MECANISMES DE SURVENUE DU TROU MACULAIRE DANS LA MALADIE DE BEHÇET

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La sclérocornée

Elle est formée par la sclérotique et la cornée
 la sclérotique est un tissu conjonctif fibreux et inextensible qui représente les 4 /5 postérieur du globe.
 la cornée est une membrane sphéro-cylindrique transparente avasculaire, enchâssée en verre de montre à la partie antérieure de la sclère.
o Son épaisseur est de 0,5 mm au centre et d’1 mm en périphérie.
o Son diamètre moyen est de 11 à 12 mm.

Contenu [13]

L’humeur aqueuse

C’est un liquide incolore, limpide, transparent constamment renouvelé au niveau du segment antérieur de l’oeil. Il provient de la filtration des vaisseaux de l’iris et des procès ciliaires et passe de la chambre postérieure vers la chambre antérieure à travers la pupille. Il reste sous tension, avant d’être résorbé par le canal de Schlemm.
Son rôle est surtout nourricier, réparateur, et régulateur de la pression intraoculaire.

Le corps vitré (ou le vitré)

Tissu conjonctif transparent, avasculaire, le vitré est de consistance gélatineuse chez le sujet jeune, puis il se liquéfie avec l’âge. Constitué à 98% d’eau, le vitré remplit les 2/3 du volume de l’oeil, entre le cristallin et la rétine. Le corps vitré contribue au maintien de la forme du globe oculaire ; par son élasticité, il absorbe les chocs.

Le cristallin

Le cristallin a la forme d’une lentille biconvexe aplatie d’avant en arrière. Il présente une face antérieure et une face postérieure qui sont reliées par un équateur, et chacune de ses faces est centrée par un pôle.

RAPPELS SUR LA MALADIE DE BEHÇET

Prévalence

La maladie de Behçet a une répartition quasiment ubiquitaire avec, toutefois, une distribution géographique singulière. Sa prévalence est maximale dans les pays du bassin méditerranéen et l’Asie, notamment le long de l’ancienne route de la soie allant du bassin méditerranéen à l’Extrême-Orient, incluant notamment l’Irak, le Japon et, surtout, la Turquie, où la prévalence est estimée entre un pour 10 000 et un pour 1 000 habitants [15].

Etiopathogenie [16]

L’étiologie de la maladie de Behçet reste inconnue à ce jour. L’hypothèse la plus retenue est celle d’une réponse inflammatoire importante induite par un agent infectieux chez un hôte génétiquement prédisposé.

Facteurs génétiques

La susceptibilité à la maladie a été fortement associée à un polymorphisme du gène HLA-B et plus particulièrement le HLA-B*51 [16, 17]. D’autres gènes conférant une prédisposition génétique à la maladie de Beh¸cet ont été étudiés : MHC-Class-I-Chain related A (MICA) et MHC-Class-I-Chain related B (MICB) situés sur le chromosome 6 [16, 18].

Facteurs environnementaux [17]

Des facteurs environnementaux en rapport avec une infection virale ou bactérienne ont été rapportés chez les patients ayant une maladie de Behçet. Les protéines de choc thermique (Heat Shok Protein-65 [HSP-65]) étaient isolées chez ces patients.

Facteurs immunologiques

Plusieurs anomalies des cellules du système immunitaires interviennent dans l’immunopathologie de la maladie de Behçet, avec une réponse lymphocytaire de type Th1 majoritaire. D’autres anomalies ont été rapportées telle qu’une diminution du rapport CD4+ /CD8+ [16, 19], une augmentation des complexes immuns circulants [19, 20], une augmentation du chimiotactisme et de l’activité de phagocytose des polynucléaires neutrophiles avec une production accrue de superoxyde, une altération des cellules endothéliales avec présence d’anticorps spécifiques [20]. Des déficits en proteines S, C et en facteurs V Leiden [21] ont été également mis en évidence ainsi que la présence d’anticorps anticardiolipines [22].

