Médecins correspondants SAMU vendéens

Les urgences en Médecine générale

          Il existe plusieurs définitions de l’urgence : D’après la définition du Larousse (11) : « caractère de ce qui est urgent, de ce qui ne souffre d’aucun retard. Ou encore, situation pathologique dans laquelle un diagnostic et un traitement doivent être réalisé très rapidement. » La Classification Clinique des Malades des Urgences modifiée classe selon 7 degrés de gravité les patients de l’urgence pré hospitalière et de l’accueil hospitalier. C’est le médecin du SMUR ou de l’accueil qui détermine à la fin de l’examen clinique le stade de gravité.(12) Cependant cette classification est difficilement adaptable à la médecine générale. Pour plus de simplicité nous pouvons classer les urgences selon qu’elles soient vitale, vraie, ressentie ou de confort.(13)
➔ Urgence vitale : mettant en jeu le pronostic vital.
➔ Urgence vraie : n’engage pas le pronostic vital mais nécessite des soins rapides.
➔ Urgence ressentie : le patient peut légitimement penser que son état de santé nécessite des soins urgents alors qu’il ne souffre d’aucune pathologie.
➔ Urgence de confort : Majoration des symptômes par le patient pour obtenir des soins dont l’urgence n’est pas justifiée.
Il est important de noter que les urgences vitales en médecine générale sont rares. Effectivement, d’après une étude réalisée en 2006 par la DREES(14) sur les urgences en médecine générale, les recours urgents non programmés représentent 11% de l’ensemble des consultations et des visites effectuées par des médecins généralistes exerçant en cabinet et seulement 1.2% de ces recours sont des urgences avec pronostic vital engagé. En 2011, une thèse réalisée en Loire Atlantique par le Dr Lechevrel estimait une médiane de 1,5 urgences vitales par médecin généraliste par an.(15) Concernant les types d’urgences vitales qu’un médecin généraliste peut rencontrer dans sa pratique quotidienne, une étude parue en Août 2008 dans la revue médicale suisse(16) a montré qu’entre 2003 et 2007, sur les 1655 cabinets médicaux vaudois, parmi les 2804 interventions, on relève les urgences suivantes: cardiovasculaires : 960 (34,2%), dont 22 ACR ; respiratoires : 216 (7,7%) ; neurologiques: 187 (6,7%) ; psychiatriques: 160 (5,7%) ; traumatologiques : 578(20,6%), dont 321 (55,5%) concernent les extrémités. Les médecins généralistes ne sont pas soumis aux mêmes risques de rencontrer des urgences vitales en fonction de l’endroit où ils exercent. Les cabinets considérés comme à risque modéré à élevé sont les cabinets reculés ou en périphérie sans hôpitaux de proximité avec des délais d’intervention d’équipes spécialisées longs. Les cabinets de groupe ou avec une densité de patients élevée, et enfin les cabinets exposés à des conditions météo extrêmes.

