Mécanismes de sensibilisation des nocicepteurs et genèse de la douleur 

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Contrôles neurochimigues

Ils interviennent sur la sécrétion de glutamate et de la SP. Ces contrôles agissent par: [91 J
• Diminution de la libération des neuropeptides et des monoanunes « sérotonine, noradrénaline », mises en jeu par les structures supraspinales.
• Inhibition de la transmission nociceptive dans la come postérieure;
Les Enképhalines (leucine enképhaline et méthionine enképhaline ou metenképhaline) sont des neuropeptides endogènes ayant une activité analgésique de courte durée (destruction rapide par les enképhalinases), capable de se lier aux récepteurs centraux de la morphine entraînant une analgésie. [67]
Les ligands endogènes morphiniques interviennent dans le contrôle de la douleur au niveau la come dorsale de la moelle épinière, où on note un blocage de type présynaptique, par la met-enképhaline des messages douloureux véhiculés par les fibres sensitives de petit diamètre, dont le neurotransmetteur est la substance P et qui s’exercerait particulièrement au niveau de la substance gélatineuse de Rolando [91 J. Cette action enképhalinergique inhibitrice, semble modulée par des afTérences sérotoninergique dont la stimulation provoque une analgésie.
D’autre contrôles (a- noradrénergiques et Gaba-ergiques) supra-spinaux de la transmission des messages douloureux, pourraient s’exercer. C’est au niveau des noyaux du raphé et la substance grise péri-acqueducale (S.G.P.A) que s’effectue l’organ isation des contrôles noradrénergiques et sérotoninergiques descendants. [88]

Contrôle inhibiteur diffus induit par une stimulation nociceptive

C’est le contrôle supra-spinal le plus admis. Ce contrôle explique que des neurones de la corne dorsale soient puissamment inhibés par une stimulation nociceptive appliquée à distance de leur champ récepteur.
Une stimulation douloureuse importante provenant d’un niveau métamérique donné entraîne une inhibition de tous les autres étages et de la come dorsale comme si le cerveau ne pouvait détecter 2 images douloureuses à la fois.
Ainsi la stimulation la plus forte apparaî~ les autres stimulations sont éteintes par cc rétrocontrôle, une douleur en masque une autre. [91]

EVALUATION DE METHODES DE MESURE

Evaluation de la douleur

La douleur est par définition un phénomène subjectif: le malade est le véritable expert oujuge pour apprécier l’intensité de sa douleur. [14)
La nature individuelle de la douleur justifie un abord clinique basé sur une évaluation globale du malade et pas uniquement de la maladie. Différents niveaux d’évaluation sont à considérer: [14,15]
./ Diagnostic des causes de la douleur;
./ Mécanisme de la douleur « nociceotif, neurogéne et psychogène»
./ Intensité de la douleur perçue
./ Impact de la douleur sur la qualité de la vie et les capacités fonctionnelles
./ Contexte psychologique et socio-familial
La notion d’évaluation de la douleur est souvent réduite à la seule évaluation de son intensité. Il s’agit d’une variable essentielle pour la décision thérapeutique, mais ce n’est pas la seule. Il est capital de réaliser une évaluation globale de la symptomatologie douloureuse. [14,95J
Disposer d’une méthode standardisée d’évaluation de la douleur présente de nombreux avantages pour la pratique quotidienne, notamment pour mieux: [91]
,. Identifier les malades présentant une douleur ;
~ Faciliter les prises de décisions de traitements analgésiques;
,. Contrôler J’efficacité des traitements mis en œuvre ;
,. Améliorer Ja communication entre le malade et les différents partenaires de soins;
, Améliorer la relation médecin-malade;

méthodes de mesure

Les méthodologies proposées visent à standardiser les conditions de recueil de la description de la douleur par le malade. Le but est d’objectiver, c’est-à-dire de rendre « visible» un phénomène subjectif.
Dans certains contextes cliniques, le rapport verbale n’est pas possible « jeune enfant, personnes âgées aneints de troubles cognitifs ». L’évaluation peut alors se fonder sur les manifestations comportementales observables. [14]
Trois échelles apprécient l’intensité de la douleur ou son soulagement [14,15]. Ces échelles répondent à trois qualités métrologiques « validité, fidélité et sensibilité»