Facteurs Individuels [23, 24]

La maladie de Behçet concerne typiquement l’adulte jeune entre la deuxième et la quatrième décennie avec par ailleurs une prépondérance et une plus grande sévérité masculine observées dans le pourtour méditerranéen. Elle est plus rare chez les enfants, où l’atteinte oculaire est moins fréquente et où un antécédent familial de maladie de Behçet est plus souvent retrouvé.

Histopathologie

La lésion histopathologique de base de la maladie de Behcet est une vasculite occlusive non granulomateuse [25]. L’atteinte des gros vaisseaux est caractérisée par la présence d’un infiltrat inflammatoire dense, fait surtout de lymphocyte TCD4+, intéressant toute la tunique pariétale des veines et des artères [26].

MECANISMES DE SURVENUE DU TROU MACULAIRE DANS LA MALADIE DE BEHÇET

La physiopathologie du trou maculaire est multifactorielle ; l’inflammation de l’uvée liée à la maladie de Behçet se propage au vitré et à la rétine. Elle modifie l’interface vitréo-rétinienne aboutissant à des tractions vitréo-rétiniennes et crée une prolifération cellulaire au niveau de la limitante interne entraînant la rétraction de celle-ci. En plus la maculopathie ischémique et/ou oedémateuse secondaire à la vascularite occlusive fragilise le tissu rétinien et entraîne la formation du trou de pleine épaisseur [30]. Ce dernier peut aussi être secondaire à un décollement brutal du vitré postérieur lorsque l’inflammation du vitré est très importante [31].

ETUDE CLINIQUE

Circonstances de découverte

Les circonstances de découverte se font souvent devant une aphtose buccale et /ou génitale, une baisse de l’acuité visuelle, une sensation de brouillard visuel souvent accompagnés de douleur et de rougeur, une pseudofolliculite ou encore un érythème noueux.

Interrogatoire

Il précisera :
 l’âge, le sexe, l’origine ethnique et géographique
 le mode de vie et une notion d’exposition à un risque particulier
 les signes fonctionnels : sensation de brouillard visuel, douleur, rougeur, photophobie, myodésopsie et photopsie.
 les antécédents personnels :
o ophtalmologiques : poussées antérieures d’uvéite antérieure et /ou postérieure en précisant le caractère uni ou bilatéral
o médicaux dermatologiques : aphtose buccale et /ou génitale, pseudofolliculite nécrotique, érythème noueux.
o chirurgicaux : cataracte, chirurgie vitréo-rétinienne, photocoagulation au laser.
 les antécédents familiaux : existence de la maladie de Behçet chez la fratrie ou les parents.
 une notion de traitement en cours : colchicine, immunosuppresseurs, corticoïdes, antiagrégants plaquettaires, antiglaucomateux .

