. Un seul médecin (0,6 %) choisissait le traitement à demi-dose et 5 répondants (3 %) déclaraient ne redonner aucun médicament. Un relais par traitement IV était décidé par 36 MGU (23 %). Un anti-émétique était déclaré donné par 33 MGU (21 %), dont 8 (5 %) déclaraient prescrire de la dompéridone, molécule contre-indiquée en association à l’arténimol-pipéraquine. Parmi les MII, 10 (91 %) connaissaient la conduite à tenir en cas de vomissements dans les suites d’une prise d’arténimol-pipéraquine, un autre choisissait de faire un relais IV.
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Table des matières
Matériels et méthode
1. Choix de la méthode
1.1. Méthodologie
1.1.1. Justification de l’étude CAP
1.1.2. Conception des questionnaires
1.1.3. Définition de l’objectif principal et de l’objectif secondaire
1.2. Réalisation de l’étude
1.2.1. Critères d’inclusion
1.2.2. Période d’étude
1.2.3. Logiciel
1.2.4. Diffusion des questionnaires
2. Recueil des données
3. Ethique
4. Protection des données
5. Plan d’analyses statistiques
5.1. Calcul du nombre de sujets nécessaires
5.2. Méthodes statistiques
Résultats
1. Population étudiée
2. Résultats de l’objectif principal
2.1. Caractéristiques de la population
2.1.1. Médecins généralistes et urgentistes
2.1.2. Médecins internistes et infectiologues
2.1.3. Médecins anesthésistes-réanimateurs
2.2. Questions « connaissances »
2.2.1. Le diagnostic
2.2.2. Les thérapeutiques du paludisme non compliqué
2.2.3. Le paludisme compliqué
2.2.4. La prise en charge ambulatoire en métropole
2.2.5. Le suivi et l’inaptitude
2.2.6. Synthèse des objectifs de connaissance
2.3. Questions « attitudes »
2.4. Questions « pratiques »
2.5. La formation
3. Résultats des objectifs secondaires
3.1. Groupe « connaissances suffisantes »
3.2. Groupe « connaissances insuffisantes »
3.3. Analyse univariée et multivariée
Discussion
Bibliographie
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