Mécanismes de transmission du VIH

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Répartition mondiale de l’infection à VIH

Décrite pour la première fois aux Etats-Unis d’Amérique il y’a une trentaine d’années, l’infection à VIH/SIDA a très vite progressé pour atteindre le reste du monde. En 2016, on estimait à 36,7 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde.
Cela reflète le nombre important et continu de nouvelles infections à VIH (2,1 millions en 2015) et une expansion significative de l’accès au traitement antirétroviral, qui a contribué à réduire la mortalité liée au SIDA, notamment au cours des dernières années.
Contrairement à la prévalence, l’incidence de l’infection au VIH est globalement en baisse depuis 1997.
En effet, selon le rapport de l’ONUSIDA, 1.8 millions de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH en 2016.
Concernant les décès liés au VIH, en 2016, l’ONUSIDA estimait à 1 millions le nombre de PVVIH décédées, portant à plus de 35 millions de personnes l’ensemble des décès depuis le début de la pandémie. L’accès au traitement antirétroviral, a contribué à réduire de manière drastique les décès liés au VIH/sida. Cette réduction du taux de décès est devenue beaucoup plus significative durant ces dernières années avec un nombre de personnes décédées de causes liées au VIH/Sida qui a chuté de 45% depuis le pic de 2005.
En 2016, 1 million de personnes sont décédées de causes liées au sida dans le monde, contre 2 millions en 2005 [55].
D’après les estimations, En juin 2016, 19.5 millions de personnes vivant avec le VIH avaient accès à la thérapie antirétrovirale, contre 15.8 millions en juin 2015 et 7.5 millions en 2010.
Environ 54% de l’ensemble des adultes vivant avec le VIH avaient accès au traitement en 2017. Environ 76% des femmes enceintes vivant avec le VIH avaient accès aux médicaments antirétroviraux pour prévenir la transmission du VIH à leurs bébés en 2016.
Les progrès restent donc insuffisants pour combler le gap, le nombre de nouvelles contaminations excède toujours assez largement le nombre de personnes mises sous traitement ARV et la grande majorité des infections dues au VIH intéresse toujours les pays en développement en général, et ceux de l’Afrique subsaharienne en particulier [55].

En Afrique sub-saharienne

L’épidémie du VIH présente de grandes variations selon les zones géographiques. Les pays d’Afrique Australe et d’Afrique de l’Est constituent l’épicentre de la pandémie dans le monde.
D’après les évaluations de 2016 de l’ONUSIDA/OMS, l’Afrique subsaharienne reste la zone la plus affectée dans le monde avec 25,5 millions de PVVIH soit 69% de la charge mondiale du VIH. On estimait à 36,7 millions le nombre de personnes infectées et 1 million de personnes mortes de causes liées au SIDA au cours de cette même année. Bien que le nombre des nouvelles infections ait été réduit, le nombre total de personnes vivants avec le virus continue d’augmenter [55].
Dans cette région, il y a une féminisation de l’infection à VIH, les jeunes femmes de 15 à 24 ans sont jusqu’à huit fois plus susceptibles d’être infectées par le VIH que les hommes. Les rapports sexuels non protégés avec des partenaires multiples y demeurent le facteur de transmission du VIH le plus important.
L’utilisation de drogues injectables apparaît comme un facteur de plus en plus considérable dans la transmission du VIH en Afrique subsaharienne. Cependant, une baisse d’incidence de plus 50% a été notée dans certains pays tels que le Burkina Faso, le Ghana, la Zambie et le Zimbabwe. Malgré ces progrès, 70% des nouvelles infections de 2014 ont été enregistrées en Afrique subsaharienne, soulignant ainsi la nécessité de renforcer les efforts de prévention du VIH dans la région. Le nombre de décès liés au SIDA a diminué de 34 % de 2000 (1,2 millions) à 2014 (790 000) [55].

