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H. pylori et reflux gastro-œsophagien
Un autre domaine de controverses de la décennie écoulée concerne le RGO. Mais l’ensemble des travaux publiés permet maintenant d’établir des conclusions pertinentes. Il existe une association inverse inexpliquée entre les prévalences de H. pylori et du RGO. Le rôle préventif du RGO par l’infection à H. pylori n’est pas démontré en Occident, mais paraît possible en Extrême-Orient, en lien avec une prévalence élevée de la pangastrite avec hypochlorhydrie. Ces lésions inflammatoires sont potentiellement réversibles après éradication de H. pylori entraînant alors le rétablissement d’une sécrétion acide normale créant des conditions favorables à l’apparition du RGO en cas d’autres facteurs prédisposants. Dans les pays développés, l’éradication de H. pylori n’aggrave pas le RGO. En revanche, l’éradication de H. pylori peut améliorer les signes de reflux dans la dyspepsie fonctionnelle. Il s’agit des patients qui présentent des lésions inflammatoires antrales prédominantes associées à une hypersécrétion acide selon un mécanisme comparable à celui de l’ulcère duodénal. Il a aussi été démontré que l’éradication de H. pylori ne favorise pas le RGO en cas d’ulcère duodénal, mais peut également réduire les symptômes de reflux associés à l’ulcère avant traitement. Diverses études pharmacodynamiques ont montré que l’efficacité antisécrétoire des IPP, mais également des anti-H2, est augmentée en cas d’infection à H. pylori. Cependant, l’éradication de H. pylori ne modifie pas globalement l’efficacité des IPP dans le traitement du RGO, pas plus que l’infection à H. pylori ne modifie l’exposition acide de l’œsophage et la sévérité de l’œsophagite. Le seul point qui justifierait de prendre en compte l’infection à H. pylori dans la prise en charge du RGO est le traitement par IPP au long cours. En effet, il est maintenant bien démontré que l’éradication de H. pylori diminue significativement les lésions inflammatoires et atrophiques gastriques observées sous traitement prolongé par IPP.
H. pylori et ulcères gastriques et duodénaux
L’infection à H. pylori est reconnue comme la principale cause (70 à 90% des cas) des ulcères gastriques et duodénaux (110, 160). L’éradication de H. pylori favorise la cicatrisation des ulcères gastriques et duodénaux, supprime les récidives hémorragiques et pratiquement toute rechute ulcéreuse gastrique ou duodénale lors de suivis de 1 à 5 ans. Le risque de récidive ulcéreuse à long terme est très faible, si l’on exclut la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou la rechute de l’infection à H. pylori (21), dont l’incidence est très basse dans les pays développés (160). Chez les patients sous traitement préventif de la rechute ulcéreuse duodénale, l’éradication de H. pylori est une bonne alternative à la poursuite du traitement antisécrétoire. Le rôle de H. pylori dans la survenue d’une perforation ulcéreuse n’est pas établi. (21)
La découverte du rôle de H. pylori dans l’ulcérogenèse a permis d’identifier les mécanismes en cause et d’établir un lien cohérent entre les anomalies antérieurement constatées. Le développement d’une gastrite diffuse sévère serait responsable de l’altération de la barrière muqueuse, favorisant l’action délétère de l’acide et de la pepsine, et conduisant à l’ulcère gastrique en cas de conservation d’une sécrétion acide subnormale.
L’évolution vers une gastrite antrale, sans inflammation significative de la muqueuse fundique du fait d’une sécrétion acide élevée limitant le développement de l’infection à H. pylori dans le corps gastrique, induirait une perturbation des mécanismes hormonaux de régulation de la sécrétion acide. Il en résulterait une hypergastrinémie par diminution de la production de somatostatine au niveau de la muqueuse antrale (106). Celle-ci serait responsable d’une réponse sécrétoire acide excessive (106), prédisposant au risque d’ulcère duodénal, mais également observée chez certains volontaires sains. (53)
Le développement d’un ulcère duodénal ferait intervenir d’autres facteurs environnementaux et constitutionnels, particulièrement l’existence d’une masse cellulaire pariétale élevée (75), rendant compte d’une réponse sécrétoire acide excessive sous l’influence de la gastrine (72). L’autre anomalie caractéristique est l’évolution vers une duodénite chronique infectieuse à H. pylori, liée au développement d’une métaplasie gastrique de la muqueuse duodénale (colonisée par H. pylori).