PRISE EN CHARGE DES DOULEURS ET OPTIONS THERAPEUTIQUES

La pnse en charge de la douleur est l’objet d’une véritable révolution médicale depuis une vingtaine d’années. Avec, en particulier, la mise en oeuvre des plans de lutte contre la douleur. [95]
Le traitement de la douleur tient une place importante dans la pnse en charge des maladies et l’espoir vient des molécules interférant de plus en plus précisément avec les récepteurs des médiateurs de la douleur, ces molécules doivent être utilisées en limitant les associations responsables des effets indésirables.
A chaque mecamsme de la douleur correspondent des stratégies thérapeutiques différentes [117]. La meilleure connaissance des mécanismes douloureux offre différentes perspectives [9,38].
La douleur doit être combanue selon une stratégie souple, qui doit être expliquée et partagée avec le patient et son entourage. Il faut faire également une large place aux thérapies non médicamenteuses, notamment rééducatives et psychologiques.
• Douleurs psychogènes
La prise en charge de ce type de douleur repose sur :
o La reconnaissance par le praticien de la plainte du malade;
o La confiance du patient vis-à-vis du praticien;
o La qualité de l’explication apportée au malade;
La prise en charge des douleurs psychologiques doit être associée a des traitements anxiolytiques ou antidépresseurs.
• Douleurs neuropathiqucs
Les douleurs neuropathiques d’une majorité de patients peuvent être contrôlées par une stimulation du cortex moteur utilisant des électrodes implantées chirurgicalement. La stimulation magnétique transcranienne répétitive «SMTr» du cortex pennet également d’obtenir des effets antalgiques.
Nous rapportons le cas d’une femme chez qui la douleur périphérique résistant aux médicaments fut contrôlée pendant 16 molS par des séances menstruelles de « SMTr» du cortex moteur jusqu’à ce qu’un soulagement durable de la douleur soit obtenu après l’implantation chirurgicale d’un stimulateur cortical. [70]
• Douleurs nociceptives
Dans la mesure où la douleur par excès de nociception résulte de pathologies bien identifiées, leur traitement s’appuie d’abord sur un traitement étiologique n’ayant pas toujours un effet antalgique immédiat: [67]
./ Immobilisation en cas d’entorse ou de fracture;
./ Antibiotique si le facteur inflammatoire résulte d’une infection;
./ Traitement spécifique d’affection inflammatoire;
./ Colchicine en cas de crise de goutte;
./ Chirurgie d’exérèse en cas de tumeur bénigne ou maligne
Le médecin dispose de nombreux moyens pour combattre la douleur: [95]  » Moyens médicamenteux: antalgiques, anesthésiques loca~ antidépresseurs, neuroleptiques et myorelaxants.
« Moyens non médicamenteux: neurostimulation électrique transcutané, relaxation et psychothérapie.
Le choix de l’antalgique est toujours guidé par l’état du patient et par les caractéristiques de sa douleur: [67]
• L’intensité de la douleur
• La présence d’un mécanisme inflamn1alOire
• L’horaire de la douleur

Présentation du Cannabis saliva

Le Cannabis saliva « Cannabinacées », également appelé chanvre indien (figure 3), est une plante herbacée annuelle d’aspect rudimentaire à tige haute et hérissée de poils rigides, elle est cultivée pour ses propriétés narcotiques.
Le cannabis est originaire d’Asie centrale, il peut atteindre 1,80 m de hauteur et se caractérise par ses feuilles dentées et palmées et par ses fleurs en grappes très discrètes. Le chanvre se plaît principalement dans des régions tempérées. Les résines narcotiques servent à fabriquer le haschisch, la marijuana et leurs dérivés. La plantation de cannabis reste illégale dans de nombreux pays. [41]

Le système cannabinoïde endogène

Le système cannabinoïde endogène est impliqué dans la naIssance et la transmission de l’influx douloureux et les modalités de cette implication ont été en partie élucidées. La découverte des sites d’action spinaux et périphériques et du récepteur CB2, exc lusivement périphérique, devrait pennettre de s’affranchir des effets indésirables psychotropes liés aux récepteurs CB I centraux, via la synthèse d’agonistes cannabinoJ’des spécifiques de ces récepteurs.
En revanche, il faudra réaliser des essais cliniques complémentaires et rIgoureux, notamment sur les douleurs neuropathiques, afin de prouver scientifiquement le bénéfice des agonistes cannabinoïdes dans le traitement des douleurs par rapport aux thérapeutiques actuelles. [5]