Au Sénégal [16,20,27]

La situation du VIH au Sénégal est caractérisée par une épidémie stable avec une séroprévalence faible 0,5%. Elle est basse dans la population générale 0,7% ; selon l’enquête démographique de santé (EDS 5, 2011) et élevée chez les populations clés les plus exposées au risque du VIH comme les PS (18,5% / ENSC 2006), les MSM (21,8% / ELIHoS 2007) et les injecteurs de drogues intraveineuses (9,4% / EDS 5, 2010-2011).
L’analyse des différentes données épidémiologiques permet d’apprécier le caractère hétérogène de l’épidémie tant du point de vue sociodémographique que du point de vue géographique.
La prévalence suivant les régions présente des disparités notables avec des taux en dessous de 1 % pour certaines régions : Dakar (0,4 %) ; Diourbel (0,2 %) ; Saint Louis (0,9 %) ; Thiès (0,3 %) ; Louga (0,1 %) ; Matam (0,3 %) et Kaffrine (0,5 %). Pour les autres régions, la prévalence est supérieure ou égale à 1% : Ziguinchor (1,0 %) ; Tambacounda (1,4 %) ; Kaolack (1,1 %) ; Fatick (1,0 %) ; Kédougou (1,7 %) et Sédhiou (1,1 %). C’est à Kolda que le taux le plus élevé est observé (2,4 %). Selon le sexe, les femmes sont plus infectées que les hommes avec une tendance à la baisse du sexe-ratio passant de 2,25 à 1,6.

Rappel de virologie

Le virus de l’immunodéficience humaine appartient au sous-groupe des lentivirus. Deux stéréotypes sont actuellement connus : le VIH-1 de répartition mondiale et le VIH-2 surtout présent en Afrique de l’ouest [58].
Le VIH-1 est divisé en 3 groupes : M (Majeur), N (New) et O (Outlier). Le groupe M est responsable de la pandémie actuelle, les autres groupes étant rares. Il est subdivisé en sous-types (A, B, C, D, F, G, H, J, K) et souches recombinantes (ROQUEBERT and al, 2009). Le sous-type B est le plus répandu en occident. On le retrouve majoritairement chez les homosexuels et les toxicomanes. En Afrique centrale, tous les sous-types sont représentés. Le sous-type A et la forme recombinante entre les sous-types A et G dite CRF02, sont responsables d’un grand nombre d’infections en Afrique de l’ouest. Les sous-types C et D sont majoritaires en Afrique de l’est et Afrique du sud [66].
Pour le VIH-2, plusieurs sous-types ont été décrits. Seuls les sous-types A (Cap-Vert, Guinée-Bissau, Guinée, Sénégal) et les sous-types B (Cote d’Ivoire, Mali, Burkina-Faso) ont une diffusion épidémique [66].

Structure du virus

Comme pour les autres rétrovirus, on détermine 3 gènes principaux qui constituent la molécule d’ARN du VIH :
• le gène gag code pour les protéines de la capside et du core (p13, p18, p24)
• le gène pol code pour les enzymes transcriptase inverse, intégrase et protéase
• le gène env code pour les protéines d’enveloppe (gp41, gp 120, gp160).
Il existe également d’autres gènes tels que les gènes tat et rev, qui ont un effet révélateur et d’autres moins connus : gènes vif, nef, vpr et vpx.
Au cours de l’évolution, on observe une variabilité génétique des virus, liée en partie aux erreurs que commet la transcriptase inverse au décours de la transcription ARN-ADN. Cette variabilité est également induite par la réponse immune qui peut sélectionner certains types de virus [58].

Cellules cibles du VIH

Pour l’essentiel, les cellules infectées par le VIH doivent exprimer à leur surface la molécule CD4. Le récepteur CD4, en effet, présente une haute affinité pour la molécule gp120.
Outre les lymphocytes TCD4, les monocytes-macrophages, les cellules folliculaires dendritiques, les cellules de Langerhans cutanées et les cellules de la microglie cérébrale qui expriment ce récepteur peuvent aussi être contaminés [58].