L’apparition, puis l’extension de la métaplasie gastrique (plus résistante à l’acide) dans la région proximale (bulbe duodénal) seraient favorisées par l’augmentation de la charge acide duodénale et par l’infection elle-même. L’hyperacidité au contact d’une muqueuse duodénale fragilisée par l’inflammation et la diminution de la sécrétion duodénale de bicarbonates induite par H. pylori favoriseraient l’éclosion de l’ulcération duodénale. (84)
L’intervention dans le processus d’ulcérogenèse gastrique ou duodénale de souches de H. pylori plus « agressives » est évoquée (13, 75). Il s’agit principalement des souches exprimant l’îlot de pathogénicité Cag, codant notamment pour la protéine CagA (13, 75). Ce marqueur est mis en évidence dans environ 80% des cas d’ulcères, contre 50% en cas de dyspepsie fonctionnelle (DF) sans ulcère, et 30% chez les sujets infectés asymptomatiques. (29)
Les AINS représentent l’autre grande cause d’ulcères principalement gastriques. Le rôle favorisant de la gastrite à H. pylori dans la survenue des ulcères secondaires à la prise des AINS reste controversé, en raison, tant de la complexité des mécanismes physiopathologiques que des résultats contradictoires des essais cliniques ayant évalué l’impact de l’éradication de H. pylori. Celle-ci pourrait être bénéfique en prévention de la survenue de lésions ulcéreuses chez des sujets devant recevoir des AINS, alors même que le traitement d’éradication semble diminuer l’action antiulcéreuse des IPP en cas d’ulcère survenant chez des sujets traités au long cours par AINS. D’autres études sont nécessaires pour dégager les éventuels groupes à risque, seuls susceptibles de bénéficier d’un traitement d’éradication préventif de H. pylori. (17)
H. pylori et cancer gastrique
Le cancer gastrique est observé partout dans le monde. Sa fréquence est particulièrement élevée au Japon et en Amérique du Sud. Son incidence n’a cessé de décroître en France depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale et, actuellement, ce cancer n’est responsable que d’environ 10% des décès.
L’infection par Helicobacter pylori, la spécificité génétique et le régime alimentaire de l’hôte sont les principaux facteurs impliqués dans ce cancer. Eradiquer Helicobacter pylori chez les apparentés au premier degré d’un sujet atteint de cancer gastrique, et chez tout sujet ayant une gastrite atrophiante et un autre cancer digestif, paraît une mesure préventive sage.
Le cancer gastrique reste un problème de santé publique dans le monde, notamment au Japon, en Chine et en Amérique du Sud. Il touche de 10 à 7 23 habitants/100 000 par an selon les pays. En France, son incidence est de 10 à 15/100 0. Sur le plan histologique, on distingue les cancers superficiels des cancers invasifs, ces derniers pouvant être des adénocarcinomes de type intestinal bien différenciés ou de type diffus indifférencié. Le cancer gastrique est une affection multifactorielle. Helicobacter pylori occupe la première place parmi les paramètres étiopathogéniques. L’infection à H. pylori provoque une gastrite qui, après plusieurs années d’évolution chronique, peut aboutir dans certains cas au cancer. (104)
Historique
Le frère de Napoléon Bonaparte, ses deux sœurs, son père et probablement sa tante paternelle, sont tous décédés d’un cancer gastrique. Après le décès de l’empereur en exil, le communiqué officiel faisait état d’une perforation sur tumeur maligne gastrique. Malgré la rumeur publique évoquant un empoisonnement, le communiqué officiel avait beaucoup de chance de convaincre tant l’arbre généalogique des Bonaparte pouvait suggérer une forme familiale de cette maladie. Cette anecdote résume les concepts étiopathogéniques dans le domaine du cancer gastrique puisque cet arbre généalogique fut ensuite cité pendant longtemps comme preuve d’une prédisposition génétique à ce cancer.
