Médecine générale et sexualité des femmes de plus de 65 ans : propositions des médecins 

MÉTHODE

Le choix s’est porté sur une étude qualitative par entretiens individuels semidirigés. La méthode qualitative était adaptée pour cette étude car elle produit et analyse des données descriptives non quantifiables dans un contexte naturel. Elle avait pour avantage d’explorer l’expérience personnelle des médecins, la compréhension de la santé et les déterminants du soin (37). L’entretien individuel était adapté à l’abord du sujet sensible de la sexualité.
Un échantillonnage en variation maximale a été réalisé à partir de l’âge, du genre, des lieux, des modes d’exercice, du nombre d’années d’exercice et de l’obtention d’un diplôme universitaire (37,38). Des médecins généralistes installés ou remplaçants, exerçant une médecine de premier recours, en Haute Normandie et en Ile-de-France ont été inclus.
Le recueil de données s’est fait à l’aide d’un guide d’entretien, rédigé au préalable, validé par la directrice de thèse. Les thèmes abordés ont été sélectionnés après des recherches bibliographiques. Le guide d’entretien a été modifié après un entretien-test réalisé avec un médecin généraliste (annexes n°1 et n°2).
La première prise de contact s’est faite de façon directe ou indirecte (via le secrétariat), par téléphone, afin de savoir si les médecins généralistes souhaitaient répondre aux questions sur ce sujet.
Compte-tenu de la crise sanitaire liée au Covid 19, le choix du mode de déroulement de l’entretien – au cabinet, par téléphone ou visioconférence – a été laissé aux médecins généralistes. Les entretiens se sont tous déroulés par téléphone, à l’aide d’une application pour smartphone CallRecorder ®, et ont été réalisés par l’investigatrice du 4 juin au 8 août 2020.
Une déclaration simplifiée a été faite auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) et a été acceptée. L’entretien a fait l’objet d’un enregistrement audio après information d’anonymat et autorisation du médecin généraliste puis signature d’un formulaire de consentement éclairé (annexe n°3).
Les entretiens ont été anonymisés et retranscrits intégralement sur Microsoft Word ® par l’investigatrice. La retranscription a été analysée par verbatim puis codée par une ou plusieurs idées afin de faire apparaître les thèmes émergents. L’analyse a été faite sur le logiciel Microsoft Excel ®. Une analyse inductive de contenus thématiques a été faite (39).
Une triangulation des données a été effectuée. Les trois premiers entretiens ont été analysés par un médecin généraliste externe à l’étude en plus de l’investigatrice principale. Les codes retrouvés convergeaient.
La saturation des données a été atteinte à partir du 11e entretien. Un entretien supplémentaire a permis de l’affirmer. Le recueil de données s’est arrêté au douzième entretien (37,38,40).

RÉSULTATS

Douze médecins généralistes ont été interrogés, six hommes et six femmes, âgés de 29 à 64 ans. Les entretiens ont duré en moyenne 37 minutes. L’ensemble des caractéristiques des médecins et durées d’entretien ont été résumées dans le tableau 1 ci-dessous.