Les récepteurs cannabinoïdes

Les récepteurs CBl

Les récepteurs CB 1 sont présents à la fois au niveau central et périphérique.
Au niveau central, ils sont localisés principalement dans les aires olfactives, le cortex.., l’hippocampe et le cervelet. On les trouve aussi dans la come dorsale de la moelle épinière, le faisceau dorsolatéral et les ganglions des racines dorsales, autant de structures connues pour leur implication dans les processus de nociception. Ils sont, en revanche, peu préserits au sein du tronc cérébral, ce qui peut expliquer l’absence de détresse respiratoire associée à l’utilisation aigue du cannabis.
Les récepteurs CB I cérébraux sont plus abondants que la plupart des récepteurs couplés à une protéine G et 10 fois plus nombreux que les récepteurs opioïdes « OP3». Ils sont aussi très présents dans les zones où l’activité GABAérgique est importante, telles que: l’hippocampe, les neurones cérébraux de Purkinje, les neurones striatonigraux, et striatopallidaux.
Certains récepteurs CB I sont synthétisés par les corps cellulaires des neurones sensitifs, puis transportés bidirectionnellement vers les tenninaisons centrales et périphériques des fibres afférentes primaires. [77,105]

Table des matières

Première partie: GENERALITES SUR LA DOULEUR ET LA NOCICEPTION
I- INTRODUCTION
11- DEFINITIONS
111- CLASSIFICATION DES DOULEURS
111-1- Douleurs neurogénes
111-2- Douleurs par excès de nociception ou douleurs nociceptives
III-3-Douleurs psychogènes
IV- ETIOLOGIES DES DOULEURS
V- PHySIOPATHOLOGIE
V-l- Définitions
V-2- Les voies nociceptives
V-3- Mécanismes de sensibilisation des nocicepteurs et genèse de la douleur
V-3-1- Genèse du signal nociceptif
V-3-2- Sensibilisation des nocicepteurs
V-3-3- Intégration de la douleur au niveau médullaire
V-3-4- Réflexe d’axone et libération des neuropeptides
V-3-5- La substance P (SP)
V-4- Les systèmes de contrôle de la douleur
V-4-1- Contrôle dit 4C de la porte »
V-4-2- Contrôles neurochimiques
V-4-3- Contrôle inhibiteur diffus induit par une stimulation nociceptive
VI- EVALUATION DE LA DOULEUR ET :\IETHODES DE
1\-IESURE
VI-l- Evaluation de la douleur
VI-2- méthodes de mesure
22VI-2-1- Echelle visuelle analogique ou EVA
VI-2-2- Echelle numérique ou EN
VI-2-3 Echelle verbale simple ou EVS
VII- PRISE EN CHARGE DES DOULEURS ET OPTIONS THERAPEUTIQUES
Deuxième partie: PRJNCIPES ACTIFS ANALGESIQUES D’ORJGINE VEGETALE
1- CANNABINOÏDES
1-1- Historique
1-2- Présentation du Cannabis sativa
1-3- Le système cannabinoïde endogène
1-3-1- Les récepteurs cannabinoïdes
1-3-1-1- Les récepteurs CB1
1-3-1-2- Les récepteurs CB:2
1-3-2- Les médiateurs cannabinoïdes
1-3-2-1- Ligands endogènes des récepteurs CB1
1-3-2-2- Ugands endogènes des récepteurs Clh
1-4- 1mplica tion du système canna binoide dans l’analgésie
1-4-1- Implications périphériques
1-4-2- Implications centrales
1-4-3- Médiateurs impliqués
1-4-4- Synergie d’action entre opioïdes et cannabinoïdes
1-5- Pharmacologie du système canna binoïde
f-S-l- Etudes animales
1-5-2- Etudes cliniques
11- LES OPIACEES
II-I-Historique
II-2-Présentation du payot
1-3-Les molécules analgésiques extraites de l’opium
11-3-1- Morphine
11-3-2- La Codéine
11-3-3- relations structure-activité
0-3-3-1- L’hydroxyle phénoUque
0·3-3-2· La fonction alcool en 6