Au XIXe siècle, le cancer gastrique constituait à lui seul 40 % des cancers chez l’homme (122). Dans la première moitié du XXe siècle, l’incidence de ce cancer était élevée. En 1927, la théorie « héréditaire », d’abord fortement soutenue, fut reléguée au second plan avec la description, pour la première fois, d’une gastrite chronique pouvant correspondre à un état de prédisposition au cancer gastrique. (126)
La baisse de l’incidence du cancer gastrique dans les pays industrialisés (exception faite du Japon), durant la deuxième moitié du XXe siècle, correspond à une amélioration du niveau de vie et de l’hygiène. La découverte de H. pylori au début des années 1980 fait tomber le dogme du cancer héréditaire en donnant naissance au concept de cancer d’origine « infectieuse » et permet d’établir une séquence physiopathologique : l’infection par H. pylori acquise souvent dans l’enfance, avant l’âge de 10 ans (109), provoque l’apparition d’une gastrite aiguë interstitielle. Celle-ci fait ensuite place à une gastrite chronique qui reste le plus souvent asymptomatique tout en évoluant lentement. Cette gastrite peut s’associer dans certains cas à une forme ulcéreuse gastrique ou duodénale, au lymphome de type MALT ou au cancer.
Données épidémiologiques
L’infection à H. pylori touche plus de 50 % de la population dans le monde. Sa prévalence varie selon le lieu géographique, le statut socioéconomique et l’âge : 22 % à l’âge de 20 ans et 66 % à l’âge de 60 ans dans les pays développés (69). H. pylori est immunogène, mais la réponse immunitaire ne protège pas contre les maladies qu’il induit.
La survenue d’un cancer gastrique invasif toucherait seulement 3 % des sujets porteurs de H. pylori (132). La relation entre l’infection à H. pylori et l’adénocarcinome gastrique est suggérée avant tout par des données épidémiologiques. Ainsi, J. Parsonnet et collaborateurs (128), dans une étude cas-témoin, ont sélectionné 109 malades atteints de cancer gastrique et 109 sujets témoins appariés sur l’âge, le sexe, l’ethnie et l’origine géographique. Les individus de l’étude étaient issus d’une cohorte de 128 992 sujets pour lesquels du sérum était disponible pour une détection d’anticorps anti-H. pylori (le délai moyen entre la date du recueil du sérum et le diagnostic du cancer gastrique était de 14,2 années).
La sérologie de H. pylori était positive chez 84 % des malades et 61 % des témoins. Dans cette étude, l’odds ratio (intervalle de confiance à 95 %) de cancer gastrique chez les patients infectés par H. pylori était de 3,6 (1,8-7,3). La récente méta-analyse du Groupe coopératif d’étude de cancer et Helicobacter qui regroupe 12 études, soit 1 228 sujets atteints d’un cancer gastrique et 3 406 témoins, confirme cette conclusion (Tableau I). C’est sur ces données épidémiologiques, qu’en 1994, l’Agence Internationale de Recherche sur le Cancer a classé H. pylori parmi les carcinogènes de classe I, c’est-à-dire jouant un rôle carcinogène certain chez l’homme.
Facteurs augmentant le risque carcinogène de H. pylori
Le cancer gastrique est une maladie multifactorielle. Si la bactérie représente un maillon important dans sa genèse, le type de la souche bactérienne, mais aussi le régime alimentaire et surtout la spécificité génétique de l’hôte sont également des facteurs qui participent au développement de ce cancer (Figure 1).
H. pylori peut entraîner une gastrite à prédominance antrale (voie 1) ; c’est une forme associée à une hypersécrétion acide et à la maladie ulcéreuse. Il peut entraîner une gastrite mixte (touchant l’antre et le fundus), la sécrétion acide n’est pas modifiée et aucune maladie particulière (à l’exception de la dyspepsie non ulcéreuse) n’y est associée (voie 2) : c’est la forme la plus fréquente. Dans certains cas, la gastrite est à prédominance fundique, la sécrétion acide est diminuée et l’atrophie s’installe (voie 3). Cette forme est volontiers associée au cancer en passant par des étapes précancéreuses.