Les acteurs de l’AMU

➔ Service d’Aide Médicale Urgente : Le SAMU a pour rôle de répondre à l’aide médicale urgente, à savoir l’assistance pré hospitalière aux victimes d’une affection brutale ou d’accidents en état critique. L’organisation et les missions du SAMU sont décrits officiellement dans le Décret n°87-1005 du 16 décembre 1987.(44) L’article L6311-1 du Code de la Santé publique précise que : « Les services d’aide médicale urgente ont pour mission de répondre par des moyens exclusivement médicaux aux situations d’urgence. Lorsqu’une situation d’urgence nécessite la mise en oeuvre conjointe de moyens médicaux et de moyens de sauvetage, les services d’aide médicale urgente joignent leurs moyens à ceux qui sont mis en oeuvre par les services d’incendie et de secours. »(45) Ses missions sont les suivantes(46) :
– Assurent une écoute médicale permanente ;
– Déterminent et déclenchent, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels ;
– S’assurent de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient, compte tenu du respect du libre choix, et font préparer son accueil ;
– Organisent, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires ;
– Veillent à l’admission du patient.
➔ Service mobile d’Urgence et de Réanimation : Le SMUR est un service hospitalier comprenant des véhicules (unités mobiles hospitalières) capable de répondre à l’Aide Médicale Urgente en dehors de l’hôpital. En apportant soit des soins intensifs à une victime, soit lors d’un transfert lorsqu’un patient nécessite une surveillance médicale intensive pendant le trajet. Ses missions sont précisées dans l’article R6123-15 du Code de Santé Publique : « 1° D’assurer, en permanence, en tous lieux et prioritairement hors de l’établissement de santé auquel il est rattaché, la prise en charge d’un patient dont l’état requiert de façon urgente une prise en charge médicale et de réanimation, et, le cas échéant, et après régulation par le SAMU, le transport de ce patient vers un établissement de santé. 2° D’assurer le transfert entre deux établissements de santé d’un patient nécessitant une prise en charge médicale pendant le trajet. Pour l’exercice de ces missions, l’équipe d’intervention de la structure mobile d’urgence et de réanimation comprend un médecin. »(47)
➔ Médecins correspondants du SAMU : Comme le prévoit le décret n°2006-576 du 22 mai 2006(48) relatif à la médecine d’urgence et l’arrêté du 12 février 2007(49) le Médecin Correspondant du Samu (MCS) est un médecin de premier recours, formé à l’urgence, qui intervient en avant-coureur du SMUR, sur demande de la régulation médicale, dans des territoires où le délai d’accès à des soins urgents est supérieur à trente minutes et où l’intervention rapide d’un MCS constitue un gain de temps et de chance pour le patient.(50) La fonction de MCS repose sur le volontariat des médecins. Le dispositif des MCS est accessible à tout professionnel médical, quel que soit son statut et son mode d’exercice, volontaire pour répondre aux sollicitations du SAMU dans le cadre de l’aide médicale urgente et qui remplit les conditions d’intervention et de formation Les territoires d’intervention des MCS sont déterminés par les ARS, en lien avec les SAMU Centre 15 et les professionnels, à partir du diagnostic des territoires et populations situés à plus de trente minutes d’accès de soins urgents (structure des urgences ou SMUR). Le médecin volontaire pour exercer les fonctions de MCS signe obligatoirement un contrat tripartite avec l’établissement siège du SAMU et l’ARS pour définir les conditions de son intervention. Le matériel ainsi que le réapprovisionnement sont mis à disposition par l’établissement siège du SAMU avec lequel le MCS a passé convention.
➔ Médecin Sapeur-Pompier : Le médecin sapeur-pompier est un médecin du service de santé et de secours médical (SSSM). Le SSSM fait partie des services départementaux d’incendie et de secours (SDIS).Ces médecins sont volontaires ou professionnels et sont des agents de collectivité territoriale. Ils ont pour mission de surveiller l’état de santé des sapeurs-pompiers, le soutien sanitaire sur le terrain et de participer à l’aide médicale urgente. Ces médecins sont alertés par le Centre de traitement de l’alerte sur demande du centre de Régulation et de réception des appels.(51), (52) Leur formation d’intégration est organisée par le service d’incendie et de secours et centralisée par l’Ecole Nationale Supérieure des Officiers de Sapeur pompiers. La formation continue est sous la responsabilité du médecin chef du SSSM.