Les représentations des médecins généralistes

Représentations sur la sexualité

A chaque femme sa sexualité

Pour la plupart des médecins, la fréquence des rapports sexuels variait d’un couple à l’autre : « ils avaient des rapports très régulièrement » (E8) ; « Elle a maintenant 70 ans cette dame-là et elle est toujours avec son compagnon […] à mon avis c’est moins actif » (E4).
Plusieurs raisons principales ont été évoquées pour expliquer cette différence de fréquence de rapport sexuel. L’état général de la patiente pouvait en être à l’origine : « Une petite mamie de 80 ans qui me dit : « […] j’aimerais bien lui faire plaisir un petit peu mais moi j’ai mes douleurs de hanche et tout ça, moi je ne peux pas ! Moi ça me fait mal ! » Donc tu vois, y’a aussi l’intrication physi …physique ! …bah les…la coxarthrose, et de plein de choses ! » (E8) ; « après, tout dépend de l’état de santé globale de la personne » (E2). Les difficultés des patientes étaient associées, la plupart du temps, à la ménopause : « je pense qu’on se rend peut-être pas compte à quel point ça perturbe ! » (E9). La ménopause était tenue pour responsable d’une modification de la perception du corps : « entre 60-75, c’est la génération où on découvre son corps mais de la mauvaise façon » (E9) ; « elles reconnaissent pas tellement leur corps » (E3).
Le problème pouvait être générationnel. Les patientes de cette classe d’âge concevaient la sexualité comme dirigée par le conjoint : « c’est quand même quand l’homme a décidé, comme l’homme veut » (E12); « combien de femmes ont des rapports, tu vois, comme ça juste pour être tranquille de leur bonhomme » (E10). Dès lors, la sexualité s’arrêtait avec le décès du conjoint : « Je t’ai parlé des patientes veuves comme si elles ne pouvaient pas retrouver l’amour ! […] Je les condamne à être fidèles à un mari défunt » (E2). Enfin, la sexualité pouvait évoluer avec l’âge. Il était dès lors question du développement d’une sexualité nouvelle : « des couples qui vivent plus leur sexualité de la même façon […] ça se traduit par une tendresse différente et l’attrait sexuel est différent » (E3).

Peu de place pour la sexualité en médecine générale

Durant les entretiens réalisés avec les médecins, différentes approches du sujet de la sexualité ont pu être identifiées.
Les médecins se disaient être à l’aise s’ils étaient amenés à parler de sexualité : « je ne me sentirais pas gêné pour en parler » (E10) ; « je ne pense pas avoir de difficultés à en parler » (E11). Pour la majorité d’entre eux, la sexualité constituait rarement un motif de consultation : « peu de patientes de plus de 65 ans qui consultent pour ça » (E1) ; « c’est vraiment quelque chose que je n’ai pas l’impression de rencontrer » (E11). Une raison évoquée était qu’ils ne posaient pas de question sur ce sujet : « Je pense que je ne l’aborde pas ! » (E5).
La majorité des médecins généralistes avaient une vision stéréotypée du sujet.
Ils s’interrogeaient notamment sur l’existence d’une sexualité pour la femme âgée de plus de 65 ans : « peut-être qu’il ne me vient pas assez à l’esprit qu’une femme de 65 ans ait une sexualité ? » (E10). Cette approche était d’autant plus confortée si la patiente était veuve : « ça ne me viendrait pas à l’esprit chez une dame qui est veuve de parler de sexualité » (E2).
Certaines patientes pouvaient également aborder spontanément le sujet ce qui pouvait surprendre des médecins : « c’est lui qui m’en a parlé en disant : « on a eu un rapport »…alors je l’ai regardé avec des gros yeux (rire) » (E4) ; « ça me faisait rigoler parce que je ne m’attendais pas du tout à ça » (E3). Cette réaction de surprise entraînait un questionnement et une prise de conscience de leur pratique médicale : « ça m’a frappé, parce que je me suis dit peut être qu’avant, je n’étais pas assez à l’écoute » (E8). Cela reflétait la non prise en compte de la sexualité des femmes de plus de 65 ans : « Ça veut pas dire que parce que je n’ai pas eu de demande, qu’il n’y a pas eu de problème » (E7) ; « Est-ce que je passe à côté de demande ? Pas vraiment exprimée? » (E6). Une fois le sujet abordé de leur propre chef, la plupart des patientes s’en excusaient : « Je suis désolée de vous parler de ça…je vais vous déranger ! » (E9). Dans ce cas, les patientes présentaient une gêne intense et chronique : « elles ne vont pas en parler d’elle-même sauf si vraiment c’est enkysté et que ça va pas bien du tout » (E1).
A l’inverse, pour trois des médecins interrogés, la sexualité faisait partie de la médecine générale, de la prise en charge globale des patientes et devait être abordée par le médecin : « Leur vie sexuelle et psychoaffective ça, ça fait vraiment partie de la consultation. Ça fait vraiment partie de la médecine » (E8) ; « pour voir tous les aspects de la patiente […] retourner dans la globalité. De la patiente. La globalité physique et psychique » (E9).