Deux hypothèses sont actuellement retenues pour expliquer la diversité des lésions précancéreuses. Dans l’hypothèse proposée par P. Correa (31), H. pylori semble altérer les propriétés physiques et chimique du mucus gastrique, le rendant plus sensible aux facteurs carcinogènes. Le régime alimentaire (richesse en sel et pauvreté en acide ascorbique) de l’hôte influence le processus carcinogène. La hausse du pH favoriserait ainsi une prolifération de la flore bactérienne intestinale douée d’une activité nitrate réductase, qui métabolise les nitrates en produisant de la nitrosamine, substance cancérigène (158). Une muqueuse de type intestinal remplace progressivement la muqueuse gastrique, c’est la métaplasie gastrique. Le cancer qui va ainsi se développer est plutôt de type intestinal : c’est la forme la plus fréquente des cancers gastriques. Il est à noter que le cancer de type diffus survient plutôt chez le sujet jeune (156). La spécificité génétique de l’hôte, en particulier lors de la réponse inflammatoire, est un des facteurs influençant le risque de survenue du cancer. (105)
Rôle de la souche bactérienne
Ces dernières années, de nombreux travaux se sont intéressés à la caractérisation des facteurs de virulence de H. pylori et à leurs implications pathogéniques. Trois protéines, CagA, vacA et HP-MP1 ont ainsi été caractérisées.
La protéine CagA (cytotoxin-associated genes A), de masse moléculaire 128 kDa, est exprimée dans 60 % à 70 % des souches de H. pylori, avec des variations selon les zones géographiques. Cette protéine est codée par un gène appartenant à l’îlot de pathogénicité Cag. Plusieurs protéines ayant de fortes homologies avec les protéines constituant les appareils bactériens de sécrétion de type IV sont codées par l’îlot Cag. Lorsqu’il est fonctionnel, l’appareil de sécrétion permet l’induction de la synthèse d’IL-8 (interleukine-8) à partir des cellules épithéliales. H. pylori active cette production par deux voies. La première inclut le facteur nucléaire NF-κB via l’activation de la p21-kinase et la seconde l’activation de la protéine AP-1 (activation protein-1) via les petites GTPases de la famille Rho. (132)
Des études cliniques révèlent que la présence de la protéine CagA est corrélée à l’évolutivité de la gastrite, à l’atrophie gastrique et au cancer (96, 127). Ces résultats ne sont pas retrouvés par tous les auteurs (157), mais une activation différentielle des voies de signalisation dans les cellules de l’hôte selon le contenu génétique des souches associées à des pathologies gastriques différentes a déjà été rapportée. (88)
La majorité des gènes induits lors d’une infection par H. pylori associée à un cancer gastrique codent pour des facteurs transcriptionnels (C-jun, BTEB2/KLF5, ETR101) ou des facteurs impliqués dans la voie de transduction du signal (MAP-kinases, insulin growth factor) (30). Bien que le gène vacA soit présent dans tous les isolats cliniques, la protéine VacA, une cytotoxine vacuolisante active, est produite dans 50 % à 65 % des souches de H. pylori. Elle induit la vacuolisation des cellules épithéliales in vitro et in vivo chez l’homme. La forme allélique vacA-s1 semble associée à un risque accru d’ulcère et de cancer gastrique. (105, 132)
La toxine VacA induit la formation de pores dans la membrane cellulaire. Ces pores possèdent une sélectivité pour les anions et seraient responsables de la constitution de larges vacuoles via l’augmentation de l’activité de la V-ATPase, une pompe à protons électrogénique (105). Le rôle précis de cette protéine dans la carcinogenèse est encore mal connu. Une protéine membranaire de H. pylori de 16 kDa, appelée HP-MP1, est pro-inflammatoire et stimule en particulier la production de TNFα, IL-1, IL-8 et MIP1α. Son potentiel carcinogène a récemment été suggéré in vitro et in vivo chez la souris.
Rôle de l’hypochlorhydrie
Parmi les facteurs liés à l’hôte, la sécrétion acide joue un rôle essentiel. On peut schématiquement distinguer deux situations : en cas de sécrétion acide augmentée, une gastrite antrale se développe préférentiellement, le risque d’ulcère duodénal est majoré et celui de cancer réduit ou nul.
En revanche, une sécrétion acide basse favorise le développement d’une pangastrite et augmente le risque de cancer gastrique (80). Dans ce cas, l’hypergastrinémie réactionnelle jouerait un rôle essentiel dans la croissance tumorale par son effet trophique.