Cycle de réplication du virus [58]

Les différentes étapes de ce cycle sont essentielles pour comprendre à la fois la physiopathologie et les traitements que l’on peut opposer à l’infection à VIH.
 Dans un premier temps, le virus doit s’absorber à la surface des cellules portant le récepteur CD4.
 Dans un deuxième temps, la fusion virus-cellule cible se fait avec une pénétration du virus dans la cellule.
 Après pénétration, la transcriptase inverse permet la réplication de l’ARN en ADN proviral, qui s’intègre au génome de la cellule hôte grâce à l’endonucléase virale. La formation du virus est réalisée par la transcription de l’ADN proviral en ARN génomique par l’ARN polymérase de la cellule hôte ; cette synthèse est contrôlée par les gènes tat et rev. L’ARN migre du noyau vers le cytoplasme.
 On observe ensuite une synthèse des protéines virales grâce à des protéases et une encapsidation de l’ARN conduisant à la formation de nouvelles particules virales infectieuses. L’infection à VIH, si elle détermine à terme une immunodépression, induit initialement une réponse immunitaire qui peut transitoirement chez certains sujets, contrôler l’infection au moins pendant un certain temps. Cette réponse immunitaire est :
 humorale et elle est dépistée par l’apparition d’anticorps qui va permettre le diagnostic biologique et sérologique de l’infection à VIH
 cellulaire, représentée par les lymphocytes TCD4 d’une part et surtout par les lymphocytes T cytotoxiques (CD8, CTL) qui représentent l’un des mécanismes principaux de la lutte antirétrovirale.
Une fois installée, le réservoir principal du virus VIH est constitué par les lymphocytes TCD4 qui réalisent l’essentiel de la production virale. Après un certain temps, variable selon les individus, cette production virale devient incontrôlée et conduit à la destruction progressive du système immunitaire.
Cette perte de CD4 est en moyenne de 100 cellules par an. Elle peut être liée à :
 un effet cythopathogène direct du virus
 un effet cytotoxique induit par les lymphocytes CD8
 des phénomènes d’apoptose
 ou à un phénomène de défaut de régénération puisqu’il existe en permanence une destruction des CD4, initialement compensée par un surplus de production.
Outre la perte de CD4, il existe un déficit fonctionnel de ces lymphocytes liés à des troubles du réseau cytokinique.
L’évolution est variable chez les individus, certains vont voir leur CD4 disparaître en quelques années (3 à 5 ans) tandis que d’autres vont voir leur infection évoluer de façon extrêmement chronique, sur plus de 15 ans.

Phase chronique asymptomatique [58]

Dans les suites de la primo-infection, s’installe une phase cliniquement latente d’infection chronique au décours de laquelle l’infection à VIH se poursuit à un rythme variable en fonction des individus. Au plan clinique, l’individu peut être parfaitement asymptomatique avec un examen clinique qui peut être normal. Toutefois, chez la majorité des patients, il existe des adénopathies généralisées, notamment au niveau des régions cervicale et axillaire.

Phase chronique symptomatique [58]

Les manifestations enregistrées au décours de cette période sont le reflet d’une altération du système immunitaire. Ces manifestations sont dites mineures et les plus fréquentes sont :
• les infections cutanées ou muqueuses non spécifiques :
• dermite séborrhéique touchant la face et le cuir chevelu
• candidose linguale, orale, génitale ou périanale
• prurigo
• folliculite
• zona
• prolifération de verrues, condylomes, molluscum contagiosum
• les symptômes constitutionnels :
• sueur nocturne
• fièvre modérée mais persistante
• altération de l’état général avec amaigrissement important.

Phase de sida [58]

En l’absence de traitement antirétroviral ou si ce traitement est inefficace, de façon brutale ou progressivement après avoir présenté des symptômes mineurs, le patient infecté par le VIH développe une pathologie caractéristique de l’immunodépression et définissant le stade de sida maladie. Les pathologies opportunistes définissant le sida sont définies dans la catégorie C de la classification. Les manifestations cliniques du sida peuvent être classées selon l’organe touché ou selon le type d’agent opportuniste. Selon le type d’agent opportuniste, il peut s’agir de :
• Virus : herpès, cytomégalovirus, papovavirus JC
• Bactéries : pyogène, BK, mycobactérie
• Champignons : candida, cryptocoque, histoplasme, coccidie
• Parasites : toxoplasmose, isospora, pneumocystis.

