Méconnaissance de la possibilité du médecin généraliste à faire de la gynécologie 

Histoire naturelle de l’infection

Le cancer du col de l’utérus est une maladie d’évolution lente sur 10 à 20 ans dans la grande majorité des cas. Le lien entre une infection persistante à HPV oncogène et le cancer du col utérin est aujourd’hui bien reconnu.

Mode de transmission

Les HPV ont pour cible les kératinocytes basaux des épithéliums malpighiens pluristratifiés.
Ils arrivent à leur cible grâce à une brèche de cet épithélium (micro- ou macro-traumatisme), habituellement au cours d’un rapport sexuel. La transmission sexuelle se fait essentiellement par contact direct entre muqueuses génitales.
Le préservatif ne protège pas contre toutes les infections à papillomavirus. Toutefois, une étude récente montre que son utilisation systématique lors des pénétrations permet de réduire significativement (70%) l’incidence de l’infection. [4]
La contamination demeure néanmoins possible en l’absence de pénétration : le virus HPV n’est pas présent dans le sperme, mais on le trouve non seulement sur le gland, le fourreau de la verge et dans la cavité cervico-vaginale, mais aussi dans les cellules épidermiques de la région cutanée périnéale. D’autres modes de transmission beaucoup moins fréquents ont été décrits (périnatal, auto-contamination, objets souillés…).
Il est extrêmement facile d’être contaminé, et ce, le plus souvent, dès les premières relations sexuelles : il a été estimé que 70% environ des femmes seront en contact avec le virus lors de leur vie sexuelle et que le taux d’acquisition d’une infection HPV est particulièrement élevé au début de la vie sexuelle, avec une incidence cumulée de plus de 40% de positivité à trois ans chez des femmes initialement HPV négatives. [4]
L’infection à HPV est une des trois principales infections sexuellement transmissible (IST), avec les infections à Chlamydia trachomatis et les infections à Trichomonas vaginalis. Elle est lapremière IST d’origine virale avant l’herpès génital.
Les facteurs favorisant la transmission de HPV sont les mêmes que pour les autres IST [1, 6] :
· partenaires sexuels multiples,
· faible intervalle entre deux partenaires différents,
· jeune âge au premier rapport.
L’acquisition d’un virus HPV est donc un événement fréquent et banal chez toute femme sexuellement active.

Pathologies bénignes

Dans la très grande majorité des cas, l’infection HPV est transitoire et sans lendemain.
La disparition du virus s’observe dans :
· environ 70% des cas au bout d’un an,
· dans 70 à 90 % en deux ans,
· plus de 90 % en trois ans.
Pendant cette période le virus ne se manifeste d’aucune façon et ne donne aucune lésion identifiable.
Dans certains cas, dépendant de l’hôte ou du type viral, l’Acide DésoxyriboNucléique (ADN) viral peut persister sous forme épisomale à l’état latent et : · soit évoluer vers une infection productive lors d’une réactivation, · soit persister sous forme intégrée au génome cellulaire et entraîner ensuite l’apparition de dysplasies puis de cancer.
Parmi les lésions liées à l’infection HPV productive, les condylomes acuminés sont très fréquents, tout à fait bénins et sans aucun potentiel d’évolution défavorable. Ils sont exclusivement liés à des HPV à bas risque et surtout aux HPV 6 et 11 dans plus de 90 % des cas [7]. Leur contagiosité est élevée, le risque de transmission après un seul contact sexuel étant de 60 à 70 %. Le délai d’apparition des lésions est de 2 à 8 mois.
Spontanément, leur évolution se fait souvent vers l’extension en nombre et en taille, avec un pénible retentissement psychologique sur la qualité de vie sexuelle. Le taux de récidive après traitement (physique ou chimique) est élevé : de l’ordre de 30%.

Pathologies malignes

L’histoire naturelle du cancer du col de l’utérus se déroule selon un continuum lésionnel de lésions histologiques précancéreuses (néoplasies cervicales intra-épithéliales ou CIN, codifiées en trois stades de gravité croissante : CIN 1 à 3), faisant suite à la persistance de l’infection par un HPV à haut risque.
L’apparition d’un cancer nécessite le passage par des lésions précancéreuses (CIN), laissant donc une fenêtre d’opportunité importante pour la prévention du cancer. Pour chaque grade de lésion cervicale précancéreuse (CIN 1, CIN 2 ou CIN 3), il existe une probabilité de régression (de 32 à 57 % en fonction de la gravité de la lésion) vers un épithélium normal et une probabilité de persistance ou de progression vers un stade plus avancé.