Recherche de la médecine générale authentique

              Dans la majorité des cas, les médecins interrogés se sont volontairement installés en zone isolée et ont intégré le dispositif MCS car ils ont la volonté d’exercer une médecine diversifiée, polyvalente, une médecine générale authentique.
– MCS 2 : « Mais euh en résumé, de la médecine générale, un peu d’hôpital, des gardes de médecine générale, des gardes de MCS et euh, on a une ligne en maison de retraite donc ça fait un panel d’activité hyper intéressante quand t’es jeune médecin. C’est un peu contraignant, astreignant mais c’est chouette »
– MCS 4 : « Moi ce qui me plaisait c’était la triple activité qu’on avait en fait. On a du cabinet de ville, on a de l’Hôpital et on a des urgences. Moi c’était cette triple activité et en sachant que j’avais une arrière-pensée en installation »
– MCS 7 : « …je retrouvais un peu le côté insulaire avec une médecine hyper variée, avec de la pédiatrie et de la gériatrie, du suivi à une urgence absolue quoi, du coup ça c’est vraiment le côté intéressant »
– MCS 13 : « L’intérêt de se mettre en périphérie loin des centres c’est que je trouvais qu’on avait une médecine générale beaucoup plus diversifiée que lorsqu’on se retrouvait en plein centre d’une grande ville. »
– MCS 9 : « Disons que pour un médecin généraliste ici, c’est vrai que ça a beaucoup de bon côté, c’est une activité polyvalente, on fait et de l’urgence et de la médecine générale. Je trouve que pour un médecin généraliste il n’y a pas mieux que de bosser ici. » Pour ces médecins, cette activité est bien plus qu’une activité complémentaire à la médecine générale, elle fait partie de la médecine générale comme nous dit le MCS 9 : « Pour moi ce n’est pas une activité en plus, elle s’intègre dans notre activité quand on est de garde comme moi aujourd’hui quand on fait les urgences. » En plus de vouloir exercer une médecine générale diversifiée, on retrouve chez ces médecins une appétence pour l’urgence qui semble être pour eux, un pré requis indispensable pour intégrer le dispositif.
– MCS 11 : « J’ai toujours été baigné dans l’urgence avec le SAMU et les pompiers, puis après s’est créé ce dispositif je l’ai intégré naturellement, je ne sais même plus en quelle année. ».
– MCS 2 : « …J’ai longuement hésiter entre urgentiste et médecin généraliste et puis finalement avec un dégoût de l’hôpital à force des stages en tant qu’interne, je me suis rabattu sur de la médecine générale plutôt »
– MCS 4 : « je ne voulais pas faire que de l’Hôpital parce que je ne me voyais pas non plus faire que ça et ça m’embêtait d’abandonner tout le côté urgence qu’on avait fait dans tout mon internat et qui me plaisait plutôt ». Certains MCS vont plus loin et avouent que les interventions leurs procurent des sensations fortes ce qui les motivent davantage à exercer cette activité.
– MCS1 : « Et je pense que la petite poussée d’adrénaline elle n’est pas pour me déplaire quelque part. Mais avec l’âge on se calme un peu sur l’adrénaline. Je roule moins vite je suis beaucoup plus prudente. Parce qu’au départ c’était à fond la caisse quoi hein. Ça sert à rien de perdre une minute quoi. »
– MCS 5 : « …et le côté urgence avec l’adrénaline etc… qui est … Faut pas se cacher qu’on recherche quand même un petit peu ».

