MEDECINE PRE HOSPITALIERE OU AIDE MEDICALE URGENTE

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MEDECINE PRE HOSPITALIERE OU AIDE MEDICALE URGENTE

DEFINITION

La médecine pré hospitalière, encore appelée aide édicalem urgente est définie comme : « le dispositif mis en place pour apporter une aide médicale aux personnes victimes d’un accident ou d’une affection brutale et inattendue ».(3) (5)
Les Services d’Aide Médicale Urgente ou SAMU sont des services publics hospitaliers départementaux chargés de la réception et de la régulation des appels d’urgence et de détresse. Ils sont liés au servicehospitalier des urgences.

HISTORIQUE

Replongeons dans l’histoire afin de mieux comprendre les débuts de ce système qui a déjà existé depuis plus de deux siècles en Europe,une décennie maintenant en Afrique (6) et qui jusqu’à maintenant n’existe pas encore à Ma dagascar.
Notons que l’aide médicale urgente est née du débordement du système hospitalier de prise en charge lors des grandes épidémies ou lors des guerres en Europe. Son évolution et son amélioration dans le temps résultent des diverses daptations selon le progrès de l’humanité et de l’organisation de la société. Le modèle Européen a été pris en exemple car l’origine du dispositif pré hospitalier remonte au dix huitièmesiècle, la comparaison avec d’autres systèmes se fera lors de la description des divers systèmes et de leur mode de fonctionnement. (5)(7)(8)
1798 : Dominique Larrey, chirurgien-major de l’armée du Rhin va au devant des blessés jusque sous les feux ennemis, le principe était de prévenir les complications en traitant les blessures sans délai.
1863 : Création de la croix rouge à Genève pour venir en aide aux blessés et aux victimes de la guerre
1954 : Composition d’une équipe d’intervention dans un fourgon muni d’un poumon d’acier avec un médecin et une infirmière pour transporter des malades lors d’une épidémie de poliomyélite
1960 : Implantation des antennes de réanimation routière.

QUELQUES SYSTEMES PRE HOSPITALIERS DANS LE MONDE

Il existe plusieurs systèmes pré hospitaliers dansle monde. Chaque pays a sa propre organisation lors d’une intervention en dehors de l’hôpital s’adaptant aux expériences et aux cas rencontrés.
On a relevé deux figures de systèmes d’organisationpré hospitalière :
-le système Français,
-le système Anglo-saxon.
Entre ces deux systèmes existe une alternative adaptée tirant profit des avantages de chacun qu’on appelle :
-le système mixte.

LE SYSTEME FRANÇAIS OU STAY AND PLAY

L ‘organisation du système Français à ses débuts est due aux études effectuées qui ont démontré que les victimes des accidents de voituredécédaient la plupart du temps pendant leur transport vers l’hôpital et que la défaillance multi viscérale, cause de mortalité tardive en cas de poly traumatisme, était principalement due à l’hypoxie des tissus qui s’installe avant une prise en charge médicale efficace. (9)
Il fallait donc stabiliser le patient avant de le transporter mais également déjà compenser une perte de sang en cas d’hémorragie par une perfusion afin de rétablir la pression artérielle.
Les Français agissaient donc sur la place même avant d’amener le patient à l’hôpital si besoin est, c’est pourquoi ce système est appelé en anglais« stay and play » c’est-à dire au sens littéral du terme : « rester et jouer » pour traduire l’action entreprise sur le terrain. (5)(9)(10)(11)

LE SYSTEME ANGLO-SAXON OU SCOOP AND RUN

Le système Anglo-saxon dont provient le système Américain a une autre approche : leurs études sur les traumatisés graves ont démontr que les victimes décédaient dans les premières heures après l’accident (12). Dans les traumatismes violents de l’abdomen donnant des épanchements sanguins massifs qui nécessitaient une intervention d’urgence, il fallait que la victime soit sur la table d’opération en moins d’une heure, c’est ce qu’ils appellent : la « golden hour » ou heure d’or. (13)
Pour eux, il fallait après une très brève constatation de la gravité de l’état du blessé, le ramener le plus rapidement possible dans un centre hospitalier le plus proche : la vitesse de la prise en charge étant le critère pour évaluer l’efficacité de la prise en charge d’où le terme de « scoop and run » : charger (le patient) et courir. (5)(11)