Epidémiologie du cancer du col utérin

Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme avec plus de 500 000 nouveaux cas estimés en 2005 [1]. Le cancer du col de l’utérus a provoqué, en 2005, près de 260 000 décès dont près de 95 % dans les pays en développement.
L’incidence est inégale selon les pays avec 83% des nouveaux cas situés dans les pays en voie de développement.
Dans l’Union européenne, en 2004, il a été estimé à 30 400 le nombre de nouveaux cas de cancer invasif du col de l’utérus et à 13500 le nombre de décès dus à ce cancer. [1]
À l’exception du Danemark, l’incidence des cancers invasifs du col de l’utérus dans les pays de l’Union européenne varie entre 5 et 10 pour 100 000. Les variations d’incidence sont liées principalement aux différences d’accès au dépistage. En Finlande, où le dépistage est organisé depuis plusieurs années, les taux d’incidence sont proches de 4 pour 100 000.

Le dépistage

Le frottis cervico-utérin

Le dépistage du cancer du col utérin présente un intérêt majeur pour la prévention et le traitement car son évolution est lente et donc facilement détectable avant des stades graves et avancés.
Le test de dépistage de référence des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus repose sur un examen cytologique : le FCU.
En France, il est recommandé aux femmes de 25 à 65 ans d’effectuer un FCU tous les 3 ans après 2 frottis normaux à un an d’intervalle. Ces recommandations s’appuient sur la conférence de consensus de Lille de 1990 [10] et sur des publications successives de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) devenue Haute Autorité de Santé (HAS) [11, 12].
Il consiste en un prélèvement de l’exocol puis de l’endocol, avec une cervex Brush ou une spatule d’Ayre, en prenant bien soin de prélever au niveau de la zone de jonction entre l’exocol et l’endocol (zone de développement de la dysplasie).
Le prélèvement est ensuite étalé puis fixé sur une lame (frottis conventionnel) ou mis en suspension dans un liquide (frottis en milieu liquide).
Certaines conditions préalables au prélèvement sont à connaitre :
· à distance des règles et d’un rapport sexuel
· en dehors de toute infection ou traitement local
· chez la femme ménopausée, il pourra être effectué après un traitement oestrogénique
· éviter l’usage de lubrifiant et un toucher vaginal préalable
Ces prélèvements sont ensuite interprétés dans une structure d’anatomo-cytopathologie, qui détermine le type et le degré de gravité de l’anomalie cytologique éventuelle.
L’interprétation du FCU par les anatomo-cytopathologistes se base actuellement sur le système de Bethesda 2001, le seul recommandé en France (cf. annexe 1)
En cas de frottis anormal (présence d’anomalies cytologiques), il est nécessaire de réaliser des tests diagnostiques (frottis cervico-utérin de contrôle, colposcopie-biopsie, curetage de l’endocol, conisation diagnostique, test HPV, biopsie) souvent accompagnés d’un examen histologique. Les arbres décisionnels en fonction des anomalies cytologiques ont été publiés par l’ANAES en 2002 [12]. (cf annexe 2)
Le frottis conventionnel est incontestablement un outil efficace de dépistage. Cependant, sa sensibilité est < 70 % [9]. En d’autres termes, un frottis normal ne signifie pas toujours un col normal.
La qualité du prélèvement est essentielle pour les 2 méthodes.
La technique du frottis en milieu liquide entend améliorer la sensibilité du frottis en améliorant les processus de prélèvement et de préparation des cellules. Le frottis en milieu liquide permet notamment l’utilisation du matériel résiduel pour d’autres méthodes diagnostiques, en particulier la détection de l’ADN du HPV [13].

Etat des lieux du dépistage en France

Nous l’avons vu, la décroissance du taux d’incidence du cancer du col de l’utérus a tendance à se ralentir depuis 2005. Selon les recommandations en France à ce jour, une femme doit avoir, entre 25 et 65 ans, environ une quinzaine de frottis dans sa vie. Environ 2/3 des femmes ayant développé un cancer du col de l’utérus n’avaient pas respecté les règles du dépistage (pas de frottis ou intervalle trop long entre 2 frottis).
Cinq à 6 millions de frottis sont réalisés chaque année dans notre pays pour une population cible d’environ 16 millions. Quatre-vingts pour cent des frottis réalisés le sont par la méthode traditionnelle du frottis conventionnel. Vingt pour cent des frottis sont réalisés en suspension liquide. [16]
L’estimation du taux de couverture par frottis cervico-utérin, définie comme un frottis en trois ans, est fondée sur l’échantillon généraliste de bénéficiaires (EGB) de l’assurance maladie.
Elle porte sur les femmes de 25 à 65 ans pour les périodes 2003-2005, 2004-2006 et 2005-2007. Les données d’évolution montrent une légère baisse des taux de dépistage sur ces trois périodes. Globalement, 57,4% de ces femmes étaient dépistées par FCU pour la période 2005 2007. La couverture de dépistage est supérieure à 55% entre 25 et 54 ans, atteignant 65,3% pour les femmes de 35 à 44 ans, mais chute en dessous de 50% après 55 ans pour cette même période.