Une sexualité plus facile à aborder avec d’autres patients

Les médecins généralistes ont été amenés à opposer l’abord difficile de la sexualité avec les femmes de plus de 65 ans, à celui, plus facile, de la sexualité des hommes et des adolescentes.
La sexualité masculine était systématiquement abordée car le médecin disposait d’une meilleure connaissance de certains troubles sexuels masculins notamment en raison de leur fréquence : « y’a beaucoup d’hommes qui sont impuissants et ça on en a beaucoup plus qu’on ne pense » (E4). Les troubles érectiles avaient pour particularité leur incidence physique : « ils ont des troubles érectiles et ça se voit ! C’est ça la différence avec les femmes. Les femmes ça ne se voit pas » (E9).
De plus, cette dysfonction possédait son remède et était plus souvent abordée spontanément : « pour les messieurs, il y a des traitements […] ils viennent pour la prescription, bon c’est l’occasion d’en parler pour voir pourquoi ça ne marche pas…voilà c’est pas juste pour prescrire le médicament » (E3) ; « Pour les hommes, je prescris souvent des médicaments pour les troubles de l’érection » (E10). Trois médecins avaient stipulé que les hommes rapportaient une conséquence psychologique de ce trouble : « je vois quand même des hommes qui sont extrêmement angoissés […] de pas pouvoir avoir de relations sexuelles » (E5). Un médecin a évoqué l’idée que les troubles de l’érection n’étaient pas vécus de la même manière en fonction de l’ethnie : « la culture caucasienne, le fait que l’homme à 50-55 ans puisse moins bien, c’est quelque chose qui est normal entre guillemets. Alors que dans d’autres populations, tu vas voir chez l’africain, faut que ça marche quel que soit l’âge » (E3). De plus, cela fait partie du dépistage de pathologies générales : « avec les hommes, on l’aborde beaucoup plus facilement ! Parce qu’en fait, tu as tout de suite les problèmes vasculaires, le tabac, l’alcool, le cholestérol et la tension » (E8). Ils sont également connus comme la conséquence de la iatrogénie : « souvent ils […] évoquent le sujet via les effets secondaires d’un médicament » (E6).
L’abord de la santé sexuelle des adolescentes était également évoqué. Pour certains médecins, le sujet était plus simple à évoquer avec les femmes jeunes consultant pour un renouvellement de contraception : « j’aborde plus facilement car j’en [la sexualité] parle à chaque fois que j’introduis la contraception ou que je renouvelle la pilule » ou lors de la prescription du vaccin contre le papillomavirus : « aborder leur vie… Leur vie sexuelle et psychoaffective ça, ça fait vraiment partie de la consultation. Là par contre, on parle des vaccins du Gardasil® pour les jeunes filles » (E8). En effet, c’était un moment dédié à la sphère génitale, moment propice pour éduquer à la physiologie : « elles ont le droit à un cours de biologie complet et comment ça marche et tout » (E4). Il permettait également d’éduquer à la sexualité : « c’est déjà arrivé de devoir expliquer des choses qui peuvent sembler évidente et qui ne le sont pas dans des conseils d’éducation sexuelle » (E5). Un médecin expliquait qu’elle abordait la sexualité dans le but de lutter contre les interruptions volontaires de grossesse : « j’ai peur qu’elles aient une grossesse non désirée donc c’est plus pour ça que moi je parle de sexualité aux ados » (E1).