Dans le modèle de cancer gastrique de gerbille du Caucase, l’hypergastrinémie induite par H. pylori a pour conséquence une augmentation de la prolifération cellulaire épithéliale antrale en l’absence de gastrite aiguë. En présence d’une telle gastrite, l’augmentation de la prolifération est compensée par une stimulation de l’apoptose (133). Dans un modèle de souris génétiquement modifiée (INS-GAS) présentant initialement une hypergastrinémie, puis une atrophie gastrique et une hypochlorhydrie, l’infection par Helicobacter felis accélère le développement d’un cancer gastrique. (161)
Rôle de la susceptibilité génétique de l’hôte
En 1998, le concept de cancer gastrique héréditaire s’est concrétisé pour la première fois sur le plan moléculaire par la mise en évidence de mutations germinales du gène CDH1/E-cadhérine dans trois familles, mutations décrites par la suite dans des familles d’origines ethniques différentes. Bien que des mutations somatiques du même gène ont pu être identifiées dans de nombreux cas sporadiques, leur prévalence reste faible. (22)
Il est intéressant de noter que la prévalence de H. pylori, estimée sur la sérologie, est plus importante chez les sujets avec (69 %) que chez les sujets sans (44 %) antécédent familial de cancer gastrique (16). L’atrophie gastrique et l’hypochlorhydrie sont plus fréquentes (27 %) chez les sujets apparentés au premier degré de patients atteints d’un cancer de l’estomac que chez les témoins (3 %), malgré une incidence similaire d’infection à H. pylori (63 % versus 64 %) (52). D’où l’idée qu’une susceptibilité génétique au cancer se surajoute au rôle de H. pylori.
Une association entre polymorphisme du gène codant pour l’IL-1β et risque d’atrophie gastrique et de cancer a été pour la première fois suggérée par E.M. El-Omar et collaborateurs (49,50), et confirmée par d’autres auteurs (Tableau II). Les porteurs de l’allèle 511T du gène codant pour l’IL-1β ont une sécrétion acide plus faible que ceux porteurs de l’allèle 511C, ce qui suggère que le polymorphisme du gène codant pour l’IL-1β conditionne le niveau de la sécrétion acide lorsqu’un processus inflammatoire chronique est présent au niveau de la muqueuse gastrique. (87)
Chez la souris, une association étroite a été trouvée entre la réponse cytokinique de type Th1 (interféron γ, IL-1, TNFα), le développement d’une atrophie et la survenue de lésions prénéoplasiques. Inversement, la conversion d’une réponse Th1 en Th2 protège ces animaux contre l’atrophie. (63)
L’équipe d’E.M. El-Omar (67,125) a analysé le risque de cancer gastrique en fonction du polymorphisme génétique de l’hôte. Dans trois populations différentes, anglaise, américaine et polonaise, les risques de survenue d’un adénocarcinome gastrique (odds ratio, intervalle de confiance à 95 %) sont établis en fonction des cytokines étudiées : IL-1, TNF et IL-10. (Les données de ce tableau ont été présentées au congrès annuel de la Société américaine de gastroentérologie, Digestive disease week, San Francisco, mai 2002).
Les gènes codant pour des peptides régulateurs de la prolifération cellulaire comme les peptides en « trèfle » (trefoil factor family) sont un domaine d’étude intéressant pour définir une spécificité d’hôte. Les souris invalidées pour ce gène développent des adénomes et des cancers et, chez l’homme, il existe une perte d’expression de cette famille de peptides dans 44 % des cancers gastriques. (125)
Eradication de H. pylori et prévention de l’adénocarcinome gastrique
N. Uemura et collaborateurs (156) ont assuré un suivi endoscopique de 1 526 patients, pendant une durée moyenne de 7,2 + 2,5 ans. Un cancer gastrique a été détecté chez 36 (2,9 %) des patients infectés par H. pylori, mais chez aucun des patients non infectés.