LE SYSTEME MIXTE OU PLAY AND RUN

Ces deux systèmes sont légitimes et comparer leur fficacitée est inadaptée car il faut remarquer que le type de blessés n’est pas le mêmedans les deux pays cités ci-dessus (9). Ainsi, il faut remarquer qu’aux Etats –Unis, l a majorité des traumatismes en milieu urbain est constituée de traumatismes pénétrants par arme blanche et des plaies par balle, réaliser une hémostase chirurgicale préco e est donc nécessaire. Par contre, en France, une indication chirurgicale est difficile à poser a priori sans examens complémentaires car les traumatismes les plus fréquents sont des traumatismes fermés. Ainsi la prise en charge pré hospitalière aux Etats-Unis s’oppose à la conception Française prônant la stabilisation des fonctions vi tales au cours du transport.
Le système mixte a été développé par la France enssociant leur système aux avantages du système anglo-saxon : agir sur place tout en respectant l’heure d’or, c’est le play and run ou agir et courir. (14)
En pratique,
-profiter d’un temps nécessaire à l’extraction d’u n patient ou d’un autre procédé incontournable pour disposer du patient pour effectuer des gestes de réanimation ou de secourisme,
-ne pas s’attarder sur les lieux pour obtenir à tou t prix un paramètre vital normal mais un paramètre vital suffisant pour transporter le patient et si besoin est, en palliant avec d’autres moyens qui permettront d’économiser le temps telle maintenir une pression sanguine « minimale » et non plus une pression normale mais en complétant par des médicaments vasopresseurs et des pantalons anti chocs.
– faciliter les gestes de secourisme pour les non initiés : possibilité pour les non-médecins comme les ambulanciers et les secouristesd’utiliser des défibrillateurs semi-automatiques et possibilité pour les infirmiers d’intervenir suivant un protocole d’urgence écrit et qui peut également exécuter desprescriptions transmises par radio par le médecin régulateur du service d’aide médicale urgente. En France, ce rôle est attribué aux infirmiers sapeurs pompiers.
Cette méthode permet à la victime de disposer de gestes médicaux de manière plus rapide sans exiger la présence d’un médecin.

FONCTIONNEMENT

Pour mieux comprendre la réalisation de ces deux systèmes, nous allons d’abord voir ce qu’est une chaîne de secours puis détailler les différents maillons ou effecteurs qui feront partie de cette chaîne de secours .

LA CHAINE DE SECOURS

Accident

Un accident se définit comme tout événement inattendu ou imprévu qui peut entraîner la mort, des blessures ou des dommages à la propriété. (3)

Témoins et moyens d’alertes

La chaine de secours ne peut fonctionner sans son premier maillon :le témoin qui protège et qui donne l’alerte. Les témoins d’un accident sont les premiers à être informés de l’existence d’un accident et d’agir en conséquence en appelant un numéro d’urgence et/ou à pratiquer déjà des gestes de premier secours en attendant les vrais secours médicalisés. (16) (17)
En France, par exemple, les témoins, que ce soit l’entourage, la famille, ou un passant auront à leur disposition des numéros verts qui sont celui des pompiers portant seulement au secours : le 18 ou le 112 plateforme des pompiers avec les secours médicalisés, ou celui du SAMU qui est le numéro 15 portant sur des secours médicalisés, celui-ci est relié au centre de réception et de régulation des appels qui va effectuer la régulation médicale.
Aux Etats-Unis, l’AMU est régulée par le centre 911.
En Belgique, c’est le centre 100, en Suisse c’est l e centre 144. (15)

