Soutenance mémoire
MECANISMES LESIONNELS DES TOVB
Le chirurgien au temps de l’abord du pédicule hépatique ou du foie, est dans l’obligation de connaitre les différentes variations anatomiques, non seulement les variations de l’arbre biliaire, mais aussi de la vascularisation porte et artérielle. La non connaissance de ces variations anatomiques, conduit à une mauvaise interprétation de l’image perçue et donc à une errance dont les conséquences peuvent être dramatiques. Pour comprendre l’anatomie du foie et des voies biliaires, il est nécessaire de comprendre d’abord le développement embryologique du foie, de la vésicule biliaire et de l’arbre biliaire.
A- Embryologie:
a- Le foie et l’arbre biliaire : Le développement de l’arbre biliaire commence à partir de la quatrième semaine de gestation (36) , Le foie émerge sous forme d’un épaississement épithélial endodermique juste sous l’ébauche cardiaque. La partie céphalique de cette ébauche forme le futur foie, la partie moyenne forme la vésicule biliaire avec son conduit qui est le canal cystique, quant à la partie caudale elle forme l’ébauche du pancréas. La structure embryonnaire précoce du foie est encore loin de la structure du foie adulte finale. Ce n’est qu’avec la genèse de la veine porte que la forme de l’organe sera définitivement établie. A la fin de la quatrième semaine, un bourgeon se développe sur la surface ventrale de l’intestin entre le sac jaune et une dilatation fusiforme qui est le précurseur gastrique. Ce bourgeon se développe ventralement par rapport au septum transversum (36,37). De ce bourgeon « bourgeon hépatique original », deux bourgeons de cellules
épithéliales solides se développent et créent les lobes droit et gauche du foie, en se développant les hépatocytes sont agencés en cylindre et vont s’organiser en formant un réseau en mailles avec un riche réseau vasculaire (37) . Le futur foie en développement est comme une éponge vasculaire attachée au duodénum par le bourgeon hépatique original, ce dernier deviendra bientôt le précurseur des voies biliaires. Les voies biliaires commencent à naître sous forme d’une solide excroissance qui sort du bourgeon hépatique original, d’où provient un autre bourgeon pour devenir le conduit cystique et la vésicule biliaire (37). À mesure que la voie biliaire se ramifie dans le bourgeon droit et gauche et pénètre dans le futur foie, elle se creuse puis s’organise en canaux formant une seule lumière tapissée par un épithélium. Le même phénomène se produit dans le conduit cystique et enfin dans la vésicule biliaire à environ 3 mois de gestation (36,37). Une migration à travers le bord droit de l’intestin antérieur allonge la voie biliaire vers le mésentère dorsal de la seconde portion du duodénum, où il est associé au conduit pancréatique ventral, qui se développe grâce à la naissance d’un autre bourgeon du bourgeon hépatique principal. Après sa migration, l’extrémité de la voie biliaire traverse le sphincter d’Oddi et l’ampoule de Vater, où elle s’ouvre dans la deuxième partie du duodénum de l’embryon complètement développé. Ainsi la sphère hépato-bilio-pancréatique a une origine embryologique commune, qui est le bourgeon hépatique original.
b- La vascularisation hépatique :
De la 4ème à la 5ème semaine de gestation, le foie en développement se faufile entre les travées d’un réseau capillaire dense qui prend naissance des veines vitellines, ce réseau s’anastomose aussi progressivement avec les veines ombilicales droite et gauche qui distribuent le sang provenant du placenta. Progressivement ce réseau veineux hépatique prend de l’ampleur simultanément avec la croissance du futur foie et recevra la totalité du sang provenant des deux veines ombilicales , en même temps les veines ombilicales post-hépatiques vont régresser, et progressivement des communications se créent entre les veines vitellines droite et gauche , il persiste un réseau de shunt déhiscent et précaire qui contourne le réseau vasculaire hépatique , ce
dernier a un rôle de régulation des pressions (36,37). A la 6ème semaine, la veine ombilicale droite involue, et un remodelage se crée dans les deux veines vitellines qui vont régresser dans certains endroits laissant des shunts se développer d’avantage, c’est la naissance du système porte et le système cave inferieur (36,37) , ces différents changements aboutissant à la naissance des deux systèmes veineux sont illustrés dans la figure ci-dessous (Figure 1 ).