Examen physique

Signes oculaires

 Atteintes du segment antérieur
L’uvéite survient dans 60 à 80 % des cas, en moyenne quatre ans après le début des manifestations systémiques de la maladie, notamment l’aphtose buccale [32, 33]. Elle peut toutefois être inaugurale, restant isolée pendant quelques années (10 à 20%) [2, 33]. Bien qu’étant rarement la première manifestation, l’uvéite est fréquemment l’atteinte conduisant au diagnostic de la maladie de Behçet [16, 34, 35].
L’uvéite antérieure isolée est rare, survenant environ dans 10% des cas [9, 34]. Elle est toujours non granulomateuse, et peut être uni ou bilatérale. L’examen à la lampe à fente révèle un cercle périkératique, un tyndall inflammatoire cellulaire et protéique et des précipités rétrocornéens très fins poussiéreux.
L’aspect classique d’uvéite à hypopion stérile est retrouvé dans 12 à 30% des cas de Behçet oculaire [36, 37]. La fugacité est l’une des caractéristiques de l’hypopion, qui disparaît sous traitement ou même spontanément en quelques jours [38].
 Atteintes du segment postérieur
Une hyalite d’intensité variable est fréquente, retrouvée dans 85 à 90% des cas [9, 39]. Elle est habituellement diffuse, avec infiltration cellulaire et protéique de l’ensemble du vitré.
Des précipités vitréens sont observés chez 30% des patients et tendent à s’accumuler le long de la limite postérieure de la base du vitré, donnant l’aspect d’un collier de perles, mais ils peuvent également être disséminés à la surface de la rétine périphérique inférieure. Ces précipités, à différencier des oeufs de fourmis, sont considérés par certains auteurs comme spécifiques de la maladie de Behcet. [37, 38]
C’est un signe important à rechercher devant toute uvéite antérieure aigue avec ou sans hypopion qui permet de différencier l’uvéite de la maladie de Behçet de celle associée à l’antigène HLA-B27.
La vasculite occlusive et oedemateuse est retrouvée chez plus de 90% des patients, conditionnant dans une large mesure le pronostic fonctionnel visuel. Elle se présente sous forme de manchons blancs duveteux ou secs segmentaires ou plus fréquemment diffus entourant des vaisseaux de calibre irrégulier. Elle peut toucher les vaisseaux de tous les calibres et plus particulièrement les veines. [9, 34, 36]
Des vaisseaux déshabités blancs et une atrophie optique sont observés au stade ultime de la maladie et témoignent de poussées antérieures itératives. [9, 16, 38]
Des foyers de rétinite sont retrouvés dans plus de 50% des cas. [37]

Signes extraoculaires [16, 21, 34]

La maladie de Behcet est caractérisée par une vascularite occlusive pouvant intéresser plusieurs organes. L’aphtose bipolaire (buccale et génitale), les manifestations cutanées et ostéoarticulaires sont de loin les plus fréquentes. Ces atteintes sont :
 digestives : aphtose buccale, douleurs abdominales, diarrhées, nausées, vomissements, hémorragies digestives
 cutanées : pseudofolliculite, érythème noueux, nodules acnéiformes, hyperréactivité cutanée aspécifique
 ostéo-articulaires : arthrite, sacro-iléite, myosite
 neurologiques : méningite, méningo-encéphalite, thrombose veineuse cérébrale
 vasculaire :anévrysme, thromboses artérielles, thrombophlébites superficielles
 rénales : amylose de type AA, glomérulonéphrite, néphrite interstitielle
 cardiovasculaires : péricardite, myocardite, trouble du rythme, valulopathies.
 Urogénitales : aphtose génitale, orchi-épididymite
 des phénomènes pattergiques.

Examens complémentaires

Test pathergique

Elle consiste à effectuer une piqûre à la face antérieure de l’avant-bras sur une zone avasculaire, à l’aide d’une aiguille stérile. Ce test fait partie des critères cutanés cliniques de classification ; il correspond à la provocation d’une réaction d’hypersensibilité non spécifique, aseptique, variant d’une induration érythémateuse à une formation pustuleuse suite à un traumatisme minime. [15].

Biologiques

Aucun examen biologique n’est spécifique de la maladie de Behçet. Un syndrome inflammatoire biologique est fréquemment retrouvé au cours des fortes poussées évolutives de la maladie (vitesse de sédimentation, CRP, alpha-globulines augmentées, hypergammaglobulinémie polyclonale…) [15].
Le typage HLA-B51 est fréquemment retrouvé dans les formes oculaires (64 % versus 14,3 % en l’absence d’atteinte oculaire) [40]. Il pourrait avoir une valeur d’orientation étiologique, notamment devant une uvéite isolée sans autre élément diagnostique.