La vaccination

Principes

Deux vaccins prophylactiques recombinants dirigés contre certains papillomavirus humains ont obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) en France :
· un vaccin recombinant quadrivalent dirigé contre les HPV de génotypes 6, 11, 16 et 18 (GardasilÆ)
· un vaccin recombinant bivalent dirigé contre les HPV de génotypes 16 et 18 (CervarixÆ)
Les vaccins papillomavirus sont des vaccins recombinants, composés de protéines L1 de la capside sous forme de pseudo-particules virales ou Virus-Like Particles (VLP) entrainant la synthèse d’anticorps neutralisants.
Il s’agit de vaccins prophylactiques dont le but est de stimuler les acteurs de l’immunité et d’empêcher le virus d’atteindre sa cible et/ou le détruire très vite avant qu’il n’ait le temps d’infecter les kératinocytes.

Vaccination et dépistage

Le risque d’introduire une vaccination contre le cancer du col est l’abandon du dépistage par une population féminine qui pense être protégée contre tous les cancers du col. Il serait en effet préjudiciable à la santé publique que cette vaccination qui, dans les meilleurs des cas ne pourra assurer que 70% de la prévention des cancers du col de l’utérus, fasse négliger le renforcement et l’organisation de ce dépistage en France.
Par conséquent, toutes les recommandations actuelles et les publications sur les vaccins HPV insistent sur la nécessité de maintenir fermement le dépistage du cancer du col de l’utérus et de le renforcer. La vaccination et le dépistage demeurent donc complémentaires, comme l’exprime le CSHPF : « organiser le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par frottis cervico-utérin sur l’ensemble du territoire, la vaccination contre les papillomavirus 16 et 18 ne pouvant s’y substituer ». [21]
La vaccination contre le virus HPV change aussi les conditions car elle devrait diminuer la prévalence des lésions précancéreuses et des cancers et, ainsi, réduire encore la valeur prédictive négative du frottis.
Une étude française de modélisation médico-économique réalisée par l’INVS a comparé 4 stratégies associant ou non le dépistage du cancer du col de l’utérus à la vaccination HPV.
Cette étude a indiqué que la mise en œuvre simultanée de l’organisation du dépistage et de la vaccination permettrait : [27]
· de limiter ou de prévenir l’augmentation, sur la période de 70 ans considérée, du nombre de lésions précancéreuses diagnostiquées (de + 8,6 % pour une couverture de 30 % à – 13,4 % pour une couverture de 80 %) ;
· de réduire l’incidence du cancer du col de l’utérus et la mortalité due à ce cancer : pour une couverture vaccinale de 80 %, des réductions respectivement de 34,3 % et 32,2 % ; cette réduction de 34,3 % de l’incidence du cancer étant plus de 2 fois supérieure à celle attendue de la mise en œuvre de la seule organisation du dépistage (16,1 %)
Le dépistage par FCU est un moyen de prévention secondaire efficace des cancers du col de l’utérus. Or 30 % des cancers du col de l’utérus sont liés à d’autres types d’HPV que ceux ciblés par GardasilÆ. Si les femmes vaccinées se faisaient moins dépister, une augmentation de l’incidence et de la mortalité de ces cancers serait probable.
Une couverture optimale de la population féminine par un dépistage organisé des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus sur l’ensemble du territoire reste nécessaire, y compris chez les femmes vaccinées.
Des explications adéquates à ce sujet doivent être fournies par le médecin aux jeunes filles et jeunes femmes avant de les vacciner.

Méthode

Il s’agit d’une étude descriptive quantitative anonymisée.