Représentations des médecins généralistes sur leurs patientes

Importance de l’environnement socio-culturel

Les patientes étaient soumises à des difficultés sociales, culturelles, religieuses qui entravaient une approche spontanée de la sexualité. Ainsi, la sexualité était plus compliquée voire impossible à aborder en fonction de l’ethnie de la patiente : « je ne te parle pas des gens maghrébins […] c’est vraiment très compliqué, elles ne veulent pas en parler ! » (E12) ; « à la limite ce sont les caucasiennes qu’en parlent plus […] les africaines d’Afrique noire et les africaines du Nord, les femmes elles en parlent moins » (E3). Les femmes étaient influencées : « il y a une pression sociale…d’être…désirable […] qui est un peu plus forte chez les femmes et d’avouer qu’on a des difficultés…dans la relation sexuelle, surtout quand on est plus âgé » (E5) ; « ce problème là c’est encore tabou ! » (E12).
Néanmoins, certains médecins ont vu une évolution des générations : « une dame de 86 ans, je pense qui autrefois n’aurait jamais parlé de ses problèmes sexuels même avec son médecin. La société est plus permissive » (E3). Cette évolution a émergé en réponse à des mouvements populaires : « changements de mœurs et de pratiques que maintenant on voit bien avec les mouvements féministes #MeeToo » (E2) et au travers de la presse féminine : « les femmes lisent Voici, Ma santé[…] Y’a des choses qui sont abordées dedans » (E3).
Un seul médecin a eu une analyse de la société totalement opposée à celle de ses confrères. Selon lui, la société est devenue réactionnaire, notamment à cause de la place croissante de la religion dans notre société : « la religion a toujours été au cœur de la sexualité et elle revient de manière assez flamboyante » (E2). La sexualité était ainsi la première impactée. Il persistait dans l’inconscient collectif, l’idée selon laquelle la sexualité existait uniquement dans le cadre de la procréation : « comme si l’arrêt de la procréation signait l’arrêt de l’utilité de la sphère génitale » (E7). Ainsi, l’arrêt de la sexualité des femmes, passé un certain âge, était perçu comme physiologique par les médecins et par les patientes : « on ne voit plus ça comme un problème mais comme quelque chose de normal. Et du coup, naturellement on ne va pas l’aborder » ; « Je pense que c’est pris un peu comme une fatalité. Ou comme quelque chose qu’il faut qu’elles acceptent » (E9).

Réactions des patientes à l’évocation de leur sexualité

Les patientes semblaient avoir des réactions diverses à l’abord de la sexualité en consultation. Certaines paraissaient soulagées : « je pense que ça pourrait […] les libérer » (E12) ; « je pense que ça leur ferait du bien ça permet peut-être des fois de…parler de certaines choses » (E1). D’autres avaient l’air offusquées : « des gens outrés qui vont s’énerver » (E5). Le plus souvent, elles manifestaient une gêne : « je mets parfois mal à l’aise la dame en face de moi » (E4). Ce sentiment persistait même si le médecin abordait le sujet : « elles ne parlent pas, elles disent juste oui ou non » (E9).
Par contre, les patientes parlaient aisément de l’intimité de leur vie de famille et conjugale : « On connaît l’histoire […] par rapport à leur vie de couple, les gens parlent toujours assez facilement » (E3) ; « c’est une dame qui m’a dit qu’elle avait un nouveau compagnon » (E6).