Angiographie en fluorescence

Elle permet de faire le bilan de l’atteinte rétinienne. C’est un examen clé pour l’évaluation des atteintes maculaire et papillaire, des complications vasculaires rétiniennes occlusives et de la néovascularisation. Elle permet notamment de trouver des anomalies oculaires infracliniques, observées dans 12 % des cas de maladie de Behçet [41].
La vasculite rétinienne se traduit par un élargissement apparent du calibre vasculaire associé à une rétention du colorant au niveau de la paroi vasculaire et à une diffusion du colorant aux temps tardifs [42].
En cas de trou maculaire, elle peut visualiser une hyperfluorescence centrale qui augmente progressivement d’intensité puis diminue aux temps tardifs, témoignant d’un effet fenêtre [43].

La tomographie en cohérence optique maculaire

Elle présente un intérêt majeur pour la surveillance de la survenue de complications maculaires de type oedème maculaire cystoïde, membrane épirétinienne ou trou maculaire [15]. Elle visualise le trou maculaire et détermine le stade d’évolution.

Evolution et complications

L’oedeme maculaire cystoide ou non cystoide apparaît dans 20 à 75% des cas et conditionne le pronostic visuel à long terme [9]. Il peut disparaître en cas de traitement approprié ou évoluer vers la dégénérescence microkystique ou aboutir à la formation d’un trou maculaire, le plus souvent lamellaire [44].
Le stade 1 de la classification de Gass correspond à ce que l’on dénomme sous le terme de « syndrome de menace de trou maculaire », traduction du terme anglo-saxon « impending macular hole ». Il correspond à des modifications biologiques et à une contraction du cortex vitréen prémaculaire qui exerce des forces de traction d’abord antéropostérieures. Ces forces de traction provoquent un décollement fovéolaire localisé (stade 1A) ou plus étendu (stade 1B) responsable cliniquement de la disparition de la dépression fovéolaire normale.
Il est habituellement observé chez les patients dont le premier oeil a déjà présenté un trou maculaire, l’apparition de signes fonctionnels sur le deuxième oeil amenant le patient à consulter de façon précoce.
Le patient présente un syndrome fonctionnel maculaire en général discret, associant une baisse toujours modérée de l’acuité visuelle, rarement en dessous de 6/10ème, des métamorphopsies et un scotome positif central ou paracentral, qui sont en règle minimes et ne sont pas toujours retrouvés sur la grille d’Amsler. L’acuité visuelle de près est peu modifiée. Une baisse d’acuité visuelle plus importante surtout de près doit faire suspecter un trou maculaire déjà constitué. L’examen biomicroscopique retrouve des modifications maculaires évocatrices, associant une atténuation ou une disparition de la dépression fovéolaire normale qui correspond au décollement fovéolaire, et la présence d’une tache ou d’un anneau jaunâtre. L’aspect de tache jaunâtre correspond au stade 1A de la classification de Gass : elle se présente sous la forme d’une tache jaunâtre fovéolaire de 250 à 300 microns de diamètre, secondaire aux modifications de répartition du pigment xanthophylle engendrées par le décollement fovéolaire localisé. L’élargissement de la tache jaunâtre aboutit à un aspect d’anneau jaunâtre de plus grande dimension, correspondant à un décollement fovéolaire plus étendu (stade 1B) [43].
Dans le stade 2 (trou maculaire débutant), les signes fonctionnels au stade 2 sont similaires à ceux du stade 1, plus marqués tout en restant modérés et même à ce stade l’acuité visuelle de près reste souvent conservée ; elle est d’autant plus volontiers conservée s’il s’agit d’un trou excentré plutôt que d’un trou central.
A l’examen biomicroscopique, la déhiscence apparaît le plus souvent de façon excentrée sur un bord de l’anneau jaunâtre. Sa mise en évidence aux stades de début est difficile même avec un examen biomicroscopique fin. Elle s’étend ensuite progressivement en croissant ou en fer à cheval pour aboutir à la constitution d’un trou à opercule correspondant au stade 3. L’absence de décollement postérieur du vitré reste un signe biomicroscopique essentiel [43].
Le Stade 3 (trou maculaire constitué) correspond à l’aspect typique de trou maculaire. Il existe à ce stade une baisse d’acuité visuelle de loin et de près sévères, avec une acuité visuelle moyenne de 1/10ème dans la littérature.
A la biomicroscopie, le trou maculaire se présente sous la forme d’une déhiscence ronde d’un diamètre habituel de 500 microns (200 à 800 microns), centrale ou légèrement excentré. Les bords du trou sont nets, épaissis par une dégénérescence microkystique ; le trou est habituellement entouré d’un petit halo de soulèvement rétinien mesurant environ 1 diamètre papillaire. Le fond du trou est de coloration rouge orangé, et le contraste avec la rétine avoisinante est renforcé par la coloration grisâtre du halo de décollement [43].