ll-3-3-3- Le gTOUf)e NntétJTyle
11-4- Pharmacologie du système opioïde
11-4-1- Récepteurs opioïdes
11+2- Les récepteurs opioïdes périphériques
11-4-3- Les produits interférant avec le système opioïde
11-4-4- L’analgésie par opioïdes, serait la résultante d’un équilibre entre systèmes antinociceptifs et pronociceptifs
0-4-4-1- Le paradoxe des substances opiacées .
0-4-4-2- L’activation simu ltanée des systèmes fadlitateurs et inhibiteurs de la nociception et tolérance
ll-4-4-3- Mtse en jeu de la boucle de rétrocontrôle positif
111- LES SALICYLEES
111-1- Historique
111-2- Plantes à salicylées
111-3- Propriétés pharmacologiques
111-3-1- L’acide salicylique
111-3-2- L’acide acétylsalicylique
111-3-3- Avantages probables
IV- LA CAFEINE
VI-I- Propriétés pbarmacologiq ues et indications
VI-2-1\lédicaments à base de caféine
Troisième partie: TRAVAUX PERSONNELS
I-PRESENTATION DE LA ZONE D’ETUDE
1-1- Relief
1-2- Découpage administratif
1-3- Infrastructures
1-4- Les principales ressources de la région
1-5- Population
1-6- Enseignement
1-7- Infrastructures sanitaires
1-8- Personnel de santé
1-9 -Profil sanitaire
1-10- Position géographique de Marrakech
II-OBJECTIFS ET METHODOLOGIE
11-1- Enquête ethnobotanique
11-1-1- Objectifs
11-1-2- Méthodologie
n-1-2-1- Instrument de collecte de données
n-1-2-2- Critères de sélection des personnes interrogées
11-2- Investigation de la plante la plus citée
11-2-1- Objets ‘ »
11-2-2- Buts
11-2-3- Matériel et méthode
n-2-3-1- Etude phytochirnjque
n-2-3-1-1- Recherche des saponines
n·2-3-1-2- Recherche des akaJoTdes
n·2-3-1-3·Recherche des composés phénoOques
n-2-3-1-4- Recherche ~ dérivés quinooiques
740-2-3-1-5- Recherche des terpènes et stérols
0-2-3-2· Etude de l’activité antalgique
0-2-3-2-1-Extraction .
0-2-3-2-2- Matériel biologique 1 Animaux»
D-2-3-2-3- Stimulation de la douleur
ll-2-3-2-4- Préparation de la solution mère et obtention des différentes dilutions .
0-2-3-2-5- protocoie expérimenta1
0-2-3-3- Etude de la toxicité algue
III· RESULTATS ET COMMENTAIRES
111-1- Enquête ethnobotanique
ill-1-1- Statut général des herboristes et tradipraticiens
m-l-l-l- L’âge
m-I-I-2- Le sexe
m-I-I-3- La scolarité
IlI-1-2- Les plantes proposées par les herboristes et tradipraticiens
ill-1-2-1- fréquence de citation
m-I-2-2- Modes d’utilisation des plantes
m-l-2- 3-Types de douleurs visés par les plantes proposées
m-I-2-4- Point de vue des herboristes et tradipratlclens vis-à-vis de la toxicité des plantes proposées
m-I-2-S- Modes de conservation u h1isés par les herboristes et tradipraticlens
m-I-2-6- Prix des plantu proposées
lU-1-3- Point de vue des consommateurs de plantes médicinales à propos de la prépondérance et l’efficacité des 55 plantes citées
111-2- Présentation de Chenopodium ambrosioides
lU-2-1- Aperçu botanique
m-2-I-I- Position systématique de C. ambrosioides
m-2-1-2- Généralités sur la fami1Je des chénopodiacées
ll-2-1-3- Description botanique de C. ambrosioides
111-2-2- Répartition géographique
ilI-2-3· Phytochimie de Chenopodium ambrosioides
111-2-4· Ethnopharmacologie de C. ambrosioides
111-3- Investigations phytocbimiques
111-4- Etude de l’activité antalgique
111-5- Etude toxicologique
IV- DISCUSSION
Conclusion
Références bibliographiques

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