Population étudiée

L’enquête a été réalisée auprès de médecins généralistes Enseignants Cliniciens Ambulatoires (ECA), nouvellement Maîtres de Stage des Universités (MSU). Il est prouvé que cette population est représentative de la population générale des médecins généralistes. Les MSU reçoivent dans leurs cabinets des étudiants en médecine en deuxième cycle des études médicales ainsi que des internes de médecine générale. Ils sont aussi pour certains impliqués dans l’enseignement de médecine générale en troisième cycle des études médicales.
Une étude conduite en 1999 par le Dr Leroyer [28], médecin généraliste à Honfleur et enseignant de médecine générale en 3 e cycle, comparait la pratique des médecins généralistes non-enseignants à celle des médecins généralistes maîtres de stage exerçant dans les mêmes  villes. Les variables étudiées étaient : l’âge des médecins, le nombre de consultations et de visitesannuelles, l’âge et le sexe des patients. La seule différence retrouvée sur 17 « couples » de médecins généralistes étudiés était une activité légèrement inférieure des maîtres de stage pouvant être facilement expliquée par l’enseignement délivré au cabinet à l’étudiant.
Il y a 216 MSU pour la région Haute-Normandie, si nous nous basons sur la liste fournie aux internes de médecine générale lors de leurs choix de stage en cabinet. Nous avons constitué un échantillon représentatif de la population nationale sur le critère du sexe (médecin homme ou médecin femme) selon les données de l’Atlas national de démographie médicale [29].
Notre échantillon se compose donc de 120 MSU, sélectionnés par tirage au sort, après détermination du nombre de femmes et d’hommes à contacter.

Elaboration du questionnaire

Le questionnaire a été élaboré à partir de freins identifiés dans la littérature et préalablement testé auprès de médecins généralistes de mon entourage et en séance de tutorat de thèse à la faculté.
Les questions ambiguës ou non pertinentes pour l’analyse ont été supprimées et certaines questions ont été reformulées.
Il a été réalisé grâce au logiciel Google Documents permettant de faire des questionnaires en ligne.
Il est divisé en 4 parties avec questions à choix simple ou choix multiples avec une place pour des commentaires :
· Une première partie permet d’analyser l’échantillon,
· Une deuxième partie qui concerne les médecins ne réalisant pas de FCU, afin d’en connaître les raisons et les conséquences sur leur activité de dépistage du cancer du col de l’utérus,
· Une troisième partie qui concerne les médecins réalisant les FCU afin de décrire les obstacles rencontrés s’ils existent,
· Une quatrième partie sur l’information délivrée, les freins rencontrés chez les patientes et 2 questions sur leur opinion vis-à-vis du dépistage actuel. (Cf questionnaire en annexe 3)

Diffusion du questionnaire

Le site du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) met en ligne un trombinoscope incomplet des maîtres de stage avec adresse postale, adresse mail et téléphone.
Nous avons utilisé cette source pour adresser le questionnaire par voie électronique quand l’adresse mail était disponible et nous avons contacté directement les autres maîtres de stage par téléphone pour obtenir leur adresse électronique.

Analyse des données

L’exploitation des résultats est conduite à l’aide des logiciels : Microsoft Excel et Google Documents.
Dans un premier temps, il a été réalisé une analyse descriptive de la population totale et des populations réalisant et ne réalisant pas les frottis.
Dans un second temps, des comparaisons ciblées de plusieurs variables ont été faites par le test de Fisher sur le site BIOSTA TGV (http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/)
Les résultats de comparaison sont considérés comme statistiquement significatifs au-delà du seuil P=0,05 et presque significatifs entre P=0,1 et P=0,05.

Chez les médecins pratiquant le FCU

Concernant le nombre de frottis réalisés, il n y a pas de différence significative concernant le type d’activité ou l’âge. Par contre, le fait de faire moins de 5 frottis par semaine est lié au fait d’être un homme (p=0,0055).
Déclarer rencontrer des obstacles au dépistage ne dépend pas du sexe ou de l’activité du médecin mais est significativement plus cité par la tranche d’âge entre 35 et 55 ans (p= 0,01).
Il existe un lien presque significatif entre le sexe du médecin et la réticence de la patiente (p=0,056): les hommes y sont plus confrontés. Il n’y a pas d’influence significative de l’âge ou d’une formation complémentaire en gynécologie.
Concernant la rémunération insuffisante, il n’y a pas de différence significative concernant le sexe, l’âge ou l’activité.
Concernant la gestion simultanée de plusieurs motifs de consultation, il n’y a pas de différence significative avec l’activité.

Les freins au dépistage

L’objectif principal était de décrire les freins rencontrés dans le dépistage du cancer du col de l’utérus, au niveau du médecin généraliste.
Ces obstacles ont été également retrouvés dans la littérature.