Parmi les patients positifs pour H. pylori, le risque de survenue de cancer est plus élevé, sauf chez ceux ayant fait un ulcère duodénal. Cette étude démontre pour la première fois le risque réel de laisser évoluer une gastrite « H. pylori positif ». Une autre étude japonaise montre le risque élevé de récidive de cancer chez les sujets ayant subi un traitement conservateur lors de la découverte d’un premier cancer superficiel : l’incidence des récidives de cancer gastrique superficiel dans les quatre ans est de 0 % chez les patients ayant bénéficié d’une éradication de H. pylori, contre 9 % chez les autres. (125)
Malgré ces données, il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus sur l’éradication systématique de H. pylori pour diminuer le risque de cancer gastrique, en raison de la faible incidence de ce type de cancer, de la variabilité des souches impliquées, du caractère multifactoriel de la survenue du cancer et du coût d’une éradication de H. pylori à l’échelle d’une population. En supposant que l’éradication prévienne 30 % des cancers gastriques, le rapport coût/efficacité d’un dépistage suivi d’une éradication systématique de H. pylori s’élèverait à 25 000 $US par année de vie sauvée, ce chiffre étant variable selon la prévalence du cancer dans la population étudiée : de 4 500 $US pour les Américains d’origine japonaise à 35 000 $US pour les Caucasiens. (129)
Toutes ces données incitent donc à une politique d’éradication ciblée de H. pylori. Les sujets à cibler pour l’éradication de l’infection à H. pylori appartiennent à des populations à risque : patients après traitement d’un cancer gastrique superficiel ou sujets ayant des antécédents familiaux de cancer gastrique, comme cela a été défini par la Conférence de Consensus du Groupe Européen d’ Etude de H. pylori en 1996. Ces indications pourraient s’étendre aux groupes ethniques à risque. En attendant, il est prudent de proposer l’éradication de H. pylori chez tous les parents au premier degré de patients atteints de cancer gastrique et chez tous les patients présentant une gastrite atrophiante ou un foyer de métaplasie intestinale.
H. pylori et lymphome du MALT
Des données épidémiologiques récentes suggèrent une relation entre l’infection chronique à H. pylori et la prévalence des lymphomes gastriques de type MALT et plus particulièrement ceux de faible degré de malignité. H. pylori est retrouvé dans la muqueuse gastrique dans plus de 90% des lymphomes gastriques du MALT (62). Il n’existe pas, habituellement, d’organisation lymphoïde au sein de la muqueuse gastrique. Toutefois l’infection chronique à H. pylori peut entraîner le développement d’une gastrite folliculaire avec présence d’amas lymphocytaires et / ou follicules lymphoïdes. La stimulation antigénique de H. pylori entraîne une activation de lymphocytes T spécifiques qui entraîne une prolifération de lymphocytes B monoclonaux. Chez l’homme, l’étude du réarrangement monoclonal de la chaîne lourde de l’Ig de ces lymphocytes B a démontré la progression de la gastrite induite par H. pylori vers le lymphome du MALT. (164)
Certains auteurs ont rapporté l’implication d’une souche de H. pylori produisant une fladotoxine (FldA) tronquée dans la pathogenèse du lymphome du MALT. (28)
Des régressions de la tumeur ont été observées après éradication de la bactérie. L’éradication de H. pylori s’accompagne d’une rémission prolongée dans 50 à 80% des cas de lymphomes du MALT superficiels de bas grade (150). Elle représente actuellement la première option thérapeutique de ces lymphomes gastriques. Les résultats à long terme de ce traitement doivent encore être évalués.
Manifestations extradigestives de l’infection à H. pylori
Des études récentes ont suggéré qu’il peut exister un lien entre l’infection à H. pylori et des maladies extradigestives, notamment cardiovasculaires et immunologiques.
Maladies vasculaires
Des études épidémiologiques ont montré qu’il existe une association entre coronaropathies et infection à H. pylori (68, 130). Cependant, il semble exister des biais méthodologiques liés à des facteurs confondants tels que, un bas niveau socioéconomique qui est associé à la fois à l’infection à H. pylori et aux coronaropathies (68). L’association de ces deux maladies peut apparaître séduisante, étayant l’hypothèse selon laquelle l’athérosclérose serait liée à un agent infectieux.
Maladies dysimmunitaires et affections cutanées
De nombreuses observations ont suggéré le rôle de H. pylori dans certaines maladies auto-immunes (purpura rhumatoïde, syndrome de Sjögren), affections résolutives après éradication de H. pylori (68). Ces associations nécessitent d’être confirmées.