Les plaintes amenant à évoquer la sexualité

L’abord spontané de la sexualité dépendait de l’intérêt personnel de la patiente : « il y a des femmes qui à 80-85 ans qui sont encore très actives […] d’autres qui dès 65 ans, dès la ménopause elles ont plus du tout envie » (E3). Cependant, l’abord ne résultait ni de l’âge ni du niveau socio-culturel : « je reçois les couples même des BCBG » (E3). Cela se faisait uniquement en cas de problème : « quand ça va bien, je veux dire y’a pas besoin d’en parler » (E12) ; « Et elle me parle pas plus que ça de sa vie sexuelle et moi je lui ai pas forcément plus posé de question (rire), car elle ça ne lui pose pas de problème » (E5). Elles évoquaient un premier motif de consultation : « des femmes qui venaient pour leur problème […] d’hypertension artérielle […] qui me parlent de leur baisse de libido ou de leur sécheresse vaginale » (E4). Le DIU de sexologie ne semblait pas favoriser une discussion autour de la
sexualité : « mon diplôme de sexologie n’a pas stimulé des femmes à venir me parler de sexualité, en tous cas pas de cette tranche d’âge » (E7).
L’évocation de symptômes gênants par la patiente, donnait la possibilité au médecin d’aborder la sexualité de façon systématique. Ont été énumérés des symptômes en rapport avec la sphère uro-génitale : « c’est quand y’a des mycoses des choses comme ça, là tu essaies d’aborder » (E12) ; « je leur dis : « pour avoir des infections urinaires comme ça y’a sûrement une raison » (E4) ; « une femme qui a une incontinence urinaire d’effort. Bah obligatoirement, tu es obligé de lui parler de tout ça » (E8).
La sexualité était mentionnée dans le cadre de certaines pathologies, comme dans les troubles de l’humeur : « je vais le faire sur des personnes qui sont dépressives, qui ont des difficultés relationnelles. Évidemment que je vais aborder la question de la sexualité ! » (E7) ; « parce qu’elle ne dort pas bien, parce qu’elle est angoissée, parce que elle ne se sent pas bien » (E8).
Dans la majorité des cas, les patientes se plaignaient de symptômes en rapport avec la ménopause : « quand elles te disent c’est une sécheresse vaginale […] là tu peux en parler » (E12) ; « on a plus de demandes pour des inconforts liés à la ménopause, des choses comme ça » (E6).
Il était cité des symptômes en rapport avec des troubles de la sexualité : « une carence oestrogénique, qui fait que […] leur libido baisse » (E8) ; « j’ai entendu parler de vaginisme quand là c’est vraiment impossible d’avoir des rapports » (E2) ; « il faut un minimum d’accroches de la part de la patiente qui va peut-être vous parler d’une dyspareunie ou d’une brûlure récurrente » (E7) ; « C’est beaucoup plus par confort… ! Plus que par libido. Plus le côté douleur, sécheresse…de temps en temps les femmes abordent le côté plaisir » (E8).
La sexualité des femmes dépendait également de leur partenaire, de la conjugopathie qui pouvait en découler et des troubles de l’érection : « c’est une impuissance des hommes […] qui se répercute sur la sexualité des femmes » (E4) ; « quand on reçoit des couples âgés, le sujet, le sujet est très, très vaguement évoqué quand on aborde la prostate du mari ou je ne sais quoi » (E7).
L’un des bénéfices de l’abord de la sexualité était qu’il donnait l’opportunité de dévoiler des violences sexuelles : « ça pourrait éventuellement être une porte d’entrée pour […] s’orienter vers d’éventuelles violences sexuelles » (E6) ; « par rapport à tout ce qu’on entend aujourd’hui, on tombe sur les violences conjugales » (E8).
Un médecin soulignait le fait que la sexualité était liée à l’état général des patientes : « tout dépend de l’état de santé global de la personne » (E2) ; « pour voir tous les aspects de la patiente […] toujours retourner dans la globalité. De la patiente.
En EHPAD l’intimité ne semblait pas préservée : « en maison de retraite j’imagine que c’est plus compliqué » (E2). Les patientes qui maintenaient une activité sexuelle, étaient en meilleure santé globale : « quand la tête va pas, le sexuel va pas, le reste va pas non plus hein ! Ça c’est sûr ! C’est un tout bien sûr ! » (E3). En expliquant aux patientes l’évolution physiologique : « dire justement que leur corps a changé » (E1), les médecins parvenaient à rassurer les patientes : « qu’elle ait plus confiance en sa sexualité ou dans son potentiel sexuel de son corps » (E2) et à les accompagner afin de restaurer leur image : « la féminité, les rapports, le couple et, c’est aussi l’estime de soi à cet âge-là » (E9).