Centre de réception et de régulation des apels du SAMU ou CRRA

L’alerte parvenue du numéro national sera ensuite reçue par un Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale ou PARM dans le CRRA des SAMU.Le PARM aura pour rôle de s’assurer qu’il s’agit bien d’une demande d’aide d’ urgence, de localiser cette demande en prenant les coordonnées téléphoniques et l’adressedu requérant. Il évalue ensuite la gravité de l’appel avec un interrogatoire rapide et précis et oriente l’appel, soit en le passant à un médecin régulateur, soit en le dirigeant vers une structure adaptée.
On peut également avoir un centre de traitement desappels ou CTA mais géré par les pompiers mais aussi une plateforme commune entre les deux c’est-à-dire une plate forme des numeros15-18 et dont le but est le même que celui du CRRA : gérer les appels d’urgence. (11)

Régulation médicale

La régulation médicale est un acte médical à distance du patient. C’est un acte médical dont le principe repose sur la réception et la gestion de out appel à caractère d’urgence ou vécu comme tel. (15)(17)(18)(9)
– Elle débute dès la réception d’un appel et se termine à la fin de la mission du moyen déclenché. Ceci nécessite une structure de coordination assurant une graduation des secours et cette graduation de secours propose plusieurs niveaux de soins, adaptés à l’affection.
-La régulation médicale comprend un interrogatoirepoussé fait par un médecin du SAMU pour déterminer la réponse à donner à l’appel. (20)(21)
Le Centre de Réception et de Régulation des Appelsdoit répondre aux missions suivantes:
– assurer une écoute médicale permanente;
– déterminer et déclencher, dans le délai le uspl rapide possible, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels reçus;
– s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient, compte tenu du respect du libre choix, et faire préparer son accueil;
– organiser le cas échéant le transport dans un établissement de soins en faisant appel à un service public ou à une entrepri se privée de transport sanitaire; – veiller à l’admission du patient.

Les niveaux de réponses à un appel

Un appel d’urgence ne nécessite pas obligatoirement une intervention en dehors de l’hôpital, et on peut distinguer cinq niveaux de réponses à un appel :
· Conseil médical par téléphone (pouvant inclure leonseilc d’aller consulter un médecin de manière non-urgente) ;
· envoi d’un médecin généraliste de garde à domicile;
· demander d’amener la personne aux urgences de l’hôpital le plus proche, ou si la personne ne peut s’y rendre, procéder à l’envoi d’une ambulance ; envoi d’un véhicule de prompt secours, une ambulance avec des secouristes ;
· envoi de secours paramédicaux: une ambulance avec du personnel non-médecin mais pouvant effectuer des gestes médicauxsur protocole (paramedics en Amérique du Nord, infirmier sapeur-pompier en France) ;
· envoi de secours médicaux : uneambulance avec un médecin urgentisteet un(e) infirmier(e).
Concept Français
En France, ces cinq niveaux de réponses sont assuré.
Concept des Etats-Unis
Aux États-Unis, l’aide médicale urgente est gérée arp les Emergency medical services (EMS). Ils disposent de deux niveaux de soin préhospitaliers :
· certified first responders : secouristes ;
· emergency medical technician : personnel paramédical, pouvant effectuer des gestes médicaux sur protocole,
Comme les Etats-Unis ont adopté le principe de rapidité du concept : heure d’or, ils ont donc développé une structure basée sur des ambulances sans médecin, avec du personnel paramédical (EMT-P, emergency medical technician-paramedic) formé à des gestes médicaux, comme l’intubation oro-trachéale, la pose d’une voie veineuse périphérique (perfusion), l’administration de certains médicaments (bronchodilatateurs, adrénaline), mais sans possibilité d’initiative sile cas sort des protocoles prévus. Ces paramedics évacuent la victime le plus rapidement possible vers un centre hospitalier.
Au Canada, il y a deux niveaux de réponse :
· Premiers répondants : ils ont une action rapide, mais ne peuvent pas transporter ; ils effectuent les gestes de prompt secours et conditionnent la victime en attendant l’arrivée de l’ambulance
· les techniciens ambulanciers (niveau 1) et paramédics (niveau 2) : ils peuvent effectuer des actes médicaux comme l’administrationde médicaments sur protocole, et effectuent l’évacuation vers l’hôpital.
Bien que le système de réponse varie pour chaque pays, nous pouvons en conclure que tout ceci nécessite un riche réseau de communicatio entre les différents acteurs, des moyens de transports adéquats, un personnel qualifié et un minimum de matériels médicaux. Nous allons voir alors les ressources indispensables à tout ce système.