Un dispositif d’intérêt commun

                       Les médecins interrogés sont d’accord pour dire que ce réseau a un bénéfice incontestable pour la population qui vit sur un territoire situé à plus de trente minutes d’un SMUR. Le réseau permet un gain de temps sur les prises en charges et donc une chance de survie plus élevée.
– MCS4 : « je trouve qu’il y a tout un intérêt d’avoir un médecin correspondant SAMU qui peut faire les premiers gestes et qui peut sauver quelqu’un donc, bah, ça a un vrai impact moi je trouve que, voilà pour avoir fait des choses en urgence vitale, je suis contente d’avoir eu mon petit territoire et d’être à 5 minutes d’une intervention quoi. »
– MCS7 : « Il y a un vrai bénéfice pour le patient, c’est vraiment bien, c’est un vrai accès aux soins dans les zones isolées »
– MCS5 : « Même si parfois c’était un peu difficile on a un réel service rendu à la population qui est non négligeable. J’pense vraiment très important. »
– MCS13 : « Le bénéfice… bénéfice de rendre service à la population du territoire. Ça je trouve que c’est un bénéfice pour la population »
Sur les territoires de Noirmoutier et Saint Jean de Mont les MCS ont une activité libérale ce qui les obligent à quitter leurs consultations pour intervenir sur une urgence vitale. Compte tenu du bénéfice apporté par ce dispositif pour les patients, on est à même de se poser la question si ce dispositif est accepté par la population. D’après les MCS concernés, la population a bien identifié la problématique du territoire et accepte parfaitement ce dispositif.
– MCS3 : « C’était un peu une crainte mais on m’avait rassuré là-dessus mais ils comprennent bien, ils savent qu’on est quand même à distance et donc ils voient que c’est bien pour le territoire et ils trouvent ça plutôt cool finalement, même si ça induit du retard. »
– MCS 11 : « Ils sont tout à fait habitués, c’est très bien accepté, ils aiment bien quelqu’un qui s’investit dans l’urgence et le non programmé. Ça les rassure […] Parce que quand je reviens ils ne sont surtout pas fâchés et quand je m’excuse de mon absence, c’est très très rare que j’ai une réflexion négative. »
– MCS 13 : « La population locale elle comprend très bien. Elle comprend très bien, alors peut être qu’initialement il y a douze ans c’était un petit peu plus compliqué. Maintenant elle a très bien compris, elle identifie bien qu’on part sur une urgence vitale, d’ailleurs on leur dit, et ça c’est tout à fait compris et accepté » Le MCS 12 nuance les propos des autres médecins et nous dit : « C’est chacun pour sa gueule de nos jours. Quand c’est pour eux qu’on part, très bien mais quand je passe par la salle d’attente pour leur dire : « Je reviens dans une heure j’ai une urgence », « oh purée, machin… » Franchement même les gens que je connais qui sont gentils avec moi, c’est pas franchement bien pris ! » Pour le SMUR, avoir un médecin sur place qui peut être déclenché en même temps qu’eux dans une zone où ils vont mettre plusieurs minutes à arriver est aussi un avantage. En effet ce médecin peut permettre à l’équipe du SMUR d’être désengagée s’il estime que l’intervention ne nécessite pas leur déplacement rendant le SMUR disponible pour une autre intervention.
– MCS1 : « Et euh par contre ça m’arrive de dire de temps en temps de dire « bah non cette personne elle va pas si mal que ça » donc je rappelle le SMUR, vu les distances du SMUR, je leur dit « ça vaut pas le coup il peut rouler avec le VSAV, il est en sécurité ou elle est en sécurité » et le SMUR est dispo pour une autre intervention. »
– MCS 2 :« On est un peu leurs yeux et leurs oreilles ça c’est certain, on est sur le terrain et surtout on connaît notre terrain. Ça c’est quand même chouette d’apporter une plus-value pour le patient et pour l’organisation. Tu connais ton terrain géographique, tu connais très bien les moyens que tu as à disposition, tes pompiers, ton canot SNSM, tu sais comment tu vas te débrouiller, mieux qu’eux qui sont au bout du fil à la régulation » Il y a des cas plus rares et qui ne sont pas prévus dans le contrat MCS où les médecins sont déclenchés avant l’équipe du SMUR, ils prennent alors le rôle d’éclaireur et évite le déclenchement d’un SMUR le rendant disponible pour une autre intervention. Il peut arriver également que les MCS sont déclenchés lorsqu’il y a une carence de SMUR.
– MCS1 : « Normalement ce n’est pas prévu dans le contrat avec l’ARS alors faudra peut-être pas trop l’écrire. Normalement c’est dans l’attente d’un SMUR. La vérité c’est que je suis convaincu que selon le médecin de régulation, les plus anciens qui me connaissent bien, parfois euh me disent, va donc voir, tu me fais un bilan flash et on verra si on envoie un SMUR. »
– MCS 11 : « …des fois je suis allé jusqu’à Beauvoir, jusqu’à Challans même, quand une fois le SMUR était déjà engagé et qu’il y avait un arrêt pas très loin de l’hôpital. »
– MCS 13 : « Quand on déclenche le médecin correspondant SAMU, on déclenche le SMUR en même temps mais il y a des moments ou moi j’entends tout à fait la demande du médecin régulateur dans des situations qui ne nous paraissent pas clair mais qui pourrait être une urgence vitale sur lequel on est déclenché parfois, ou ils attendent quand même un premier bilan pour déclencher le SMUR. Il y a une deuxième situation qui est loin d’être rare celle-là, c’est des carences de SMUR quoi. »