La relation médecin-patient : une relation de confiance

Le secret médical était au cœur de la relation entre le médecin et son patient. Il attribuait au médecin le rôle de confident : « qui m’ont confié qu’ils avaient été violés dans leur enfance ! Et qu’ils n’avaient jamais racontés ça à personne ! Même pas à leur conjoint ! Et c’est au médecin généraliste qu’on raconte ça ! » (E3). Cette obligation médicale était parfois à rappeler aux patientes : « mon rôle c’est le secret professionnel ! […] Ça ne sortira pas du cabinet ! » (E12). Un médecin a précisé que certaines informations devaient rester secrètes. C’est pourquoi, il ne les notait pas dans le dossier médical : « une confidentialité […] absolue ! […] quand j’aborde ces choses-là, je ne le marque pas sur l’ordinateur […] secret médical avec un grand S ! » (E8).
La relation qui était entretenue avec un médecin généraliste avait pour particularité d’être une relation au long cours, qui permettait une bonne connaissance des patientes : « médecin traitant c’est le fait de connaître ses patients ! (silence) Et d’avoir parlé de plein plein de choses ! D’avoir rigolé, d’avoir pleuré ensemble ! » (E9).
Les médecins prenaient également en charge leur famille : « Le médecin généraliste, moi je le vois un peu comme un médecin de famille, donc y a beaucoup de gens dont on suit la famille » (E5) ; « tu suis une phase de la vie quoi, en fait. Quand tu regardes bien ! Une phase de vie ! D’une famille ! » (E8).
Ainsi, la relation était basée sur une relation de confiance : « y’a une confiance, j’te dis le rôle du médecin c’est vraiment le rôle du confesseur » (E3) ; « la patiente faut qu’elle ait confiance en son médecin, faut pas que ce soit un inconnu » (E1). Le discours non-verbal prenait alors de l’importance dans l’appréciation clinique : « Quand j’ai un patient que je suis depuis 20 ans, qui rentre dans mon cabinet, à leur tête ou à leur façon d’aborder le sujet je sais qu’il y un truc nouveau » (E4). Il était également plus simple d’aborder des sujets sensibles : « qui connaît les patientes […] peut se permettre d’aborder un tout. Tout à différent moment. Et de façon naturelle.
Sans à priori, sans gêne […] avec moins de pudeur » (E9). Le médecin traitant avait pour spécificité d’être le médecin de premier recours, facile d’accès : « il faut forcément une personne neutre, extérieure et le médecin c’est encore ce qu’il y a de plus facile d’accès » (E5). Il était également défini comme le médecin que les patientes ont choisi : « heureusement qu’on a encore le choix de son médecin ! On ne sait pas pourquoi y’a des affinités qui se créent […] c’est un contact ! » (E8) ; « on va bien aimer son médecin traitant pour plein de…chaque personne l’aime pour des raisons différentes ! » (E9).

Table des matières
INTRODUCTION 
MÉTHODE 
RÉSULTATS 
1 – Les représentations des médecins généralistes
A – Représentations sur la sexualité
a – A chaque femme sa sexualité
b – Peu de place pour la sexualité en médecine générale
c – Une sexualité plus facile à aborder avec d’autres patients
B – Représentations des médecins généralistes sur leurs patientes
a – Importance de l’environnement socio-culturel
b – Réactions des patientes à l’évocation de leur sexualité
c – Les plaintes amenant à évoquer la sexualité
2 – Particularités de l’abord du médecin généraliste
A – Le médecin généraliste : l’interlocuteur approprié
B – La relation médecin-patient : une relation de confiance
C – L’importance du temps en médecine générale
D – Des médecins généralistes peu formés
3 – Médecine générale et sexualité des femmes de plus de 65 ans : propositions des médecins
A – L’examen gynécologique comme porte d’entrée
B – Une attitude bienveillante, un environnement propice
C – Les rôles du médecin généraliste
D – Tout repose sur l’éducation
E – Ne pas oublier la prise en charge du couple
F – Les thérapeutiques à proposer
DISCUSSION 
1 – Résultats principaux
2 – La sexualité : un tabou religieux ou culturel ?
3 – Evolution des pratiques sexuelles
4 – Peu de thérapeutiques disponibles
5 – Différentes approches de la sexualité
6 – L’Art de la communication
7 – La place de la formation et les diplômes
8 – L’examen gynécologique, c’est systématique
9 – Des outils de communication
10 – Les femmes médecins généralistes
11 – Concilier EHPAD et intimité
12 – Forces et faiblesses de l’étude
A – Les forces
B – Les faiblesses
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXES 
ANNEXE 1 : GUIDE D’ENTRETIEN
ANNEXE 2 : GUIDE D’ENTRETIEN MODIFIÉ
ANNEXE 3 : RECUEIL DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

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