Classifications de l’infection à VIH/Sida [14, 37]

Des classifications clinico-biologiques permettent d’apprécier le niveau d’évolution de l’infection à VIH chez le sujet atteint. Les deux classifications les plus fréquemment utilisées sont :

Classification de l’OMS.

Celle de l’OMS révisée en 2006, qui décrit quatre stades d’évolution de l’infection à VIH. Elle reste la plus utilisée en pratique clinique au Sénégal. (Voir annexe 1)

Classification CDC

Cette classification du CDC « Centers for disease control » des États-Unis d’Amérique a été établi en 1993. (Voir annexe 2)

Aspects paracliniques

Séroconversion [58]

Entre 2 et 12 semaines après une exposition au risque VIH, on peut détecter des anticorps vis à vis du VIH.

Diagnostic sérologique [66]

 Le test de dépistage essentiel est le test ELISA, méthode immuno-enzymatique. Ce test utilise différents types d’antigènes correspondant au VIH-1 et au VIH-2. Ces tests sont extrêmement sensibles mais peuvent manquer de spécificité ; c’est la raison pour laquelle un test de confirmation doit être effectué par la méthode de Western blot.
 Le Western blot dépiste en effet les anticorps produits contre chaque fraction antigénique du virus. Il est considéré comme positif lorsqu’il existe au moins un anticorps dirigé contre la protéine interne du virus (p24), au moins un anticorps dirigé contre une protéine d’enveloppe (gp41, gp110, gp160).

Diagnostic moléculaire [66]

 La RT/PCR quantitative : charge virale
La charge virale désigne la quantification de l’ARN plasmatique du VIH réalisée par PCR temps réel. Celle-ci est exprimée en nombre de copies/ml et en log (base 10). C’est le log10 du nombre de copies/ml qui est utilisé pour évaluer la variation dans le temps de la charge virale. Une variation supérieure ou égale à 0,5 est significative. La charge virale est définie en mesurant la concentration d’ARN virale dans le sang.
 La RT/PCR qualitative
La transcription inverse est un processus dans lequel l’ARN monocaténaire est transcrit en ADN complémentaire (ADNc). Le couplage de la PCR à une étape de la transcription inverse constitue la RT/PCR. Elle est une technique qualitative adaptée à l’étude directe des génomes viraux et des ARNm présents dans le plasma. Une autre technique, la PCR/ADN/VIH permet la détection de l’ADN proviral intégré au génome cellulaire.

Suivi biologique [58]

Outre la confirmation de la sérologie VIH par deux prélèvements, deux Elisa et un Western blot, le suivi biologique comportera un certain nombre de bilan.
 Comme bilan initial, on aura :
• un hémogramme à la recherche de thrombopénie, une numération des lymphocytes CD4 pour apprécier l’état immunitaire
• un bilan hépatique
• une recherche des sérologies des infections opportunistes les plus fréquentes (toxoplasmose, cytomégalovirus)
• une recherche des sérologies des infections transmises par le sang ou par voie sexuelle (syphilis, hépatite B et C)
• une intradermoréaction à la tuberculine qui permet d’explorer l’exposition au risque tuberculeux et qui permet également de tester l’immunité cellulaire
• une radiographie du thorax
• une charge virale.
 Par la suite, on réalisera tous les trois mois ou six mois un contrôle de l’hémogramme, des lymphocytes TCD4 et de la charge virale.

Traitement de l’infection à VIH

Objectifs principaux

L’objectif premier du traitement de l’infection à VIH/sida est de réduire le plus possible la charge virale qui doit devenir indétectable. Plus la charge virale est faible, meilleur est le pronostic de la maladie.
Le deuxième objectif est de maintenir le taux de lymphocytes CD4 au-dessus de 500 éléments/mm3 de sang, taux nécessaire pour une immunité optimale.
Le troisième objectif est l’amélioration de la qualité de vie, l’accroissement de la survie et la rupture de la chaîne de transmission.

Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature
I-Rappel de l’infection à VIH
I-1-Définition et historique
I-2- Épidémiologie :
I-2-1-Répartition mondiale de l’infection à VIH
I-2-2-En Afrique sub-saharienne
I-2-3-Au Sénégal .
I-3-Rappel de virologie
I-3-1-Structure du virus
I-3-2-Cellules cibles du VIH
I-3-3-Cycle de réplication du virus
I-3-4-Physiopathologie
I-5-Aspects cliniques
I-5-1-Primo-infection à VIH
I-5-2-Phase chronique asymptomatique
I-5-3-Phase chronique symptomatique
I-5-4-Phase de sida
I-5-5-Classifications de l’infection à VIH/Sida
a) Classification de l’OMS
b) Classification CDC
I-6-Aspects paracliniques
I-6-1-Séroconversion
I-6-2-Diagnostic sérologique
1-6-3-Diagnostic moléculaire
I-6-4-Suivi biologique
I-7-Traitement de l’infection à VIH
I-7-1-Objectifs principaux
I-7-2-Traitement antirétroviral
a) Moyens
b) Indications
c) Evolution sous traitement
d) Effets secondaires
I-7-3-Prise en charge infections opportunistes
I-7-4-Prise en charge psychosociale
I-7-5-Prise en charge nutritionnelle
I-7-6-Prise en charge vaccinale
I-8-Prévention
I-8-1-Mesures générales
I-8-2- Prévention de la transmission mère-enfant
II-Transmission de la mère à l’enfant
II-1-Définition
II-2-Epidémiologie de la transmission mère enfant
II-3-Structure et rôle du placenta dans la TME du VIH
II-3-1-Structure du placenta
II-3-2-Sélection de variants viraux
II-3-3-Mécanismes de transmission du VIH
II-4-Autres facteurs influençant la transmission mère enfant
II-4-1-Facteurs liés au VIH
II-4-2-Facteurs obstétricaux et maternels
II-4-3-Facteurs fœtaux et néonataux
II-4-4-Facteurs liés à l’allaitement
III-Prévention de la transmission de la mère à l’enfant du VIH (PTME)
III-1-Avant la grossesse
III-2-Pendant la grossesse
III-2-1-Dépistage
III-2-2-Consultations prénatales
III-2-3-prescriptions des ARV chez la femme enceinte séropositive
III-3-Pendant l’accouchement
III-4-Suivi post partum
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-Cadre d’étude
I-1-Cartographie du Sénégal
I-2-Démographie
I-3-Répartition des structures sanitaires au Sénégal
I-4-Etat des lieux de la PTME au Sénégal
II-Méthodologie
II-1-Type et période d’étude
II-2-Population d’étude
II-3-Critères d’inclusion
II-4-Critères de non inclusion
II-5-Variables recueillies
II-6-Saisie et exploitation des données
II-7-Contraintes
III-Résultats
III-1-Etude descriptive
III-1-1-Répartition de la population selon la région d’origine
III-1-2-Répartitition selon le site de recrutement
III-1-3-Répartition selon le profil sérologique de la mère
III-1-4-Répartition selon le schéma thérapeutique de la mère
III-1-5- Répartition des enfants nés de mères séropositives selon le sexe
III-1-6- Répartition des enfants nés de mères séropositives selon l’âge de réalisation de la PCR (en semaines)
III-1-7- Répartition selon l’administration ou non de prophylaxie chez les enfants nés de mères séropositives
III-1-8- Répartition selon le schéma prophylactique des enfants nés de mères séropositives
III-1-9-Répartition des enfants nés de mères séropositives selon le mode d’alimentation
III-1-10-Répartition selon le type de prélèvement PCR
III-1-11-Répartition selon le résultat des PCR des nouveau-nés
III-2-Etude analytique : Facteurs associés à la transmission verticale
IV-Discussion
IV-1-Paramètres de la mère
IV-1-1-Régions de recrutement des mères
IV-1-2-Profil sérologique de la mère
IV-1-3-Prophylaxie de la mère
IV-2-Paramètres des enfants
IV-2-1-Sexe
IV-2-2-Age de réalisation de la première PCR
IV-2-3-Type de PCR
IV-2-4-Résultats PCR
IV-2-5-Prophylaxie enfant
IV-2-6-Mode d’alimentation
IV-3-Facteurs associés à la transmission verticale du VIH
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE

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