LES EFFECTEURS

Nous les avons regroupés en effecteurs non hospitaliers et hospitaliers pour pouvoir distinguer le service mobile d’urgence. (5)(7)(8)

Les effecteurs non-hospitaliers

Les pompiers
En général dans le monde entier, les pompiers sontchargés de la protection et de la lutte contre les incendies, mais aussi de la protection et de la lutte contre les autres accidents, sinistres et catastrophes. Concernant le domaine médical, ils contribuent à la prise en charge des malades et des bless és en participant aux secours d’urgence extrahospitaliers. Ils arrivent les premiers dans la plupart du temps sur le lieu d’un accident, ils tiennent une place importante dans la chaine de secours car d’habitude ce sont les premiers intervenants.
Les ambulanciers
Les ambulanciers sont des personnes conduisant des véhicules d’ambulance et formés aux gestes de premier secours. Ces ambulances peuvent appartenir à des sociétés privées et leur matériel permet de pratiquer des gestes de réanimation de base. Ils prennent en charge et effectuent le transport sanitaire des malades du domicile à un service de soins d’établissement de santé surtout le service d’urgence.
Les médecins généralistes
Les médecins généralistes sont des maillons indispensables à la chaîne de l’urgence. Ils peuvent rapidement donner un avis médical et un diagnostic au médecin régulateur du Service d’Aide Médicale Urgente et pratiquer les premiers traitements d’urgence en attendant l’équipe du Service Mobile d’Urgence et de Réanimation. Depuis quelques temps, ils participent, en plus, à un tour de garde de régulation de la médecine générale réalisé quasiclusivementex au sein d’un Centre de Réception et de Régulation des Appels. Les médecinsrégulateurs généralistes reçoivent les appels des patients demandant une consultation ou une visite. Ils peuvent donner des conseils médicaux ou demander à leur confrère de secteur d’effectuer une consultation.
Association de secourisme
Les associations de secourisme sont nombreuses et ont plusieurs rôles: la formation de secouristes, la tenue de dispositifs préventifs de secours durant les manifestations publiques en collaboration ou non avec les équipes du Service d’Aide Médicale Urgente suivant l’importance du rassemblement, et la participation à l’aide médicale urgente en cas de catastrophe ou d’urgences collective . Certaines associations comme la Croix-Rouge et la fédération nationale de protection civile bénéficient de conventions conditions aux missions relevant leur permettant ed participer sous certaines de la gestion des urgences quotidiennes
La force de l’ordre
De par leur mission de maintien de l’ordre, ils facilitent le travail et assurent la sécurité des intervenants préhospitaliers.
En Europe, ils participent à la prise en charge d es urgences par la mise à disposition de moyens d’évacuation aériens. Les vecteurs aériens militaires peuvent avoir un rôle prépondérant dans ce domaine lors d’évacuations de grande ampleur dans le cadre de catastrophes. Enfin, ces partenaires de l’urgence participent également directement aux sauvetages avec leurs unités d’interventions spécialisées en milieux périlleux (peloton de gendarmerie dehaute montagne…).

Les effecteurs hospitaliers : Le Service Médical d’Urgence et de Réanimation ou SMUR

Sa mission principale est d’emmener au domicile de l’intéressé une équipe médicale de réanimation complète ayant au minimum commeéquipe : un médecin, un infirmier et un ambulancier.

RESSOURCES NECESSAIRES

MOYENS DE TRANSPORTS

Les vecteurs ou moyens de transports peuvent être oients des vecteurs terrestres : les véhicules, soient des vecteurs aériens dont les hélicoptères (15), on peut distinguer :
· une ambulance privée avec un équipage de deux personnes : un ambulancier certifié et un conducteur (non nécessairement formé aux premiers secours) ;
· un véhicule de secours et d’assistance aux victimes(VSAV) des sapeurs-pompiers avec un équipage de troissecouristes ;
· un véhicule infirmier des sapeurs-pompiers en renfort du VSAV ;
· une unité mobile hospitalière (UMH) d’un Service Médicale d’Urgence et de Réanimation soit une ambulance ;
soit un véhicule léger médicali séqui converge avec une ambulance privée ou un VSAV ; soit un hélicoptère.