Quelques études ont suggéré un lien entre l’infection à H. pylori et certaines dermatoses telles que l’urticaire chronique idiopathique, l’acné rosacée et certaines formes d’alopécies (68). Dans l’urticaire chronique idiopathique, l’éradication de H. pylori a permis une diminution significative du prurit et de l’érythème. (46)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR HELICOBACTER PYLORI
CHAPITRE I : BIOLOGIE DE HELICIBACTER PYLORI
1. Morphologie et caractère phénotypiques
2. Caractères génotypiques
CHAPITRE II : EPIDEMIOLOGIE
1. Données générales
2. Modes de transmission
CHAPITRE III : MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’INFECTION A « HELICOBACTER PYLORI »
1. Mécanismes de la colonisation
2. Modification de la sécrétion d’hormones gastriques par « Helicobacter pylori »
3. Acidité et « Helicobacter pylori »
CHAPITRE IV : PATHOLOGIES GASTRODUODENALES
1. Expression clinique de l’infection à Helicobacter pylori
2. H. pylori et gastrite
3. H. pylori et dyspepsie
4. H. pylori et reflux gastro-œsophagien
5. H. pylori et ulcères gastriques et duodénaux
6. H. pylori et cancer gastrique
6.1. Historique
6.2. Données épidémiologiques
6.3. Lésions précancéreuses et H. pylori
6.4. Facteurs augmentant le risque carcinogène de H. pyori
6.4.1. Rôle de la souche bactérienne
6.4.2. Rôle de l’hypochlorhydrie
6.4.3. Rôle de la susceptibilité génétique de l’hôte
6.5. Eradication de H. pylori et prévention de l’adénocarcinome gastrique
7. H. pylori et lymphgme du MALT
8. Manifestations extradigestives de l’infection à H. pylori
8.1 Maladies vasculaires
8.2. Maladies dysimmunitaires et affections cutanées
8.3. Madadies du foie
8.4. Carence en fer et infection à H. pylori
CHAPITRE V : DIAGNOSTIC
DEUXIEME PARTIE : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE L’ERADICATION DE HELICOBACTER PYLORI
CHAPITRE I : MOYENS THERAPEUTIQUES UTILISES DANS L’ERADICATION DE HELICOBACTER PYLORI
1. Antibiotiques
1.1. Amoxicilline
1.2. Macrolides
1.3. Nitro-imidazolés
1.4. Autres antibactériens
2. Autres produits
2.1. Bismuth
2.2. Antisécrétoires
2.2.1. Inhibiteurs de la pompe à protons
2.2.1.1. Oméprazole
2.2.1.2. Lansoprazole
2.2.1.3. Pantoprazole
2.2.1.4. Rabéprazole
2.2.1.5. Esoméprazole
2.2.2. Anti-histaminiques H2
CHAPITRE II : INDICATIONS ET MODALITES PRATIQUES DU TRAITEMENT DE L’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI
1. Indications du traitement de l’infection à H. pylori
2. Modalités pratiques du traitement de l’infection à H. pylori
2.1. Monothérapies
2.2. Bithérapies
2.3. Trithérapies
2.4. Quadrithérapies
CHAPITRE III : HELICOBACTER PYLORI CHEZ L’ENFANT
CHAPITRE IV : HELICOBACTER PYLORI CHEZ LE SUJET AGE
1. Prévalence de l’infection chez le sujet âgé
2. Rôle de l’infection à H. pylori dans le vieillissement gastrique
2.1. Hypochlorhydrie
2.2. Gastrite chronique atrophique
2.2.1. Apoptose cellulaire
2.2.2. Stress oxydant
2.3. Ulcérogenèse gastrique
3. Infection à H. pylori et régulation de l’appétit
4. Indications du traitement d’éradication en gériatrie
5. Traitement de l’infection en gériatrie
TROISIEME PARTIE : RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES ET NOUVELLES PERSPECTIVES
CHAPITRE I : RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
1. Etat actuel des résistances de H. pylori aux antibiotiques
2. Détermination de la résistance de H. pylori aux antibiotiques
2.1. Méthodes de détection phénotypiques
2.1.1. Méthode de dilution en milieu gélosé
2.1.2. Méthode de diffusion en milieu gélosé
2.1.3. E-TEST
2.1.4. Difficultés des méthodes phénotypiques
2.2. Méthodes de détection génotypiques et mécanismes de résistance
2.2.1. PCR : généralités
2.2.2. PCR-RELP
2.2.3. PCR-OLA
2.2.4. PCR-LiPA
3. Résistances aux antibiotiques et échec d’éradication de H. pylori
4. Stratégie diagnostique et thérapeutique
4.1. Traitements de première ligne de l’infection à H. pylori
4.2. Contrôle de l’éradication
4.3. Traitements de seconde ligne
CHAPITRE II : NOUVELLES PERSPECTIVES
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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