Les contraintes organisationnelles

Manque de temps

Le manque de temps est cité dans les 2 camps de notre étude. L’information sur l’intérêt, les modalités et les conséquences du dépistage est longue, sans compter la réalisation de l’acte en lui-même. On comprend donc bien la difficulté des médecins généralistes à intégrer le dépistage du cancer du col de l’utérus dans la consultation habituelle, surtout si l’on ne fonctionne pas sur rendez-vous ou si la patiente n’a pas au préalable précisé qu’elle venait consulter pour ce motif.
Dans une étude réalisée en Bourgogne en 2004 par l’Observatoire Régional de la Santé (ORS), le manque de temps constituait un des obstacles principaux pour la prescription ou la réalisation du frottis.
Cette contrainte temporelle est évoquée dans plusieurs études.

Les motifs multiples de consultation

C’est un frein majeur rencontré par ceux qui réalisent le frottis.
Au cours de leurs consultations, les médecins doivent gérer plusieurs problèmes autres que ceux de la prévention. La multiplicité des motifs a un impact sur le facteur temps évoqué. Ils doivent assurer différentes fonctions : soins, soutien psychosocial, coordination, démarches administratives.
Dans une enquête récente, réalisée auprès d’un panel représentatif de médecins généralistes bretons composant le Baromètre des pratiques en médecine générale, 84 % des médecins estimaient avoir à effectuer des tâches qui ne relevaient pas de leur qualification. Il s’agissait de tâches liées à l’information et à l’éducation du patient (64,3 %), à la coordination des soins (58,3 %) ou encore à la gestion du dossier du patient (56 %).
Dans une étude francilienne, sont évoqués les concepts de « demandes concurrentielles » et de « maladies écrans ». [29] En effet, il paraît difficile d’introduire la prévention dans une consultation motivée par autre chose (suivi d’une pathologie lourde ou problème ressenti par le patient). En se concentrant sur le motif principal de consultation, le médecin peut oublier la prévention ou constater que le temps alloué à la consultation a été consommé par la gestion de ce problème. La pathologie principale à prendre en charge constitue la « maladie écran » et les médecins lui rapprochent la « situation sociale écran » où les difficultés sociales du patient occupent la consultation, tout comme les tâches administratives et de coordination.
Dans l’étude bretonne sur l’activité gynécologique des médecins généralistes [37], il s’agit de la principale difficulté rencontrée (64,5%) dans leur activité gynécologique quotidienne.

Table des matières
INTRODUCTION
Première Partie : INFECTION A HPV ET CANCER
I. Les papillomavirus humains (HPV)
II. Histoire naturelle de l’infection
A. Mode de transmission
B. Pathologies bénignes
C. Pathologies malignes
III. Epidémiologie du cancer du col utérin
Deuxième Partie : DEPISTAGE ET PREVENTION 
I. Le dépistage
A. Le frottis cervico-utérin
B. Le test HPV
C. Etat des lieux du dépistage en France
II. La vaccination
A. Principes
B. Vaccination et dépistage
Troisième Partie : ENQUETE AUPRES DES MAÎTRES DE STAGE DE HAUTE-NORMANDIE 
I. Objectif
II. Méthode
A. Population étudiée
B. Elaboration du questionnaire
C. Diffusion du questionnaire
D. Analyse des données
III. Résultats
A. Participation
B. Caractéristiques des médecins interrogés et pratique gynécologique
C. Comparaison des populations « frottis non » et « frottis oui »
1. « Frottis non »
2. « Frottis oui »
D. Comparaison de variables
1. Population générale
2. Chez les médecins pratiquant le FCU
Quatrième Partie : DISCUSSION 
I. Les freins au dépistage
A. Les contraintes organisationnelles
1. Manque de temps
2. Les motifs multiples de consultation
B. Le manque de formation
C. Prix, cotation et matériel
D. Freins liés à la patiente
1. Négligence dans le suivi gynécologique
2. Pudeur et crainte de l’examen
3. Manque d’information ou mauvaise information
4. Méconnaissance de la possibilité du médecin généraliste à faire de la gynécologie
5. Conditions socio-économiques défavorables et obstacles culturels
E. Gestion des frottis anormaux et changements dans les recommandations
F. Freins liés au médecin
1. Gêne de la part du médecin
2. La motivation
G. Autres
II. Les moyens de surmonter les obstacles
A. Développer et améliorer l’information
B. Dédier des consultations au dépistage
C. Une meilleure rémunération de l’acte
D. Formation à la réalisation du prélèvement p
E. Diversifier les lieux de réalisation du frottis, auto-prélèvementsp
F. Le dépistage organisé p
G. Autres
III. Les biais
A. Questions et diffusion du questionnaire
B. Biais de recrutement
C. Echantillon
D. Limites de l’étude
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
GLOSSAIRE 
ANNEXES

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