MOYENS DE COMMUNICATION

Les moyens de communication peuvent être des radios, des téléphones portable ou un plateau technique de réception des appels.
Au niveau des véhicules, les véhicules du Service Médicale d’Urgence et de Réanimation sont tous équipés d’un double système radio. Celaeutp permettre un éventuel radioguidage par les véhicules de premiers-secours en cas d’intervention dans un site peu accessible. Cela permet également au médecin de l’équipe Service Médicale d’Urgence et de Réanimation d’entendre le bilan passé par les secouristes concernant l’intervention sur laquelle son équipe se rend, ou d’intercepter directement une demande d’équipe médicalisée. L’hôpital doit aussi disposer d’un centre de récept ion pour les appels urgents. (15)

Table des matières

INTRODUCTION
REVUES DE LA LITTERATURE
I. QUELQUES DEFINITIONS
II. MEDECINE PRE HOSPITALIERE OU AIDE MEDICALE URGENTE
II.1. DEFINITION
II.2. HISTORIQUE
III. QUELQUES SYSTEMES PRE HOSPITALIERS DANS LE MONDE
III.1.LE SYSTEME FRANÇAIS OU STAY AND PLAY
III.2.LE SYSTEME ANGLO-SAXON OU SCOOP AND RUN
III.3.LE SYSTEME MIXTE OU PLAY AND RUN
IV. FONCTIONNEMENT
IV.1. LA CHAINE DE SECOURS
IV.2.LES EFFECTEURS
V. RESSOURCES NECESSAIRES
V.1.MOYENS DE TRANSPORTS
V.2. MOYENS DE COMMUNICATION
V.3. LE PERSONNEL
V.4.LES MATERIELS MEDICAUX
VI. FINANCEMENT DE QUELQUES SYSTEMES DE SANTE
VI.1. LE SYSTEME BRITANNIQUE
VI.2. LE SYSTEME FRANÇAIS
VI.3. LE SYSTEME AMERICAIN
METHODOLOGIE
I. CADRE D’ETUDE : PERIODE D’ETUDE ET CHAMP D’ETUDE
II. TYPE D’ETUDE
III. CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION
IV. VARIABLES ETUDIES
V. MODE DE COLLECTE DES DONNEES
VI. MODE D’ENQUETE ET D’ANALYSE DES DONNEES
RESULTATS
I. MOYENS DE COMMUNICATION
II. MOYEN DE TRANSPORT
III. RESSOURCES HUMAINES
IV. RESSOURCES MATERIELLES MEDICALES
IV.1. NECESSAIRES POUR INTUBATION, VENTILATION ET ASPIRATION
IV.2. MEDICAMENTS
IV.3. MATERIELS DE PERFUSION
IV.4. AUTRES
I. RESSOURCES FINANCIERES
DISCUSSIONS
I. DISCUSSION DE LA METHODOLOGIE
II. DISCUSSION DES RESULTATS
II.1.CONCERNANT LE DISPOSITIF D’AIDE MEDICALE URGENTE
II.2. CONCERNANT LE SYSTEME D’ALERTE
II.3. CONCERNANT LES MOYENS DE TRANSPORT
II.4. CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES
II.5. LES RESSOURCES MATERIELLES MEDICALES
II.6. CONCERNANT LES RESSOURCES FINANCIERES
SUGGESTIONS
I. AU NIVEAU DU PARLEMENT
II. AU NIVEAU DES OPERATEURS
III. AU NIVEAU DES SERVICES PUBLICS
IV. AU NIVEAU DES URGENCES
IV.1. LE PERSONNEL
IV.2. LES MATERIELS
IV.3. LES PROTOCOLES
V. ADAPTER LE SYSTEME
VI. PROPOSITION DE MISE EN PRATIQUE
CONCLUSION
ANNEXES

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