Forces de l’étude

                    Cette étude a été réalisée selon une méthode qualitative. Elle m’a semblé la plus adaptée pour recueillir les opinions et les ressentis des médecins correspondant SAMU afin de répondre à la question de l’épuisement en lien avec cette activité MCS. Les entretiens se sont déroulés avec l’aide d’un guide d’entretien et les questions étaient ouvertes permettant aux médecins interrogés d’aborder les différents thèmes de la manière dont ils le souhaitaient. La collecte des données s’est faite de façon la plus objective possible. Cette étude est originale car aucune autre étude n’a abordé cette problématique chez les MCS vendéens. D’ailleurs le dispositif étant récent, il existe peu de littérature sur ce dispositif en Vendée. Il n’y a pas de biais de sélection, en effet tous les médecins correspondant SAMU ont pu être interrogés, l’échantillon étudié est donc représentatif de la population cible. Malgré le faible nombre d’entretiens, la saturation des données à été obtenue après sept à huit entretiens. Les entretiens ont pour la plupart été réalisés au domicile des médecins ou dans leurs lieux d’exercice mais en dehors de leurs journées de travail. Dans ces conditions, aucune limite de temps n’a été imposée aux interviewés ce qui leur a permis de développer leurs idées de façon optimale. Le directeur de thèse étant lui-même MCS, son entretien s’est déroulé en dernier pour que ses réponses ne m’influencent pas sur le déroulé des autres entretiens et aucune information ne lui a été transmise concernant les autres entretiens avant que son tour vienne pour ne pas influencer ses réponses.

Table des matières

ACRONYMES
I. INTRODUCTION
A. Définitions
1. Les urgences en Médecine générale
2. Le médecin généraliste, médecin de premier recours
a) Formation aux soins d’urgence en médecine générale
(1) Initiale
(2) Continue
3. Epuisement professionnel
B. Organisation de l’Aide Médicale Urgente en France et leurs acteurs
1. Aide médicale urgente
2. Les acteurs de l’AMU
C. Pays de la Loire
1. Démographie médicale
2. Aide médicale Urgente en Vendée
3. Le dispositif MCS en Vendée
a) Territoires du dispositif
(1) Territoire de Noirmoutier
(2) Territoire de l’Ile d’Yeu
(3) Territoire de Pouzauges
(4) Territoire de Saint Jean de Monts
b) Formation
c) Déclenchement
d) Dotation
e) Financement
II. METHODOLOGIE
III. RESULTATS
A. Quelques statistiques
B. L’étude qualitative
1. DES MOTIFS D’INTEGRATION VARIES
a) Recherche de la médecine générale authentique
b) Devoir et responsabilité
c) Les conditions d’exercice
2. DES BENEFICES NON NEGLIGEABLES
a) Un retentissement personnel
b) Un dispositif d’intérêt commun
c) Lien MCS-SAMU
3. FREINS A L’ACTIVITE MCS
a) La solitude et l’isolement
b) Facteurs d’épuisement
c) L’absence de formation MCS initiale
d) Un manque de sollicitation
e) Désorganisation du cabinet
4. L’AVENIR DU DISPOSITF
a) Optimisme sur l’Ile d’Yeu
b) Des avis mitigés sur les autres territoires vendéens
5. VALORISER LE RESEAU
a) La rémunération
b) Communiquer davantage
c) Perpétuer le compagnonnage
IV. DISCUSSION
A. Forces de l’étude
B. Limites de l’étude
C. Résultats comparés à la littérature
1. DES MOTIFS D’INTEGRATION VARIES
a) Recherche de la médecine générale authentique
b) Devoir et responsabilité
c) Les conditions d’exercice
2. DES BENEFICES NON NEGLIGEABLES
a) Un retentissement personnel
b) Un dispositif d’intérêt commun
c) Lien MCS-SAMU
3. FREINS A L’EXERCICE DE CETTE PRATIQUE
a) La solitude et l’isolement
b) Facteurs d’épuisement
c) L’absence de formation MCS initiale
d) Un manque de sollicitation
e) Désorganisation du cabinet
4. L’AVENIR DU DISPOSITF
a) Optimisme sur l’Ile d’Yeu
b) Des avis mitigés sur les autres territoires vendéens
5. VALORISER LE RESEAU
a) La rémunération
b) Communiquer davantage
c) Perpétuer le compagnonnage
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. ANNEXES

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