Diagnostic différentiel [42]

Le diagnostic différentiel de l’uvéite associée à la maladie de Behçet peut se poser en cas d’atteinte antérieure, avec une uvéite antérieure aigue associée à l’antigène HLAB-27 ou une leucémie aigüe lymphoblastique. La sarcoïdose, la tuberculose, l’uvéite herpétique et la syphilis donnent généralement une atteinte antérieure granulomateuse. L’atteinte postérieure peut être confondue avec la sarcoïdose, le lupus, la syphilis, la tuberculose ou avec une maladie de Birdshot au stade de début. La rétinite nécrosante extensive pose le diagnostic différentiel avec une infection virale.

Corticothérapie locale

Les corticoïdes topiques constituent le traitement essentiel de l’uvéite antérieure [9]. Les préparations les plus efficaces sont à base de dexaméthasone ou d’acétate de prednisolone, qui ont l’activité anti-inflammatoire la plus forte.
Un traitement mydriatique/cycloplégique topique est associé pour prévenir ou faire céder les synéchies irido- cristalliniennes et mettre l’oeil au repos [42].

Corticothérapie générale [42]

La corticothérapie systémique permet de juguler rapidement les manifestations inflammatoires oculaires en attendant l’action des immunosuppresseurs, qui doivent être systématiquement associés. La corticothérapie par voie orale doit être débutée à la dose de 1 à 1,5 mg/kg par jour de prednisone, qui est le corticoïde de référence et dont la biodisponibilité serait meilleure que celle de la prednisolone. Cette corticothérapie orale doit être précédée par des bolus intraveineux de 1g de méthylprednisolone, trois jours de suite lorsqu’il existe des signes de gravité : hyalite majeure, rétinite maculaire, vasculite rétinienne occlusive, neuropathie optique.