B-Anatomie du foie : Dans cette section nous allons revoir l’anatomie biliaire et vasculaire artérielle du foie, cette description nous aidera par la suite à comprendre les mécanismes lésionnels des TOVB.
1- Anatomie de l’arbre biliaire : L’arbre biliaire assure la fonction vitale de drainer la bile excrétée par l’hépatocyte jusqu’à la lumière duodénale, l’acheminement de cette bile est assuré grâce à un réseau de canalisation qui emprunte le chemin de la veine porte et constitue le troisième élément engainé dans le pédicule Glissonien (38,39). Sur le plan microscopique, les canalicules biliaires vont converger pour former des canaux qui s’abouchent dans des canaux segmentaires qui eux même convergent en canaux sectoriels. Habituellement le foie droit et gauche sont drainés respectivement par un canal hépatique droit et gauche, chaque canal hépatique reçoit les collecteurs de deux secteurs antérieur et postérieur, le segment 1 du foie quand à lui se draine grâce à de nombreux canaux biliaires qui se jettent directement soit dans le canal droit ou gauche près de la convergence de ces deux derniers pour donner naissance au canal hépatique commun (38). Les plaies biliaires intéressent uniquement les voies biliaires extra-hépatiques, c’est pour cette raison que nous détaillons uniquement dans ce rappel anatomique les voies biliaires extra-hépatiques(39). Les différentes variations anatomiques doivent être connues par tous les chirurgiens ; durant chaque chirurgie portant sur l’arbre biliaire, une des variations anatomiques qu’on va décrire peut être rencontrée dont la méconnaissance sera la cause principale d’une lésion de l’arbre biliaire.
a- Le canal hépatique gauche :
Il est formé de la réunion des canaux segmentaires des segments II, III et IV au-dessus du récessus de Rex. Extra-hépatique dans cette portion, il se dirige transversalement dans le hile, de gauche à droite. D’abord au bord supérieur de la branche portale, puis descend pour croiser son bord antérieur et s’unir au canal droit. Il est assez long et sa longueur varie de 1,5 à 3,5 cm (38).
b- Le canal hépatique droit :
Formé de la réunion des deux canaux sectoriels droits (antérieur et postérieur), ce confluent est en règle au-dessus de la branche droite de la veine porte, en position extra-hépatique. Le canal droit est court et vertical et mesurant 0,5 à 2,5 cm (38)
c- La réunion des canaux droit et gauche :
Elle forme la convergence biliaire qui se situe soit en avant de la branche portale droite, soit au niveau de la bifurcation portale, au-dessus et à droite de la bifurcation de l’artère hépatique dont la branche droite croise la face postérieure du canal hépatique commun à son origine(38,39).
L’illustration suivante résume la naissance de la convergence et ses rapports anatomiques (figure 02). hépatique droit court et vertical, et leur réunion forment la convergence biliaire principale.
d- La voie biliaire principale :
Elle prend naissance à partir de la convergence biliaire principale et descend dans le pédicule hépatique en avant et à droite, en arrière du duodénum puis derrière et enfin dans la tête du pancréas. Au cours de ce trajet, elle reçoit le canal cystique constituant le confluent biliaire inférieur. Le canal hépatique commun devient alors le canal cholédoque à partir de cette jonction. La terminaison de la voie biliaire se fait après un court trajet intra-pancréatique au niveau de l’ampoule de Vater où elle rejoint le canal de Wirsung. L’ampoule de Vater qui est ouverte dans le deuxième duodénum au niveau de la grande caroncule comporte un système sphinctérien complexe. Le sphincter d’Oddi entoure l’extrémité des deux canaux et se prolonge sur chaque canal en amont de la paroi duodénale. ce sphincter adhère intimement à la musculeuse duodénale (38,39).
e- La vésicule biliaire :
Elle est logée dans la fossette cystique creusée à la face inférieure du foie entre le segment IV et le segment V. Cette fossette vient en avant échancrer le bord inférieur du foie et aboutit en arrière à l’extrémité droite du hile hépatique. La vésicule biliaire est en général, piriforme à grosse extrémité antérieure, on lui décrit trois portions le fond vésiculaire qui peut déborder le foie en avant si la vésicule est tendue ; le corps de la vésicule dirigé obliquement en haut, en arrière et à gauche vers le hile hépatique et se rétréci progressivement ; le col ou infundibulum vésiculaire, de forme conique et se terminant pour s’aboucher dans le canal cystique. Le col est disposé dans un axe différent du corps vésiculaire formant un angle aigu avec celui-ci. Le canal cystique va du col vésiculaire à la voie biliaire principale. Après un nouveau coude à angle aigu avec le col vésiculaire, il décrit une courbe concave en bas et à droite pour se rapprocher du bord droit de la voie biliaire principale au niveau de la jonction tiers moyen — tiers inférieur (38,39).