Les immunosuppresseurs

L’utilisation plus extensive et plus rationnelle des immunosuppresseurs dans le traitement de l’uvéite associée à la maladie de Behçet constitue probablement la raison majeure de l’amélioration du pronostic visuel entre les années 1980 et 1990-2000 [51].
Vu leur délai d’action, ils ne peuvent pas être prescrits en monothérapie d’emblée. Ils doivent être associés à la corticothérapie permettant de réduire les doses de celle-ci. Ils facilitent également le sevrage cortisonique, limitant ainsi les effets secondaires de la corticothérapie [42].
 Azathioprine: Imurel®
C’est un antimétabolite qui a un effet cytostatique sur les cellules en division. La dose d’attaque habituelle est de 2,5 mg/kg par jour et ne doit pas excéder 3 mg/kg par jour [42].
L’azathioprine a démontré son efficacité dans le traitement de l’atteinte oculaire de la maladie de Beh¸cet. Elle est efficace dans le contrôle de l’inflammation intraoculaire, la préservation de l’acuité visuelle et la prévention de la survenue ou de la progression de l’atteinte oculaire. Elle permet d’améliorer le pronostic visuel à long terme, à condition d’être utilisée précocement [52, 53].
Il a également un effet bénéfique sur l’aphtose buccale, l’aphtose génitale, les manifestations articulaires ainsi que sur les récidives de la thrombophlébite [16].
 Cyclosporine A (Sandimmun®)
La posologie initiale recommandée est de 2 à 5 mg/kg par jour en deux prises. Cette dose est maintenue jusqu’à l’obtention d’un contrôle durable de l’inflammation sous une faible dose de corticoïdes. Il est alors impératif que la diminution des doses de cyclosporine soit très progressive (10 % de la dose tous les deux à trois mois) jusqu’à l’arrêt pour éviter tout effet rebond de l’inflammation [42].
La cyclosporine A a démontré son efficacité dans le traitement de l’atteinte oculaire associée à la maladie de Beh¸cet. Elle permet une amélioration rapide et significative de l’acuité visuelle, réduit la sévérité des poussées et diminue les recurrences [54, 55].
La cyclosporine A serait plus efficace que le cyclophosphamide à la phase initiale de la maladie et dans la prévention des récidives des poussées d’uvéite qu’elle réduirait d’environ 70 % [56].
L’association de la cyclosporine A 2 à 5 mg/kg par jour à la prednisone à faible doses donne une bonne réponse et une toxicité moindre. Ce traitement aurait également un effet bénéfique sur les lésions cutanées, muqueuses, ORL et sur les thrombophlebitis [57, 58].
La combinaison de l’azathioprine et de la cyclosporine A, d’emblée ou en seconde intention, est efficace [59].
 Autres immunosuppresseurs conventionnels
Ils ont une place moins importante dans le traitement de l’atteinte oculaire de la maladie de Behçet du fait de leur toxicité ou de l’absence d’efficacité évidente dans les atteintes oculaires sévères [16]:
 tacrolimus ou FK506 (Prograf®) ;
 autres antimétabolites : méthotrexate, mycophénolate mofetil (Cellcept®)
 agents alkylants : cyclophosphamide (Endoxan®) qui ne doit quasiment plus être utilisé dans le traitement de l’atteinte oculaire associée à la maladie de Behçet; chlorambucil (Chloraminophène®).
 le thalidomide : son intérêt dans la maladie de Behçet dérive de ses propriétés immunomodulatrices, anti-inflammatoires et antiangiogéniques.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES DE L’OEIL
I.1. Contenant
I.1.1. La sclérocornée
I.1.2. L’uvée
I.1.3. La rétine
I.2. Contenu [13]
I.2.1. L’humeur aqueuse
I.2.2. Le corps vitré (ou le vitré)
I.2.3. Le cristallin
II. RAPPELS SUR LA MALADIE DE BEHÇET
II.1. Prévalence
II.2. Etiopathogenie
II.2.1. Facteurs génétiques
II.2.2. Facteurs environnementaux
II.2.3. Facteurs immunologiques
II.2.4. Facteurs Individuels
II.2.5. Histopathologie
III. PHYSIOPATHOLOGIE DU TROU MACULAIRE
IV. MECANISMES DE SURVENUE DU TROU MACULAIRE DANS LA MALADIE DE BEHÇET
V. ETUDE CLINIQUE
V.1. Circonstances de découverte
V.2. Interrogatoire
V.3. Examen physique
V.3.1. Signes oculaires
V.3.2. Signes extraoculaires
V.4. Examens complémentaires
V.4.1. Test pathergique
V.4.2. Biologiques
V.4.3. Angiographie à la fluoresceine
V.4.4. La tomographie en cohérence optique maculaire
V.4.5. Echographie en mode B
V.5. Evolution et complications
VI. DIAGNOSTIC
VI.1. Diagnostic positif
VI.2. Diagnostic différentiel
VII. TRAITEMENT
VII.1. Buts
VII.2.1. Médicaux
VII.2.1.1. Corticothérapie locale
VII.2.1.2. Corticothérapie générale
VII.2.1.3. Les immunosuppresseurs
VII.2.2. Chirurgicaux
VII.3. Recommandations thérapeutiques pratiques
DEUXIEME PARTIE
I. I-OBSERVATION
II. DISCUSSION
II.1. Données épidémiologiques
II.2. Données cliniques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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