f- La vascularisation des voies biliaires et de la vésicule biliaire :
La vascularisation des voies biliaires hilaires est assurée par de fins rameaux artériels issus des branches droite et gauche de l’artère hépatique. Celle de la voie biliaire principale se fait par l’intermédiaire d’artères axiales cheminant le long des bords droit et gauche de la voie biliaire. Ces artères axiales sont elles-mêmes issues de la branche droite de l’artère hépatique moyenne et de l’artère gastroduodénale, constituant un réseau anastomotique entre ces deux artères. Il existe un réseau de suppléance hilaire assurant la vascularisation de la convergence biliaire principale, ce réseau est fait d’un réseau anastomotique intra-hilaire entre la branche droite et gauche de l’artère hépatique (Figure 03).
l’artère hépatique moyenne (branche droite et gauche) et par l’artère gastroduodénale. Donnant naissance à un réseau anastomotique représenté par le plexus péri-choledocien et le plexus hilaire.
Les lésions ischémiques des voies biliaires sont inhabituelles en raison de la disposition en réseau des artères. Mais en cas de lésions biliaire et vasculaire artérielle grave, une ischémie peut intéresser un territoire biliaire et hépatique assez étendue (38,39).
|
Table des matières
INTRODUCTION
II- RAPPELS THEORIQUES
– EPIDEMIOLOGIE GENERALE DES TOVB
– ANATOMIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
AEmbryologie
B-Anatomie du foie
– MECANISMES LESIONNELS DES TOVB
A-Causes liées au chirurgien
B- Conditions liées au patient
C- Facteurs liés au déroulement de l’intervention chirurgicale
D- Les mécanismes de survenue d’un traumatisme opératoire des voies biliaires
– LESIONS ANATOMIQUES ET CLASSIFICATIONS DES TOVB
A- Les lésions anatomiques
B- Les classifications des traumatismes opératoires des voies biliaires
– PREVENTION DES TOVB
A- Sécurité de l’environnement opératoire
B- Adopter la « Critical View of Safety » ou la vue critique de sécurité
C- Vérification en péroopératoire de l’anatomie biliaire
– CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DES TOVB
A- Découverte immédiate « peropératoire »
B- Découverte tardive « postopératoire »
– DEVENIR ET CONSEQUENCES DU TOVB
A- La sténose biliaire
B- L’atrophie hépatique
C- La cholangite et la lithiase intrahépatique
D- Fibrose et cirrhose biliaire secondaire
E- Le cholangiocarcinome
– PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME OPERATOIRE DES VOIES BILIAIRES
A- Prise en charge d’une plaie biliaire reconnue dans les quarante-huit heures
B- Prise en charge d’une plaie biliaire reconnue tardivement
– RESULTATS DE LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES TOVB
A- Les complications immédiates
B- La sténose biliaire après chirurgie de réparation biliaire
– CONSEQUENCES MEDICOLEGALES DES TOVB
A- La nécessité d’un consentement éclairé
B- La divulgation au patient de la survenue du traumatisme
C- La plaie biliaire et les accusations pour faute professionnelle
D- La faute professionnelle
E- Les preuves
F- Les préjudices
G- La loi de santé en Algérie
III- PATIENTS ET METHODES
A- Problématique et objectifs de recherche
B- Protocole d’étude
C- La technique chirurgicale adoptée
D- Déroulement de l’étude et suivi
E- Analyse des données
F- Déclaration de conflit d’interet
IV- RESULTATS
A- Caractéristiques épidémiologique de la population étudiée
B- Etude des traumatismes opératoires des voies biliaires
C- Etude des patients bénéficiant d’une chirurgie de réparation biliaire
D- CAS CLINIQUES
V- DISCUSSION
VI- CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
RESUMES
Télécharger le rapport complet
